內窺鏡輔助鼻中隔軟骨切取術

李 波, 陳小平, 王 昕, 林金德

作者單位：310000 浙江 杭州，美萊醫(yī)療美容醫(yī)院(李 波)； 南京醫(yī)科大學附屬友誼整形外科醫(yī)院 整形美容科(陳小平, 王 昕, 林金德)

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內窺鏡輔助鼻中隔軟骨切取術

李 波, 陳小平, 王 昕, 林金德

作者單位：310000 浙江 杭州，美萊醫(yī)療美容醫(yī)院(李 波)； 南京醫(yī)科大學附屬友誼整形外科醫(yī)院 整形美容科(陳小平, 王 昕, 林金德)

目的 探討內窺鏡在鼻中隔軟骨切取術中的應用價值。方法 在內窺鏡輔助下，對36例各種鼻畸形需要移植軟骨的女性(18～30歲)進行鼻中隔軟骨的切取。結果 內窺鏡能清楚顯示鼻中隔結構，切取更加精確和容易。所有患者的創(chuàng)傷均較小，無一例出現(xiàn)感染、出血等并發(fā)癥。術后隨訪6～12個月，未發(fā)現(xiàn)鼻中隔穿孔和鼻背塌陷。全部患者鼻形態(tài)滿意，輪廓自然。結論 內窺鏡輔助鼻中隔軟骨切取有助于獲得良好的手術效果，安全可行。

鼻成形術； 內窺鏡； 鼻中隔軟骨

在鼻整形手術中，自體鼻中隔軟骨是最佳的鼻尖整形材料，但在鼻中隔軟骨切取手術中，由于視野狹小，鼻中隔軟骨的下方及后方無法清晰顯露，只能憑個人經(jīng)驗和感覺切取，不能保證充分切取整塊的鼻中隔軟骨，而且鼻中隔軟骨質薄而脆，若力度掌握不當，容易切透對側黏骨膜，導致出血或穿孔，甚至折裂而致廢。自2014年初至今，美萊醫(yī)療美容醫(yī)院應用內窺鏡在直視下完整切取鼻中隔軟骨片而不損傷周圍黏骨膜等組織，且操作簡單、快速、安全、準確。

1 臨床資料

本組共36例患者。均為因各種鼻畸形需移植軟骨的女性患者；年齡18～30歲。均無明顯的鼻部骨畸形。

2 方法

2.1 設備與器械 狼牌(德國RICHARD WOLF公司)關節(jié)內窺鏡(直徑4 mm，30°角)，OTV-SP1內窺鏡攝像系統(tǒng)(日本OLYMPUS公司)及內窺鏡手術配套剝離器、切割剪、高頻電刀等。

2.2 手術方法 ⑴麻醉。手術在氣管插管全身麻醉或靜脈復合麻醉+雙側眶下孔阻滯麻醉及局部浸潤麻醉下進行。局部浸潤麻醉液配制：1∶20萬腎上腺素+2%利多卡因20 ml。⑵切口及工作空間制備。采用雙側鼻孔邊緣經(jīng)鼻小柱“W”或“V”形切口。切開皮膚，掀起皮瓣后，清晰顯露雙側鼻翼軟骨內、外側腳及其穹窿部。分離兩側穹窿間纖維連結，從兩側鼻翼軟骨內腳間進入，顯示鼻中隔軟骨的尾緣，于尾緣的兩側沿軟骨膜下做上下平行分離。用鼻中隔擴張器將兩側分離的黏軟骨膜撐開，置入內窺鏡，在鏡下剝離軟骨膜，使鼻中隔軟骨充分暴露在人為形成的工作空間中，可顯露中隔軟骨、篩骨垂直板、梨骨及腭骨嵴(圖1,2)。⑶鼻中隔軟骨切取。在鼻中隔軟骨尾部1.0 cm以下剝離處用刀切透軟骨，然后由切口切向后上方(圖3)，達篩骨垂直板，最后在鼻中隔軟骨尾部切口下方沿腭骨嵴向后切達梨骨處，此時可將大部分鼻中隔軟骨切開。最后用D型刀將切取的鼻中隔軟骨從篩骨垂直板與梨骨連接處離斷，取出所需大小的鼻中隔軟骨塊。術中盡力保護鼻黏膜完整的同時，要注意鼻骨下端到前鼻棘連線以前的軟骨不能任意切除。切下的軟骨片一般需達2.0 cm×2.5 cm(不足者中轉術式)，置入抗生素鹽水內備用。⑷鼻孔內填塞。用內窺鏡觀察鼻部黏-軟骨膜是否有出血，篩骨垂直板、梨骨連接處及腭骨嵴離斷部有無尖銳骨刺，充分止血和去除銳利骨尖后，鼻腔內以相等壓力填塞棉球填壓鼻中隔兩側，使中隔與軟組織貼合并防止鼻腔出血。

3 結果

內窺鏡的術前準備時間為5～10 min。完成內窺鏡下切取鼻中隔軟骨所需時間為2～3 min。內窺鏡下均能清楚直觀地顯示術區(qū)鼻中隔的解剖結構和與篩骨垂直板、梨骨及腭骨嵴等周圍器官的毗鄰關系，尤其是鼻中隔后部和底部等直視下難于觀察到的部位。所獲取的軟骨量滿意(圖4)，所有患者無感染、出血及血腫發(fā)生。隨訪6～12個月，無一例出現(xiàn)鼻中隔穿孔和鼻背凹陷。

4 討論

鼻尖部軟骨移植在鼻整形中的目的[1-2]：⑴機械性的鼻尖支撐。重塑鼻尖的三角支架獲得強有力的鼻尖支撐。⑵展現(xiàn)鼻尖的良好輪廓，增加鼻尖各表現(xiàn)點的清晰度。鼻中隔軟骨作為同一術區(qū)和切口即可提供的軟骨材料，無供區(qū)附加切口和遺留瘢痕，手術創(chuàng)傷小，且可同期解決鼻中隔偏曲的問題，是鼻尖、鼻小柱、鼻背重塑的首選軟骨移植材料[3]。

許多研究表明，軟骨移植鼻尖成形術后的鼻尖輪廓(高度和突度等)依賴于切取鼻中隔軟骨的長度、形狀和強度[4-8]。一般來說，鼻骨下端到前鼻棘連線以前的鼻中隔軟骨不能任意切除，否則可能出現(xiàn)鼻背塌陷[9]，擴展移植術對切取后的鼻中隔軟骨一般要求需達20 mm×25 mm。Kim等[4]報道，切取的鼻中隔軟骨中只有9.1%能滿足鼻成形的需要。切取的鼻中隔軟骨長度大于25 mm的僅占18.2%，

圖1 顯露鼻中隔軟骨、篩骨垂直板、梨骨 圖2 顯露鼻中隔軟骨與腭骨嵴 圖3 內窺鏡下切取鼻中隔軟骨 圖4 切取的鼻中隔軟骨

Fig 1 Exposure of the nasal septal cartilage, perpendicular lamina of ethmoid bone and vomer. Fig 2 Exposure of the palatine crest. Fig 3 Harvest of the nasal septal cartilage under endoscopy. Fig 4 Harvest of the nasal septal cartilage.

可以用于鼻中隔的擴展移植，其余的鼻中隔軟骨都不足。盡管有學者也超常切取鼻中隔軟骨[10]，但術后鼻背塌陷的風險增加。因此，合理地切取鼻中隔軟骨非常重要。

傳統(tǒng)的鼻中隔切取術是在盲視或前鼻鏡下操作完成的，受視野、照明等因素的限制，只能憑個人經(jīng)驗和感覺切取，不能保證充分切取整塊的鼻中隔軟骨。尤其對高位和深在的部位(如鼻中隔軟骨-骨結合部)，合理切取軟骨較為困難[11]，對鼻中隔軟骨偏曲明顯者獲取恰當大小的軟骨難度更大。切取軟骨過多可使鼻部承受外力的作用大大減弱，甚至導致塌陷影響外觀與通氣功能；軟骨切取過小，不能滿足鼻尖重塑所需的軟骨移植量，導致手術效果欠佳或被迫中轉術式[12-13]。另外，鼻中隔軟骨質薄而脆，如力度掌握不當，容易切透對側黏骨膜，導致出血不止，甚至折裂而致廢。內窺鏡輔助鼻中隔軟骨切取有如下優(yōu)點：⑴與隆鼻手術同一切口。鼻中隔軟骨的切取入路就在隆鼻切口的路徑內，不另外增加切口，更不會發(fā)生術中切口延長及黏膜撕裂。⑵視野清晰。鼻中隔上方與上鼻甲相對處是嗅覺神經(jīng)末梢最豐富的區(qū)域，向后上過度剝離黏軟骨膜，可致黏軟骨膜撕裂，術后出現(xiàn)嗅覺部分喪失；另外，軟骨下方與骨性鼻中隔交界處常有距突型或嵴突型偏曲，易出現(xiàn)黏軟骨膜撕裂，在內窺鏡顯示器直視下操作，可以清楚地從黏骨膜下切取中隔軟骨及相鄰骨組織[14]，同時剝離黏軟骨膜和黏骨膜時可清楚看到剝離子所到之處的走行和深度，能防止穿破鼻中隔黏膜。⑶軟骨切取恰當。內窺鏡下能清楚看到鼻中隔軟骨與鼻骨連接、篩骨垂直板、梨骨及腭骨嵴的結合處，能輕易將黏-軟骨膜和黏-骨膜分開，切取范圍可精確選擇。⑷可保留部分鼻中隔軟骨(“L”形支架)。鼻中隔軟骨是鼻尖軟骨移植重塑的理想材料，切取時一定要保留10 mm背部和尾部的“L”形支架，才能維持鼻的承受力，過度切取鼻中隔軟骨可影響鼻的支撐，出現(xiàn)鼻背塌陷和鼻尖退縮。內窺鏡下切取軟骨能做到有的放矢，“L”形支架的保留，避免了醫(yī)源性意外損害的發(fā)生。⑸骨尖或骨刺的去除。鼻中隔軟骨切取后有時會在篩骨垂直板、梨骨及腭骨嵴產(chǎn)生骨尖或骨刺，用內窺鏡不但可以觀察到中隔軟骨切取后的創(chuàng)面有否出血，而且還會發(fā)現(xiàn)是否存在銳利骨尖或骨刺，若有骨尖或骨刺，在充分止血后用球鉆去除銳利骨尖或骨刺，能有效防止中隔血腫和中隔黏膜穿孔等醫(yī)源性次生傷害。⑹創(chuàng)傷較小。盡管手術部位深在，但在內窺鏡下操作，解剖層次清晰，手術損傷范圍較少，并可有效縮短手術時間。

在熟練掌握內窺鏡輔助技術之前，術者需要一個學習過程。內窺鏡輔助鼻中隔切取術也一樣，在學習的早期，手術時間會稍長，以后會逐漸接近或短于常規(guī)開放手術時間[15]。

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Endoscopic-assisted resection of nasal septal cartilage

LIBo,CHENXiao-ping,WANGXin,LINJin-de.

(HangzhouCityLaiMedicalBeautyHospital,Hangzhou310000,China)

CHENXiao-ping,Email:cxp585@hotmail.com

Objective To evaluate the applied value of endoscopic techniques in resection of nasal septal cartilage. Methods Under endoscopic-assistance, 36 women with nasal deformities underwent nasal septal cartilage resection. Results The use of endoscope offers a clear view of the region to the septum and allows the surgeon to resect septal cartilage more easily. During the operation, no patients had unexpected injuries to the nasal structure. No postoperative complications (septal bleeding, haematoma, perforation, dorsal depression or inflammation) were detected by 6 to 12 months follow-up. All the patients showed nasal features after surgery and the nasal contour was natural. Conclusion Endoscopic-assisted resection of nasal septal cartilage is feasible, safe and effective.

Rhinoplasty; Endoscopy; Nasal septal cartilage

李 波(1979-)，男，貴州遵義人，主治醫(yī)師.

陳小平，210029,南京醫(yī)科大學附屬友誼整形外科醫(yī)院 整形美容科，電子信箱：cxp585@hotmail.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2016.11.008

R622

A

1673-7040(2016)11-0663-03

2016-07-19)