談《外科學(xué)》股骨干骨折肌肉牽拉移位表述存疑*

許明熙 王洪林 胡鐵弋 汪禮軍 陳興華 盛 雷

股骨干骨折發(fā)生率約占全身骨折病例總數(shù)的6%[1]610，各不同部位的典型移位與暴力作用的方向、肌肉的牽拉、肢體重力的牽拉、搬運(yùn)等諸多因素有關(guān)。由于大腿肌肉的牽拉力強(qiáng)大，多數(shù)病例同時(shí)存在重疊、成角、旋轉(zhuǎn)三種移位。筆者學(xué)習(xí)我國人民衛(wèi)生出版社出版的本科教材《外科學(xué)》第8 版、第9 版（以下簡稱“教材”）的股骨干骨折肌肉牽拉移位專項(xiàng)表述，曾先后對第8 版的示范插圖存疑，見圖1[2]682、第9 版的文字表述存疑[3]663，分別初步公開探討[4-5]，引起了同行的關(guān)注，并反饋指出有些疑點(diǎn)的條目不清晰，有些疑點(diǎn)僅提及且質(zhì)疑力度不夠。隨著對肌肉動(dòng)力的認(rèn)識不斷深入，又發(fā)現(xiàn)諸多疑點(diǎn)，所有問題均需要分類多視角討論?，F(xiàn)就文圖20 處存疑全方位坦誠探討，以期明辨是非，貼切臨床實(shí)際，還原移位真相。

圖1 《外科學(xué)》股骨干不同部位骨折移位方向插圖

1 股骨干上1/3 骨折文圖6 處存疑

1.1 文字表述3 處存疑

教材表述為：在上1/3 骨折，由于髂腰肌、臀中肌、臀小肌和外旋肌的牽拉，使近折端向前、外及外旋方向移位；遠(yuǎn)折端則由于內(nèi)收肌的牽拉向內(nèi)、后方向移位；由于股四頭肌、闊筋膜張肌及內(nèi)收肌的共同作用而向近端移位[2]682,[3]663。其存疑：（1）近折端向前、外兩個(gè)方向側(cè)移虛構(gòu)不實(shí)。教材以髂腰肌止點(diǎn)于股骨小轉(zhuǎn)子牽拉近折端可向前移位，臀中肌、臀小肌止點(diǎn)于股骨大轉(zhuǎn)子牽拉近折端可向外移位，由此用頓號分割為近折端向前、外兩個(gè)方向側(cè)移是錯(cuò)的。任何物體側(cè)方移位的方向只有一個(gè)，絕不會(huì)分身并分道同時(shí)向兩個(gè)方向側(cè)移，這是不以人的意志為轉(zhuǎn)移的物體運(yùn)動(dòng)鐵律。正如八面來風(fēng)客觀存在，骨折截面本來有八個(gè)方位，也就是前、后、內(nèi)、外之間還有前內(nèi)、前外、后內(nèi)、后外，其實(shí)質(zhì)為3 塊肌肉牽拉形成的一股合力，使近折端向前與外之間的前外一個(gè)方向移位。此典型病例的臨床體檢，通?？蓲屑敖鄱司驮谇巴庖粋€(gè)方向，其所謂分道向兩個(gè)方向側(cè)移，有違事實(shí)真相和力學(xué)常識，因?yàn)橥还钦鄱藳]有“分身術(shù)”。（2）遠(yuǎn)折端向后移位虛構(gòu)不實(shí)。教材稱“遠(yuǎn)折端則由于內(nèi)收肌的牽拉向內(nèi)、后方向移位”，其向后移位是錯(cuò)的，遠(yuǎn)折端同樣不會(huì)分道向內(nèi)、后兩個(gè)方向移位。由于近折端向前外移位，遠(yuǎn)折端也就自然位于后方，不能把位于后方視為向后移位。必須注意內(nèi)收肌群的恥骨肌、長收肌、短收肌起于恥骨上支，股薄肌起于恥骨下支前面，此4 塊肌肉的起點(diǎn)均位于股骨近端的前內(nèi)方；大收肌起于坐骨結(jié)節(jié)，位于股骨近端的后內(nèi)方。通過骨盆矢狀斷面可見恥骨支居前、股骨近端居中、坐骨結(jié)節(jié)居后，表明內(nèi)收肌群構(gòu)成了以股骨近端為中軸的前后起點(diǎn)。這種由前后起點(diǎn)共同牽拉形成的一股合力，為前后力量平衡的直線牽拉，使遠(yuǎn)折端向內(nèi)上（一個(gè)方向）移位，也就不會(huì)彎道向前移位或彎道向后移位，并且還可制約遠(yuǎn)折端自身肢體重力作用的后傾，切實(shí)體現(xiàn)了肢體解剖構(gòu)成保護(hù)機(jī)制。很明顯，教材論證遠(yuǎn)折端向后移位，忽視了5 塊內(nèi)收肌前后起點(diǎn)的分布特征，沒有任何力學(xué)證據(jù)支撐應(yīng)予否定。（3）遠(yuǎn)折端向近側(cè)移位肌肉牽拉因素達(dá)意不清。此處大多數(shù)骨折的遠(yuǎn)折端完全側(cè)移，其受諸多肌肉的牽拉向近側(cè)的內(nèi)上方向移位而發(fā)生重疊，可惜教材表述仍然欠缺解剖常識，內(nèi)收肌是直接牽拉遠(yuǎn)折端，反而主次不分排名最后。起于髂前上、下棘的股直肌、縫匠肌、闊筋膜張肌和起于坐骨結(jié)節(jié)的股二頭肌長頭、半膜肌、半腱肌均可收縮牽拉其脛腓骨近端的止點(diǎn)，從而超越兩個(gè)關(guān)節(jié)促進(jìn)遠(yuǎn)折端向近側(cè)移位。此6 塊肌肉的輔助牽拉力雖各有大小不同，但不可偏頗，同樣具有前后力量的平衡作用。其達(dá)意不清存在兩個(gè)缺陷：一是邏輯不符。僅選了大腿前群的2 塊肌肉，其牽拉遠(yuǎn)折端的力量是向前，顯然與所稱遠(yuǎn)折端“向后移位”自相矛盾。二是違背事實(shí)。把大腿后群的所有3 塊肌肉和前群的縫匠肌隨意排除沒有任何依據(jù)，不符合前后肌群平衡牽拉的客觀事實(shí)。以上分道牽拉、彎道牽拉不實(shí)，建議修訂為：上1/3 骨折后，近折端受髂腰肌、臀中肌、臀小肌牽拉的合力向前外移位，并同時(shí)受外旋肌的牽拉外旋；遠(yuǎn)折端受內(nèi)收肌及大腿前后肌群牽拉的合力向近側(cè)的內(nèi)上方向移位，完全側(cè)移則隨之重疊，形成縮短畸形。

1.2 圖1 中的（1）圖3 處繪制存疑

（1）遠(yuǎn)折端向下過度縱軸分離不實(shí)。圖示遠(yuǎn)折端向下縱軸分離間隙約為股骨干整體長度的1/5，這與文字表述遠(yuǎn)折端“向近端移位”之主題背道而馳，顯然文圖不符，似乎對重疊移位不熟悉。其把本來的肢體縮短反而錯(cuò)繪為過度的肢體延長，必然造成股動(dòng)靜脈斷裂和相應(yīng)軟組織嚴(yán)重撕裂，傷者多因大出血死于現(xiàn)場，哪里還有搬運(yùn)及就診時(shí)機(jī)？臨床實(shí)際的影像學(xué)圖征根本沒有如此極限分離間隙，其背道牽拉繪制不實(shí)。（2）骨折定位不準(zhǔn)確。圖示為股骨轉(zhuǎn)子下骨折，此病種已被納入髖部骨折范疇內(nèi)[6]，顯然以此定位為上1/3 骨折不準(zhǔn)確。示教應(yīng)注意專業(yè)精準(zhǔn)性，定位準(zhǔn)確才能文圖相符，名副其實(shí)。（3）縱軸線錯(cuò)畫?？v軸線是在同一骨折段的兩端骨徑正中確定起點(diǎn)和止點(diǎn)，兩個(gè)點(diǎn)的連接直線則為縱軸線，再照此畫線獲得另一側(cè)骨折段的縱軸線，也就是有兩條縱軸線才能顯示兩骨折段之間對線成角關(guān)系，這是畫線的基本常識?？上D示僅只有一條垂直縱軸線，起點(diǎn)和止點(diǎn)均未在骨徑正中，看不明白這條線要表達(dá)什么？沒有任何示教作用，其錯(cuò)畫反而弄巧成拙，還不如像圖1 中的（2）圖不畫線。

2 股骨干中1/3 骨折文圖7 處存疑

2.1 文字表述3 處存疑

教材表述為：股骨干中1/3 骨折后，由于內(nèi)收肌的牽拉，使骨折向外成角[2]682,[3]633。其存疑：（1）向外成角移位機(jī)制達(dá)意不清。其僅表述“由于內(nèi)收肌的牽拉”，但究竟?fàn)坷鄱诉€是遠(yuǎn)折端？表達(dá)不清楚，并且牽拉存在著遠(yuǎn)折端向內(nèi)移位和遠(yuǎn)折段向內(nèi)收的兩種不同結(jié)果，“遠(yuǎn)折端”與“遠(yuǎn)折段”是有區(qū)別的，前者表示對位，后者表示對線，因果關(guān)系必須表達(dá)明白。成角移位的特征是凹凸定律的方向相反，取決于遠(yuǎn)折段的傾斜方向，如向內(nèi)收則外成角，向外展則內(nèi)成角。此處骨折無論斷端接觸與否，內(nèi)收肌通常牽拉遠(yuǎn)折段向內(nèi)收，使骨折端發(fā)生向外成角的凸顯畸形。因而“遠(yuǎn)折段向內(nèi)收”才能明確表達(dá)外成角是怎樣造成的，可惜教材遺漏了此重要表述，使前因后果達(dá)意不清。（2）遺漏了近折端向前外側(cè)移及外旋。此處骨折并不只是發(fā)生向外成角，其近折端同樣受髖部肌群的牽拉而發(fā)生相同移位，因?yàn)闋坷σ廊淮嬖?，雖有所減弱，但絕不會(huì)“精準(zhǔn)”僅局限于上 1/3 段。可惜文字表述疏忽遺漏了近折端移位，必然造成牽拉力在此處骨折就突然消失的誤導(dǎo)，這也是有的患者結(jié)合自身病情，從語法和力學(xué)邏輯上提出的質(zhì)疑。應(yīng)用理論必須拓寬視野，如實(shí)體現(xiàn)移位真相：一是大多數(shù)病例的臨床體征和影像學(xué)圖征，均可印證近折端移位；二是骨牽引結(jié)合小夾板治療此處骨折，應(yīng)用小夾板的固定墊加壓近折端，可防范近折端的再移位趨勢。（3）遺漏了遠(yuǎn)折端向近側(cè)移位。此處骨折的遠(yuǎn)折端同樣受肌肉的向上牽拉，使不全側(cè)移保持?jǐn)喽私佑|，完全側(cè)移則向上重疊，還有長斜形骨折多發(fā)于此，遠(yuǎn)折端沿著近折端斜面向上滑移使長度縮短，文字表述不應(yīng)該疏忽遺漏遠(yuǎn)折端移位。事實(shí)上，股骨干骨折的發(fā)生以此部位居多，建議修訂為：中1/3 骨折后，兩骨折端受肌肉牽拉的移位方向與上1/3 骨折相同，并且無論斷端接觸與否，內(nèi)收肌通常牽拉遠(yuǎn)折段向內(nèi)收，使骨折端向外成角。

2.2 圖1 中的（2）圖4 處繪制存疑

（1）橫行骨折不全側(cè)移錯(cuò)繪為斷端無接觸的分離間隙不實(shí)。圖示遠(yuǎn)折段內(nèi)收，骨折端向外成角約30°，但兩骨折端對位之間有達(dá)骨徑1/2 的分離間隙不實(shí)。此圖為橫行骨折不全側(cè)移，由于肌肉向上牽拉遠(yuǎn)折端，使斷端保持著接觸，即使遠(yuǎn)折段內(nèi)收形成凸側(cè)斷端裂開的三角形間隙，其凹側(cè)斷端必然保持接觸。應(yīng)注意肌肉動(dòng)力絕不會(huì)背道向下牽拉，因而在不全側(cè)移的患者中，不會(huì)發(fā)生斷端無接觸的縱軸分離間隙。雖然有些不全側(cè)移患者，傷后繼發(fā)再移位變化為完全側(cè)移，其遠(yuǎn)折端也是向上重疊。示教必須熟悉不全側(cè)移、完全側(cè)移患者的影像學(xué)圖征常態(tài)。（2）骨折定位不準(zhǔn)確。圖示為上1/3 偏下骨折，顯然以此定位為中1/3 骨折不準(zhǔn)確。骨折的解剖定位是繪圖的核心要素，此處為整個(gè)股骨干的中間部位，橫行骨折很容易確定正中位置?？上Т藞D定位走了樣，社會(huì)大眾都可以一目了然看出，這是文圖不符。（3）近折段解剖方位錯(cuò)繪。此圖主題是體現(xiàn)不全側(cè)移的外成角，宜以人體平臥位顯示兩骨折段于冠狀正位，畫線為兩條冠狀位縱軸線交叉測得外成角度量?？上Т藞D設(shè)計(jì)把簡單問題復(fù)雜化，以人體左側(cè)臥位顯示近折段為矢狀側(cè)位，遠(yuǎn)折段則外旋90°達(dá)冠狀正位。由此導(dǎo)致3 個(gè)缺陷：一是解剖方位亂套。既然包括股骨近端的近折段是側(cè)位像，起于坐骨結(jié)節(jié)的大收肌應(yīng)位于股骨近端的后方，而圖示所有內(nèi)收肌的起點(diǎn)走向完全是正位像，這與相鄰的骨形態(tài)側(cè)位像對比，自相矛盾不相當(dāng)，顯然兩者的解剖方位各搞一套，繪制細(xì)節(jié)值得重視。二是影響畫線。由于兩骨折段之間旋轉(zhuǎn)90°，畫線變化為近折段的矢狀位縱軸線與遠(yuǎn)折段的冠狀位縱軸線交叉，不利于成角方向及度量的判定。三是脫離骨折急救現(xiàn)實(shí)。股骨干骨折后多形成假關(guān)節(jié)，中上段骨折的近折端受外旋肌的牽拉外旋，遠(yuǎn)折端受肢體重力及體位等繼發(fā)影響因素被動(dòng)內(nèi)旋或外旋。社會(huì)大眾搬運(yùn)下肢骨折都明白防范遠(yuǎn)折端旋轉(zhuǎn)，必須把遠(yuǎn)側(cè)肢體臨時(shí)固定于中立位，因而臨床實(shí)際的影像學(xué)圖征通常無遠(yuǎn)折端旋轉(zhuǎn)。（4）兩骨折端（段）的骨徑錯(cuò)繪為形態(tài)不一致。股骨中上段呈均勻的圓柱形，即使近折段被錯(cuò)繪為矢狀側(cè)位，股骨干后面有股骨嵴，其前后徑應(yīng)略粗于內(nèi)外徑?？上D示近折段細(xì)于遠(yuǎn)折段不匹配，尤其近折端骨徑比遠(yuǎn)折端骨徑小1/5 明顯不對稱。臨床上也根本沒有以骨折處為分界線，由此形成骨徑不一致之畸形，示教應(yīng)注意骨的解剖形態(tài)。

3 股骨干下1/3 骨折文圖7 處存疑

3.1 文字表述3 處存疑

教材第8 版表述為：下1/3 骨折后，遠(yuǎn)折端由于腓腸肌的牽拉以及肢體的重力作用而向后方移位，又由于股前、內(nèi)、外肌牽拉的合力，使近折端向前上移位，形成短縮畸形[2]682。筆者在2018 年2 月向人民衛(wèi)生出版社書面反饋，指出“使近折端向前上移位”的“上”字錯(cuò)用，因?yàn)槿魺o關(guān)節(jié)脫位，近折端不會(huì)發(fā)生縱軸的上、下移位。2018 年8月出版的教材第9 版對此后半句修訂為：使近折端向前移位，斷端重疊，形成短縮畸形[3]663。即刪除“上”字，增加“斷端重疊”。還有存疑：（1）形成短縮畸形的因果關(guān)系達(dá)意顛倒。其表述順序有誤，首先表述遠(yuǎn)折端移位，然后表述近折端移位，由此把形成短縮畸形的因果關(guān)系，達(dá)意顛倒為近折端向前移位發(fā)生斷端重疊所致。必須正本清源，圖1 中的（3）圖示并無斷端重疊，其明確顯示形成短縮畸形的完全因素，為遠(yuǎn)折端受腓腸肌的牽拉及肢體的重力作用而向后脫離成角50°所致，表明近折端與短縮畸形沒有任何動(dòng)力關(guān)系。關(guān)鍵在于語法不嚴(yán)謹(jǐn)，其在“使近折端向前移位”的逗號之后列入“斷端重疊”，明顯表達(dá)為近折端移位造成了斷端重疊。這就需要弄清楚此處骨折的斷端重疊是怎樣造成的，其實(shí)質(zhì)為遠(yuǎn)折端向后完全側(cè)移后，再受大腿前后肌群牽拉的合力向上重疊，還有部分大收?。ù颂幑钦圩兓癁檩o助作用）、股薄肌的參與。重疊與否取決于遠(yuǎn)折端向上移位的動(dòng)力，而近折端受關(guān)節(jié)限制根本沒有重疊的動(dòng)力和機(jī)會(huì)，也就始終是被重疊的角色[5]。（2）近折端向前移位虛構(gòu)不實(shí)。此處近折端的前方?jīng)]有任何肌肉的止點(diǎn)，其解剖構(gòu)成保護(hù)機(jī)制表明近折端不會(huì)向前移位，而教材稱“又由于股前、內(nèi)、外肌牽拉的合力，使近折端向前移位”，但牽拉的合力是如何使之向前移位的？這是表述上存在的明顯漏洞及關(guān)鍵疑點(diǎn)，值得明辨是非。股四頭肌的股直肌、股間肌、股內(nèi)肌、股外肌合并為一條肌腱止于髖骨達(dá)脛骨結(jié)節(jié)，通過止點(diǎn)的反向作用于近折端前方唯一的股間肌起點(diǎn)；其牽拉的合力依然是肌肉軸的縱向收縮，牽拉方向始終是直線向上不會(huì)彎道向前，且后方的拮抗肌即腘繩肌收縮也是直線向上不會(huì)彎道向后，結(jié)局是遠(yuǎn)折端向上移位，因而牽拉近折端向前的力量為零，也就根本不存在所謂彎道牽拉“使近折端向前移位”。此圖示并無文字表述的近折端向前移位，而是保持原位，自然位于遠(yuǎn)折端的前方，顯然文圖不符。其論證有違肌肉起止點(diǎn)杠桿牽拉常識，沒有任何力學(xué)證據(jù)支撐應(yīng)予否定。并且在重疊病例的側(cè)位影像學(xué)圖征中，通常是近折端的后端擠壓遠(yuǎn)折端的前側(cè)骨皮質(zhì)，見圖2 中的下1/3 骨折所示[1]611，亦可印證沒有向前的力量來阻擋，近折端自身肢體重力作用的后傾力。其后傾力亦是肢體保護(hù)機(jī)制，同樣可制約兩骨折端在前后方向的相反移位。（3）遺漏了近折段向內(nèi)收。此處骨折后近折段受內(nèi)收肌的牽拉向內(nèi)收，文字表述不應(yīng)該疏忽遺漏此移位。建議修訂為：下1/3 骨折后，近折段受內(nèi)收肌的牽拉向內(nèi)收；遠(yuǎn)折端受腓腸肌的牽拉及肢體的重力作用向后移位和后成角，完全側(cè)移則受相應(yīng)肌肉的牽拉向上重疊，形成縮短畸形。

3.2 圖1 中的（3）圖4 處繪制存疑

（1）遠(yuǎn)折端完全側(cè)移卻漏繪重疊。圖示遠(yuǎn)折端向后完全側(cè)移和后成角，可惜忽視了力學(xué)常識而漏繪遠(yuǎn)折端向上重疊。遠(yuǎn)折端完全側(cè)移后，面臨著縱軸的動(dòng)態(tài)變化，不會(huì)如圖示保持靜態(tài)不動(dòng)。在臨床實(shí)際的下肢長骨干骨折，遠(yuǎn)折端完全側(cè)移必然受相應(yīng)肌肉的向上牽拉，發(fā)生眾所周知的重疊，尤其股骨干骨折更是如此，見圖2 中的各部位骨折所示[1]611。雖然教材第9 版的文字表述已增加斷端重疊[3]633，但其圖征沒有隨之校正，顯然文圖不符。（2）股骨近端及上段解剖方位錯(cuò)繪。此圖主題是體現(xiàn)遠(yuǎn)折端向后移位和后成角及重疊，宜以人體側(cè)臥位顯示兩骨折段于矢狀側(cè)位，畫線為兩條矢狀位縱軸線交叉測得后成角度量?？上Т藞D設(shè)計(jì)依然把簡單問題復(fù)雜化，以人體平臥位顯示股骨近端及上段為冠狀正位，中段則內(nèi)旋90°達(dá)矢狀側(cè)位。其旋轉(zhuǎn)的位置在中上段交界處，顯然欠缺解剖方位概念。好在此圖的中段和下段為矢狀側(cè)位，骨折處無旋轉(zhuǎn)，不影響測得后成角度量。（3）縱軸線錯(cuò)繪。圖示依然只有一條垂直縱軸線，起點(diǎn)和止點(diǎn)均未在骨徑正中，與圖1 中的（1）圖錯(cuò)畫相同。（4）中上段交界處錯(cuò)繪為前弓扭曲畸形。圖示股骨上段呈冠狀正位在縱軸線的外側(cè)，股骨中段呈矢狀側(cè)位在縱軸線的前側(cè)，由于肌肉覆蓋不知兩段如何連接？臨床上也根本沒有如此股骨干前弓扭曲畸形。即使此交界處又發(fā)生骨折，中段與上段之間的位置是有規(guī)律的，中段自然位于后方不會(huì)向前移位，力學(xué)和解剖常識不可忽視。

圖2 《骨與關(guān)節(jié)損傷》股骨干骨折移位情況插圖

4 堅(jiān)守真實(shí)底線，還原移位真相

4.1 文字表述必須遵循物體移位三要素

疏理以上文字表述共有9 處存疑，在三個(gè)方面不足：（1）虛構(gòu)移位3 處：上1/3 骨折的近折端向前、外兩個(gè)方向側(cè)移不實(shí)（實(shí)為前外一個(gè)方向），上1/3 骨折的遠(yuǎn)折端向后移位不實(shí)，下1/3 骨折的近折端向前移位不實(shí)。（2）移位達(dá)意不清3 處：上1/3 骨折的遠(yuǎn)折端向近側(cè)移位肌肉牽拉因素不清，中1/3 骨折向外成角移位機(jī)制不清，下1/3 骨折形成短縮畸形的因果關(guān)系顛倒。（3）移位被疏忽遺漏3 處：中1/3 骨折的近折端向前外側(cè)移及外旋，中1/3 骨折的遠(yuǎn)折端向近側(cè)移位，下1/3 骨折的近折段向內(nèi)收。骨折移位就是物理學(xué)的物體運(yùn)動(dòng)，具有所有物體移位的相同道理。如甲和乙兩人并排站位，乙向后移半步，我們所看到的表面現(xiàn)象是甲位于前，乙位于后；絕不能做出甲向前移位，乙向后移位之相反移位的“一刀切”誤判，因?yàn)榧妆３衷皇菬o辜的，不應(yīng)“背鍋”?？上覀冇行┡R床思維，長期被X 線平片圖征的表面現(xiàn)象所迷惑，由此紙上談兵誤判兩骨折端之間各自相反移位。如股骨干上1/3 骨折的近折端向前外移位，則把自然位于后方的遠(yuǎn)折端誤判為向后移位；下1/3 骨折的遠(yuǎn)折端向后移位，則把自然位于前方的近折端誤判為向前移位。教材中還有肱骨髁上骨折、橈骨遠(yuǎn)端骨折等常見病種[7]，依然以圖征紙上談兵，誤判各分型的近折端相反移位[5,8]。必須注意每一骨折端移位與否，最終體現(xiàn)在移位程度[9]。既然是兩骨折端各自相反移位，那么，兩者之間的側(cè)移程度就應(yīng)該越來越大，所形成的總移位程度應(yīng)由雙方分?jǐn)?，而在?shí)踐中根本不存在。因?yàn)橹w更有自身保護(hù)機(jī)制及前后肌群力量平衡機(jī)制，通過調(diào)節(jié)還可使側(cè)移程度盡可能減輕。如圖2 中的下1/3 骨折顯示[1]611兩骨折端重疊之間，近折端與遠(yuǎn)折端的前側(cè)骨皮質(zhì)仍然保持接觸，這從力學(xué)證據(jù)分析有兩點(diǎn)可識別：一是近折端并無向前相反移位的動(dòng)力和程度；二是近折端還受自身重力的調(diào)節(jié)，向后傾擠壓遠(yuǎn)折端；表明向前相反移位論證不實(shí)。事實(shí)上，人體四肢以伸屈的前后運(yùn)動(dòng)為主，骨折移位在前后方向上具有物理學(xué)的共性規(guī)律，即一側(cè)骨折端向前或向后移位，另一側(cè)骨折端不會(huì)相反移位，所謂相反移位是沒有任何力學(xué)證據(jù)支撐的空談[8]。顯然我們對此規(guī)律欠缺認(rèn)真觀察和整理，反而罔顧事實(shí)，長期陷入紙上談兵的認(rèn)識誤區(qū)。必須厘清思路，沖出誤區(qū)回歸本來，遵循物體移位必備動(dòng)力、方向、程度三要素之定律[9]，透過現(xiàn)象看本質(zhì)，由此識別每一骨折端移位的是與非，切實(shí)做到以道理服人，才能經(jīng)得起實(shí)踐的檢驗(yàn)和學(xué)術(shù)質(zhì)疑。

4.2 示范插圖必須貼切臨床實(shí)際

筆者已對教材中的23 幅骨折插圖予以質(zhì)疑[4-5,8-10]。本文討論的示范插圖[2]682，經(jīng)查閱始見于1973 年的國內(nèi)專著，見圖3[11]，兩者對比僅標(biāo)注了肌肉名稱，也就是圖征完全為原版。2018 年2 月筆者對其大部分缺陷初步公開商榷[4]，似乎探討力度不夠，2018 年8 月出版的教材第9 版未作任何糾正又原版出現(xiàn)[3]662。這就需要加大力度再審視，疏理共有11 處存疑，欠缺五個(gè)方面常識而重復(fù)錯(cuò)繪：（1）欠缺肌肉動(dòng)力常識。把上1/3 骨折的遠(yuǎn)折端向上重疊反而錯(cuò)繪為向下過度縱軸分離，又把中1/3 橫行骨折不全側(cè)移錯(cuò)繪為斷端無接觸的分離間隙，還有下1/3 骨折的遠(yuǎn)折端完全側(cè)移卻漏繪重疊，顯然忽視了這3 個(gè)骨折部位的肌肉牽拉功能。（2）欠缺骨折定位的精準(zhǔn)理念。把上1/3 骨折錯(cuò)繪為股骨轉(zhuǎn)子下骨折，又把中1/3 骨折錯(cuò)繪為上1/3 偏下骨折，顯然名不副實(shí)。（3）欠缺正側(cè)位的解剖方位概念。把中1/3 骨折的近折段冠狀正位錯(cuò)繪為矢狀側(cè)位，又把下1/3 骨折的股骨近端及上段矢狀側(cè)位錯(cuò)繪為冠狀正位，使得兩個(gè)小圖之間的上半解剖方位完全錯(cuò)位，相互“張冠李戴”。應(yīng)注意臨床骨折急救是規(guī)范的，通常不會(huì)在遠(yuǎn)折端旋轉(zhuǎn)90°時(shí)，進(jìn)行搬運(yùn)及影像學(xué)檢查。（4）欠缺解剖形態(tài)常識。把中1/3 骨折的兩骨折端（段）骨徑錯(cuò)繪為形態(tài)不一致，又把下1/3 骨折的中上段交界處錯(cuò)繪為前弓扭曲畸形，作為骨科專業(yè)繪圖，不應(yīng)該出現(xiàn)這種缺陷。（5）欠缺縱軸線常識。把上1/3 骨折和下1/3 骨折的縱軸線均錯(cuò)畫，應(yīng)注意畫線不可自以為是。教材的每一輪修訂都是不可錯(cuò)失的質(zhì)量改進(jìn)機(jī)會(huì)，而此圖依然原版流傳至今達(dá)49 年，難以置信。反映出我們長期對骨折插圖質(zhì)量欠缺重視，亦欠缺學(xué)術(shù)批評[12-15]，更欠缺對粗糙零容忍的精益求精之工匠精神[9]。筆者之所以引用圖2[1]611對照，認(rèn)為其真實(shí)體現(xiàn)了股骨干骨折3 個(gè)部位的遠(yuǎn)折端，完全側(cè)移受肌肉牽拉發(fā)生重疊的狀況，這正是臨床一線醫(yī)生所熟知的影像學(xué)圖征常態(tài)，因而明顯錯(cuò)繪是很容易被發(fā)現(xiàn)的。求真務(wù)實(shí)貴在執(zhí)著堅(jiān)持，為什么就不能參照影像學(xué)圖征真實(shí)繪制呢？表明學(xué)術(shù)監(jiān)督的審圖機(jī)制值得完善，關(guān)鍵在于認(rèn)真落實(shí)，期待2023 年新版教材的修訂，能夠?qū)﹀e(cuò)繪切實(shí)校正，使之貼切臨床實(shí)際。

圖3 《臨床骨科學(xué)（一）創(chuàng)傷》股骨干骨折移位情況插圖

4.3 必須恪守文圖相符的基本誠信

在文圖協(xié)調(diào)方面，疏理這20 處存疑，其中有6 處涉及文圖不符：（1）圖誤致文圖不符4 處：一是上1/3 骨折的文字表述遠(yuǎn)折端向近端移位，其圖征反而過度縱軸分離；二是下1/3 骨折的文字表述斷端重疊，其圖征卻漏繪重疊；三是上1/3 骨折的圖征被錯(cuò)繪為股骨轉(zhuǎn)子下骨折；四是中1/3骨折的圖征被錯(cuò)繪為上1/3 偏下骨折。（2）筆誤致文圖不符2 處：一是下1/3 骨折文字表述把形成短縮畸形的因素，達(dá)意顛倒為近折端移位所致，其圖征實(shí)為遠(yuǎn)折端向后成角50°所致，因?yàn)槌山且莆灰鄬倏s短，凸角越大縮短越多；二是下1/3 骨折的文字表述近折端向前移位不實(shí)，其圖征并無近折端向前移位，實(shí)質(zhì)可受自身肢體重力作用向后傾。由于此圖每個(gè)骨折部位的正位圖和側(cè)位圖，只顯示了其中之一，然而，還有3 處移位是否涉及筆誤致文圖不符，需要通過相應(yīng)圖征予以識別：一是上1/3 骨折的文字表述近折端向前、外兩個(gè)方向側(cè)移不實(shí)，以CT 圖征判定；二是上1/3 骨折的文字表述遠(yuǎn)折端向后移位不實(shí)，以側(cè)位圖征判定；三是下1/3 骨折的文字表述遺漏了遠(yuǎn)折段向內(nèi)收，以正位圖征判定。文圖不符就是眾所周知的言行相悖不守信，對此要有清晰的認(rèn)識?？上н@在教材中并不鮮見，筆者質(zhì)疑其23 幅骨折插圖[4-5,8-10]，有10 幅涉及文圖不符。示教必須恪守言行一致、文圖相符的基本誠信[8]，文圖之間的相互印證，由此形成循證醫(yī)學(xué)的依據(jù)，才能體現(xiàn)治學(xué)理念的嚴(yán)謹(jǐn)，文圖相符是硬道理[4]。

4.4 必須維護(hù)專業(yè)理論的真實(shí)可信度

以上問題是逐漸發(fā)現(xiàn)的，從文字表述、示范插圖、文圖協(xié)調(diào)等予以分類討論，是否還有存疑值得同行進(jìn)一步探討，亦懇請對筆者觀點(diǎn)學(xué)術(shù)批評，因?yàn)獒t(yī)學(xué)探索永遠(yuǎn)無止境[16]。綜合而言，主要原因是忽視了移位機(jī)制及相關(guān)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識，脫離實(shí)際而閉門造車，有失規(guī)范性和嚴(yán)謹(jǐn)性。尤其忽視最基礎(chǔ)的肌肉知識：一是肌肉起止點(diǎn)的杠桿力學(xué)概念不清，虛構(gòu)分道、彎道、背道牽拉而誤判前后方向的相反移位；二是疏忽肌肉牽拉功能，使得此病種3 個(gè)骨折部位的遠(yuǎn)折端移位圖征繪制不實(shí)；三是欠缺解剖知識，有些肌肉被遺漏，有些肌肉起點(diǎn)形態(tài)的解剖方位繪制亂套，對有些肌肉的起止點(diǎn)分布位置不熟悉?？傮w反映出應(yīng)用理論水平與臨床實(shí)踐的真實(shí)性相差較大，必須增強(qiáng)擔(dān)當(dāng)意識，重視基礎(chǔ)理論，科學(xué)、規(guī)范引導(dǎo)臨床行為[17]。其實(shí)，本文涉及的幾乎是眾所周知的基本常識，如骨折定位、骨的形態(tài)、縱軸線的錯(cuò)繪，是有的患者通過手機(jī)互聯(lián)網(wǎng)查閱此病種的文獻(xiàn)，并與筆者溝通提示的，患者的社會(huì)監(jiān)督有利于醫(yī)學(xué)進(jìn)步。又如中1/3 骨折的文字表述僅為外成角，這與大多數(shù)患者的真實(shí)移位不符，其棄重取輕，患者必然質(zhì)疑可信度，示教必須考慮患者的關(guān)切點(diǎn)，體現(xiàn)以患者為中心。教材本來就是體現(xiàn)真實(shí)性的平臺(tái)，面向社會(huì)取信于民。細(xì)節(jié)考量嚴(yán)謹(jǐn)，真實(shí)才具誠信，我們都有責(zé)任堅(jiān)守真實(shí)的底線，發(fā)揚(yáng)咬定青山不放松之執(zhí)著精神，切實(shí)維護(hù)專業(yè)理論的真實(shí)可信度[18]。必須深入臨床一線認(rèn)真核查，弄清楚移位是怎樣造成的[19]，把這個(gè)大道至簡的根本問題做實(shí)，從而防范閉門造車及紙上談兵，還原移位真相，在明辨醫(yī)學(xué)是非的道路上前行[20]。