腹腔鏡輔助膽道鏡保膽取石術(shù)135例臨床應(yīng)用分析*

肖志強(qiáng)鐘為權(quán)胡獻(xiàn)輝楊世斌

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腹腔鏡輔助膽道鏡保膽取石術(shù)135例臨床應(yīng)用分析*

肖志強(qiáng)①鐘為權(quán)①胡獻(xiàn)輝①楊世斌②

【摘要】目的：分析腹腔鏡輔助膽道鏡保膽取石術(shù)的手術(shù)方法和適應(yīng)證。方法：回顧性分析中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院東院2008年3月-2012年3月135例行腹腔鏡輔助膽道鏡保膽取石術(shù)患者的臨床資料，記為腹腔鏡組，選取同期開腹手術(shù)患者61例為對(duì)照，記為開放組，分析比較兩組患者術(shù)后療效及并發(fā)癥等的差異。結(jié)果：腹腔鏡組135例患者中共成功施行腹腔鏡輔助膽道鏡保膽取石術(shù)112例，中轉(zhuǎn)為開腹取石術(shù)23例，無膽漏、無殘留結(jié)石、無膽道出血及腹腔感染等，全組術(shù)后無死亡。腹腔鏡組術(shù)后出院時(shí)間、并發(fā)癥、傷口不適時(shí)間、鎮(zhèn)痛泵使用方面均優(yōu)于開放組，但住院費(fèi)用也高于開放組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)論：腹腔鏡輔助膽道鏡保膽取石術(shù)簡單、安全、有效，是治療膽囊結(jié)石的一種值得推廣的微創(chuàng)治療方法。

【關(guān)鍵詞】腹腔鏡輔助； 膽道鏡； 保膽取石

①廣東省河源市源城區(qū)第二人民醫(yī)院 廣東 河源 517025

②中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院東院

First-author’s address：The Second People’s Hospital in Yuancheng District of Heyuan City，Heyuan 517025，China

當(dāng)前，膽囊結(jié)石主要見于成人，女性多于男性，40歲后發(fā)病率隨年齡增長而增高，40歲以下患者逐漸增多，腹腔鏡手術(shù)已成為老年膽囊結(jié)石的基本手術(shù)方式［1］，其手術(shù)適應(yīng)證已經(jīng)明確。但是，為滿足越來越多的年輕患者美容或生理心理的需求，伴隨腹腔鏡技術(shù)的提高，腹腔鏡輔助下聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)隨之產(chǎn)生。膽囊結(jié)石的手術(shù)治療在是否保留膽囊方面存在兩大爭論觀點(diǎn)［2-6］。筆者總結(jié)了經(jīng)腹腔鏡輔助下右上腹聯(lián)合膽道鏡入路，進(jìn)腹后經(jīng)膽囊底部小切口，予膽道鏡及取石網(wǎng)取石治療的臨床經(jīng)驗(yàn)，即腹腔鏡輔助下聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)，分析了2008年3月-2012年3月的135例病例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院東院2008年3月-2012年3月的患者共135例為腹腔鏡組，均來源于中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院東院普通外科，其中男68例，女67例，年齡14～64歲，平均（39.00±2.33）歲。以同期行開腹膽囊切除術(shù)患者61例為對(duì)照，記為開放組，其中男32例，女29例，年齡21～55歲，平均（38.00±2.12）歲。非急診手術(shù)、急性起病者均予消炎控制后轉(zhuǎn)擇期手術(shù)，所有患者無腹部手術(shù)史，均診斷為膽囊結(jié)石，術(shù)前經(jīng)B超或CT檢查未見腫瘤等。合并糖尿病12例，高血壓19例，冠心病34例，膽囊息肉12例，手術(shù)腹腔鏡及其他設(shè)備無特殊要求。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)禁忌證 （1）慢性膽囊炎或膽囊炎急性發(fā)作，經(jīng)保守治療效果不佳；（2）影像學(xué)發(fā)現(xiàn)膽囊壁增厚不光滑或膽囊嚴(yán)重萎縮或疑癌變者；（3）有其他膽道情況改變，如膽總管結(jié)石、胰腺炎病史等；（4）凝血功能障礙或心、肺、腎等重要臟器功能障礙不能耐受手術(shù)者。

1.3 手術(shù)及操作要點(diǎn) 腹腔鏡輔助下聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)：（1）全身麻醉下安全后，經(jīng)臍戳孔置入10 cm戳卡，30°腹腔鏡。（2）探查腹腔，肝臟無異常，肝總管未見擴(kuò)張，膽囊大小正常或稍隆起，形態(tài)和顏色無異常、膽囊壁軟未見炎癥改變，未見膽總管結(jié)石及梗阻、未見膽囊積液等，探查認(rèn)為膽囊改變與術(shù)前B超或CT估計(jì)符合。（3）腹腔鏡輔助下取右上腹戳卡口或小切口，膽道鏡（2～8 cm）進(jìn)腹，可直達(dá)膽囊底部，便于打開膽囊前壁切口，并確保遠(yuǎn)離膽囊底部的前壁小動(dòng)脈。經(jīng)腹腔鏡監(jiān)視，經(jīng)腹置入環(huán)型鉗夾住膽囊底部固定，上提至右上腹肋緣下的微型小切口處，底部漿肌層縫合四針與切口腹膜固定，防止膽汁瘺入腹腔內(nèi)，隨即，在膽囊底部通過懸吊、牽引等步驟固定膽囊，打開膽囊底部前壁，0.5～2 cm大?。ǜ鶕?jù)結(jié)石大小而定），吸凈膽汁，沖洗、探查膽囊腔及膽總管等。（4）用取石鉗、吸引器、膽道鏡、取石網(wǎng)等處理膽囊結(jié)石及膽囊管開口處，完全取凈結(jié)石。膽道鏡探查膽囊管內(nèi)通暢后，于鏡下反復(fù)沖洗膽囊腔直至無剩余結(jié)石殘留及其他異常腫塊。（5）縫合膽囊底部前壁切口，牢靠后將帶血管蒂的大網(wǎng)膜或腹膜縫扎固定于膽囊壁切口處防止膽瘺，隨即將膽囊歸位，縫合腹部切口，腹腔鏡再次探查無出血后常規(guī)留置引流管，觀察滲漏情況。

開腹膽囊切除手術(shù)步驟：常規(guī)取右上腹切口，暴露并辨別膽總管及肝固有動(dòng)脈后，再次明確診斷及有無膽總管或其他部位異常腫物及結(jié)石可能，提起膽囊，在膽囊兩側(cè)與肝面交界的漿膜下，距離肝臟邊緣1～1.5 cm處，切開膽囊漿膜，如近期有過急性炎癥，即可用手指或紗布球沿切開的漿膜下疏松間隙進(jìn)行分離。如膽囊壁增厚，和周圍組織粘連不易剝離時(shí)，可在膽囊漿膜下注入少量無菌生理鹽水或0.25%普魯卡因，再進(jìn)行分離。分離膽囊時(shí)，可從膽囊底部和膽囊頸部兩端向中間會(huì)合。切除膽囊。如果膽囊和肝臟間有交通血管和迷走小膽管時(shí)，應(yīng)予結(jié)扎、切斷，以免術(shù)后出血或形成膽瘺。處理肝臟：剝除膽囊后，膽囊窩的少量滲血可用熱鹽水紗布?jí)|壓迫3～5 min止血?；顒?dòng)性出血點(diǎn)應(yīng)結(jié)扎或縫扎止血。止血后，將膽囊窩兩側(cè)漿膜用絲線作間斷縫合，以防滲血或粘連。但若膽囊窩較寬，漿膜較少時(shí)，也不一定縫合。手術(shù)注意事項(xiàng)：注意勿損傷膽囊壁導(dǎo)致膽汁逸出污染腹腔，至膽囊管后結(jié)扎，注意膽囊動(dòng)脈并結(jié)扎。切除膽囊交患者家屬看后送病理。切除膽囊再次探查膽總管無誤后結(jié)束手術(shù)，視情況決定是否留置引流管。此外，可行逆行性膽囊切除術(shù)。

1.4 術(shù)后處理 患者術(shù)后4～10 h可下床活動(dòng)，不留置尿管，常規(guī)次日進(jìn)半流食，術(shù)后使用抗生素2～3 d，腹腔鏡組患者平均5 d出院，一般為3～12 d，出院后給予服用熊去氧膽酸等藥物1個(gè)月左右。所有患者定期復(fù)查隨訪3年。術(shù)后觀察有無出血、感染、膽瘺等；出院前復(fù)查肝膽彩超了解是否膽囊殘石或膽總管結(jié)石。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有隨訪資料均在門診或手術(shù)后統(tǒng)計(jì)，采用SPSS 19.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。兩樣本計(jì)量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 X2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腹腔鏡組患者手術(shù)和術(shù)后恢復(fù)情況 腹腔鏡組135例患者共成功施行腹腔鏡輔助下聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)112例（82.96%），術(shù)中轉(zhuǎn)為開腹膽囊切除術(shù)23例（17.04%）。其中，18例因膽總管及肝總管懷疑結(jié)石或其他腫瘤，與術(shù)前有差異而中轉(zhuǎn)，3例因腹腔粘連終止腹腔鏡手術(shù)，2例因膽囊管通暢情況不明確而更改手術(shù)方式。術(shù)后出現(xiàn)膽漏0例，無殘余結(jié)石、消化道出血，無腹腔感染，無黃疸及發(fā)熱，1例患者出現(xiàn)腹腔感染，考慮其原因?yàn)槟挲g較高且合并糖尿病。術(shù)后隨訪成功率90%，其中2例2年后復(fù)發(fā)膽囊結(jié)石，3例胃鏡提示十二指腸潰瘍，未見胰腺炎發(fā)作。

2.2 兩組患者療效和并發(fā)癥比較 腹腔鏡組患者術(shù)后右側(cè)腹腔引流管引流液20～300 mL/d，術(shù)后2～6 d拔除，手術(shù)時(shí)間（87.00±10.34）min，術(shù)后出院時(shí)間（5.00±1.34）d；開放組手術(shù)時(shí)間（90.00±11.34）min，術(shù)后出院時(shí)間（7.00±2.23）d。共取出結(jié)石212枚，平均1.14枚。腹腔鏡組術(shù)后出院時(shí)間、傷口不適時(shí)間、并發(fā)癥、鎮(zhèn)痛泵使用等指標(biāo)均優(yōu)于開放組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。同時(shí)，并發(fā)癥分析顯示，膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥主要包括膽瘺或積液引起的腹腔感染，開放組術(shù)后有4例腹腔感染，給予留置引流管并加強(qiáng)抗感染后癥狀明顯緩解。而從使用鎮(zhèn)痛使用情況分析，開放組的37.7%亦高于腹腔鏡組的5.1%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），但相應(yīng)的，腹腔鏡組住院費(fèi)用也明顯高于開放組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表1。

表1 兩組患者療效和并發(fā)癥比較

3 討論

當(dāng)前，腹腔鏡膽囊切除術(shù)已成為治療膽囊結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)［7］，不同的中心有不同術(shù)式［8-9］，可有效避免膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)，但文獻(xiàn)［10］報(bào)道，該手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率約5%，病死率為0.2%左右。本院自開展經(jīng)腹腔鏡輔助下聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)后，采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡的探查，手術(shù)操作更加全面、直觀、準(zhǔn)確、可靠，最為關(guān)鍵的是使術(shù)中決定選擇保膽抑或切膽手術(shù)的思路轉(zhuǎn)換過程方便、靈活。同時(shí)，多位學(xué)者認(rèn)為，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)，患者應(yīng)激反應(yīng)少，創(chuàng)傷更小，恢復(fù)更快，有著重要的臨床意義［11-13］。筆者認(rèn)為，采用腹腔鏡輔助下聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于可對(duì)膽囊結(jié)石明確定位，所取聯(lián)合膽道鏡可盡量靠近膽囊底部；其次，腹腔鏡輔助下一旦發(fā)現(xiàn)膽囊壁異常改變、顏色不正常、膽囊萎縮等，或者發(fā)現(xiàn)膽囊泥沙樣結(jié)石梗阻、膽囊多發(fā)結(jié)石、膽囊大量積液、管道不通、細(xì)長、彎曲、堵塞，膽囊病灶完整清除仍有疑問等情況，均可將病情向患者及其交代明確后迅速轉(zhuǎn)變?yōu)槠渌绞降哪懩仪谐g(shù)；另外，腹腔鏡輔助指引下的膽囊底部前壁切口，通過常規(guī)取石鉗經(jīng)腹部切口法容易迅速取凈大多數(shù)膽囊結(jié)石，尤其是藏匿在膽囊底體部的小結(jié)石，定位觀察明確，不易殘余結(jié)石，避免腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽總管殘留結(jié)石，既往報(bào)道率約0.7%［14］，術(shù)后縫合也方便快捷。最后，筆者認(rèn)為，膽囊窩處或切口旁應(yīng)常規(guī)放置引流管，同時(shí)留置T管，注意不同年齡的T管的護(hù)理［15］。留置管道不僅可以觀察膽囊完整性和正常生理功能的變化，也可防止膽囊切口裂開或其他原因所致膽瘺而引流不暢威脅生命的情況。如前所述，腹腔鏡下聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)與開腹膽囊切除術(shù)比較，術(shù)后出院時(shí)間、傷口不適時(shí)間、并發(fā)癥、鎮(zhèn)痛泵使用等指標(biāo)均顯著優(yōu)于后者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

該手術(shù)方式的禁忌證如前所述，但是對(duì)于如何選擇手術(shù)適應(yīng)證，筆者認(rèn)為：（1）患者膽囊必須具有近似正常的形態(tài)、結(jié)構(gòu)和功能；（2）無凝血功能、肝腎心肺功能異常；（3）B超測定空腹與脂肪餐后兩種情況下的膽囊收縮面積＞30%；（4）無癥狀或有輕微癥狀且時(shí)間短暫者；（5）術(shù)前各種常規(guī)檢查提示膽囊和膽囊管、膽總管肝總管等均顯影良好者，且單發(fā)結(jié)石最好，多發(fā)不宜太多。本文結(jié)果分析顯示：腹腔鏡組135例患者共成功施行腹腔鏡輔助下聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)112例（82.96%），中轉(zhuǎn)為開腹膽囊切除術(shù)23例（17.04%）。證明手術(shù)的安全性及可靠性。其中，18例因膽總管及肝總管懷疑結(jié)石或其他腫瘤，與術(shù)前有差異而中轉(zhuǎn)，3例因腹腔粘連終止腹腔鏡手術(shù)，2例因膽囊管通暢情況不明確。術(shù)后出現(xiàn)膽漏0例，無殘余結(jié)石，消化道出血，無腹腔感染，無黃疸及發(fā)熱，1例出現(xiàn)切口感染，考慮因其年齡較高且合并糖尿病所致。腹腔鏡下可完全探查腹腔及膽道情況，有助于手術(shù)方式的選擇。此外，手術(shù)結(jié)果顯示，開放組4例的腹腔感染，綜合分析考慮是由于切除過程中膽囊部分損傷導(dǎo)致膽汁外溢或其他體液引流不暢引起，經(jīng)治療均可治愈。而腹腔鏡組無此并發(fā)癥，可見腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)。

所以，術(shù)式優(yōu)勢(shì)和手術(shù)適應(yīng)證的選擇非常重要，應(yīng)該結(jié)合患者實(shí)際進(jìn)行觀察、判斷，選擇合適的手術(shù)方式。筆者認(rèn)為，當(dāng)前從遠(yuǎn)期療效觀察分析，結(jié)石完全取凈與否及術(shù)后是否復(fù)發(fā)，并不在于手術(shù)后是否控制飲食或是否服用改變膽汁成分的藥物，更可能取決于手術(shù)前一系列臨床病變的程度或慢性膽囊炎癥本身病變的程度，同時(shí)，還取決于該手術(shù)方式對(duì)膽囊壁和膽囊腔的損害程度。腹腔鏡輔助下聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)通常傾向于選擇年輕者、體型偏瘦者、無頻發(fā)膽囊炎者、體檢發(fā)現(xiàn)的無臨床癥狀的膽囊結(jié)石者。

綜上所述，保膽取石術(shù)不僅能完整取出膽囊內(nèi)結(jié)石，保留了有功能的整個(gè)膽囊，且優(yōu)于小切口的膽囊切除術(shù)［16］，符合現(xiàn)代微創(chuàng)外科的主流，有利于患者術(shù)后生存質(zhì)量的提高，并且手術(shù)于膽囊底部完成，避免了膽管、血管等組織損傷。但是筆者認(rèn)為，腹腔鏡輔助下經(jīng)腹壁保膽取石術(shù)是否可長期規(guī)范化發(fā)展，在于最后的隨訪統(tǒng)計(jì)，是否能將長期結(jié)石復(fù)發(fā)率控制在一個(gè)合理的水平范圍。當(dāng)前眾多研究機(jī)構(gòu)研究的進(jìn)一步深化和技術(shù)水平上的提高，使之將來或許能成為治療有功能膽囊結(jié)石的首選術(shù)式?？傊?，經(jīng)腹腔鏡輔助下聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)術(shù)式安全可靠，無痛苦，創(chuàng)傷小、美觀，恢復(fù)快，損傷內(nèi)臟機(jī)會(huì)少，效果好，筆者認(rèn)為只要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、術(shù)中規(guī)范操作，不失為治療膽囊結(jié)石的一種值得推廣、值得普及，治療膽囊結(jié)石的方法。

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Clinical Analysis of Laparoscopic-choledochoscopy-assisted Removal of Cholelithotomy in 135 Cases of Patients

XIAO Zhi-qiang，ZHONG Wei-quan，HU Xian-hui，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（12）：086-089

【Abstract】Objective：To analyze the operative methods and indications of laparoscopic-choledochoscopyassisted removal of cholelithotomy.Method：The clinical data of 135 patients undergoing laparoscopiccholedochoscopy-assisted removal of cholelithotomy treatment in the Eastern Hospital of the First Affiliated Hospital， Sun Yat-sen University from March 2008 to March 2012 were retrospectively analyzed as the laparoscopic group，while contemporary 61 patients undergoing open cholecystectomy were selected as the comparison，which were recorded as the open group.The postoperative curative effect and complications of two groups were compared. Result：In the laparoscopic group，it had completed successful laparoscopic-choledochoscopy-assisted removal of cholelithotomy to 112 patients in total 135 patients，and 23 patients changed to open cholecystectomy in the operation.There were no leaked，no residual stones，no bleeding or peritoneal cavity infection，and no patient died.The discharge time，complications，time of wound pain，analgesic required of the laparoscopic group were better than those of the open group，but the hospitalization costs of the laparoscopic group was higher than the open group，the differences were statistically significant（P＜0.01）.Conclusion：Laparoscopic-choledochoscopyassisted removal of cholelithotomy is a simple，safe，and effective operative method and is worth popularizing in minimally invasive treatment of cholelithiasis.

【Key words】Laparoscopic-assisted； Choledochoscopy； Cholecystolithotomy

*基金項(xiàng)目：黃埔區(qū)科技計(jì)劃項(xiàng)目（201544-04）

通信作者：楊世斌

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.12.025

收稿日期：（2015-10-30） （本文編輯：劉蕾）