中西醫(yī)結(jié)合治療無菌性股骨頭壞死186例療效及相關(guān)指標的研究

吳效普，張勇

（菏澤醫(yī)學(xué)專科學(xué)校，山東 菏澤 274000）

中西醫(yī)結(jié)合治療無菌性股骨頭壞死186例療效及相關(guān)指標的研究

吳效普，張勇

（菏澤醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)校，山東 菏澤 274000）

目的 探討中西醫(yī)結(jié)合治療無菌性股骨頭壞死的療效及相關(guān)指標的變化。方法 將無菌性股骨都壞死患者186例，193個髖關(guān)節(jié)。進行中西醫(yī)結(jié)合治療。西藥給予654-2、CO丹參、刺五加、維生素E、左旋咪唑、丹參酮。中草藥日一劑。絕對制動。3個月為一個療程，治療前后檢測血脂、血流變學(xué)及瘦素變化。所獲數(shù)據(jù)采用方差分析、t檢驗和χ2檢驗。結(jié)果 經(jīng)過3個月的規(guī)范治療，治愈127髖，占65.80%。顯效63髖，占32.64%。有效3髖，占1.55%。治療前后總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白比較t=21.52～102.56,P均＜0.001，有非常顯著性差異。全血黏度、全血高切黏度、低切血漿黏度、紅細胞壓積、血沉治療前后比較，t=8.68～40.306,P均＜0.001，有非常顯著性差異。不同性別及整體瘦素治療前后比較，t=4.1936～12.736,P均＜0.001，有非常顯著性差異。服藥后有腹瀉149例，占80.11%。多在1個月內(nèi)自行終止，有4例服藥后3個月還有腹瀉。結(jié)論 股骨頭壞死中早期不要急于手術(shù)治療。中西醫(yī)結(jié)合治療是從分子水平到臨床多層面、多靶點發(fā)揮作用，效果理想，值得推廣。劑型有待于進一步研究改進。

股骨頭壞死，無菌性；中西醫(yī)結(jié)合療法；血流變學(xué)；血脂；瘦素

隨著經(jīng)濟的高速發(fā)展，物資的豐富，人們的生活水平有了很大的提高，體力勞動負擔進一步減輕。近年來，無菌性股骨頭壞死的發(fā)生率急劇增加，輕則疼痛影響工作和生活，重則致殘。究其原因是多種多樣有外傷、風(fēng)濕、高脂食物、長期酗酒、濫用糖皮質(zhì)激素等[1-3]。不管什么原因均為股骨的滋養(yǎng)動脈供血障礙所致。在骨的結(jié)構(gòu)出現(xiàn)障礙前其周圍組織已有改變。如肌痙攣、炎細胞浸潤、骨小梁瘦細、骨髓腔擴大、骨細胞壞死等。一旦有臨床癥狀時其病情已達中晚期。目前為止治療尚無理想的方案。為此，我們自1997年到2015年10月對無菌性股骨都壞死186例患者采用中西醫(yī)結(jié)合治療，取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 無菌性股骨頭壞死患者186例，其中男158例，女28例，年齡最小24歲，最大68歲，平均年齡38.6歲。病程按期關(guān)節(jié)疼痛開始算起，3~41個月，平均21個月。來診的原因膝關(guān)節(jié)疼痛58例，占31.18%；髖關(guān)節(jié)疼痛98例，占52.69%；活動受限21例，占11.29%；腰腿痛9例，4.84%。有外傷史者23例，占12.36%；應(yīng)用糖皮質(zhì)激素史者39例，占20.97%；長期飲酒和肥胖者106例，占56.99%；病史不詳者18例，9.68%。就診前有不同程度、不同時限的膝關(guān)節(jié)疼痛者173例，占93.01%。單側(cè)179例，占96.24%，雙側(cè)7例，占3.76%。均經(jīng)DR和CT證實。無菌性股骨頭壞死分期有四種：ficat分期、Steinberg分期、ARCO分期與marous分期法。我們采用ficat分期。無菌性股骨頭壞死186例，193髖。Ⅰ期12髖，占6.22%；Ⅱ期75髖，占38.86%；Ⅲ期101髖，占52.33%；Ⅳ期5髖，占2.59%。

合并癥：高血壓病44例，占23.65%；冠心病46例（女6例，男40例），占24.73%；關(guān)節(jié)炎19例（女5例，男14例），占10.22%；支氣管哮喘13例，占6.99%；大隱靜脈曲張41例（女8例，男33例），占22.04%；皮膚濕疹6例，占3.23%。

治療前和治療后3個月檢測血流變學(xué)、血脂變化、瘦素（2010年后）和復(fù)查X,CT或MR。

1.2 方法 （1）采晨起空腹血10ml,3000r/min離心分離血清-80℃冰箱保存待檢測。嚴格按試劑盒說明執(zhí)行。血脂和血流變學(xué)采用全自動生化分析儀檢測。（2）治療：西藥：654-2 5 mg/次，3次/日；CO丹參3片/次，3次/日；刺五加3片/次，3次/日；維生素E50mg/次，2次/日；左旋咪唑50 mg/次,隔日一次；丹參酮2粒/次，2次/日。中藥組成：丹參、當歸、赤芍、川芎、牛膝、桃仁、紅花、土鱉蟲、地龍、白術(shù)、莪術(shù)、首烏、絞股藍、五加皮、益母草、桑皮、姜皮、車前子、龍葵、法桐皮、淫羊藿、骨碎補等。每日一劑，3次水煎，分3次服用。治療期間絕對制動。療程3個月。

1.3 療效標準 (1)痊愈：疼痛消失，活動不受限，X線恢復(fù)正常或CT、MR顯示骨結(jié)構(gòu)特別是塌陷股骨頭恢復(fù)，新骨生長，骨小梁的承載和張力系統(tǒng)形態(tài)接近于正常，其強度和密度改善。(2)顯效：疼痛消失，活動輕度受限，各項功能基本恢復(fù)，X線示壞死區(qū)破壞已停止，基本接近正常，囊變區(qū)明顯縮小或囊壁鈣化，出現(xiàn)骨小梁生長和改建。(3)有效:疼痛緩解，活動范圍和步態(tài)較前改善，X線示壞死區(qū)已穩(wěn)定，死骨部分吸收，骨小梁結(jié)構(gòu)有重新改建趨勢。(4)無效:疼痛，關(guān)節(jié)各項功能無改變，X線、CT、MR示較前惡化。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS20.0軟件，所獲數(shù)據(jù)采用方差分析、t檢驗和χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 療效 治愈127髖，占65.80%。顯效63髖，占32.64%。有效3髖，占1.55%。

2.2 血脂和血流變學(xué)改變

表1 中西醫(yī)結(jié)合治療前后血脂變化比較

表1 中西醫(yī)結(jié)合治療前后血脂變化比較

治療前后比較t=21.52～102.56,P均＜0.001。

組別 n 總膽固醇 甘油三酯 高密度脂蛋白 低密度脂蛋白治療前 186 2.42±0.08 0.54±0.05 0.83±0.01 1.26±0.04治療后 182 1.51±0.09 0.38±0.07 0.78±0.03 1.01±0.06

表2 中西醫(yī)結(jié)合治療前后血液流變學(xué)變化比較

表2 中西醫(yī)結(jié)合治療前后血液流變學(xué)變化比較

注：治療前后比較t=8.68～40.306,P均＜0.001。

組別 n 全血黏度（mpa/s） 全血高切黏度（mpa/s） 低切血漿黏度（mpa/s） 紅細胞壓積（%） 血沉（mm/h）治療前 186 6.43±0.89 10.48±1.22 2.09±0.33 52.87±2.67 26.35±9.37治療后 182 3.59±1.28 8.24±0.86 1.24±0.41 42.56±2.21 18.19±8.68

表3 中西醫(yī)結(jié)合治療前后瘦素的變化

表3 中西醫(yī)結(jié)合治療前后瘦素的變化

注：治療前后比較t=4.1936～12.736,P均＜0.001。

組別 男 女 整組n 瘦素 n 瘦素 n 瘦素治療前 80 20.42±10.29 22 29.14±15.89 102 22.21±12.73治療后 78 5.06±2.78 22 13.88±6.23 100 10.82±6.96

2.3 副作用 服藥后有腹瀉149例，占80.11%。多在1月內(nèi)自行終止，有4例服藥后3個月還有腹瀉，無需治療。無其他副作用。

3 討論

近年來股骨頭壞死急劇增加，原因尚不十分清楚，目前可分為兩種：即外傷和非外傷因素。其病理變化關(guān)節(jié)腔積液或股骨頭血供障礙，導(dǎo)致骨質(zhì)脫鈣細胞壞死，骨陷窩空虛，骨皮質(zhì)不斷吸收，病變周圍肉芽組織增生。由于壞死骨組織被吸收在骨內(nèi)形成骨性空泡，受力而塌陷。電鏡下實驗性股骨頭壞死12周股骨頭骨細胞核固縮，染色質(zhì)聚集或核破裂，多被大型脂滴壓縮而至邊緣化，細胞死亡、凋亡，空骨陷窩形成，周圍膠原纖維紊亂而粗大。因此，早期診斷和早期治療非常重要[4]。

早期由于各種原因所致滑膜炎，下蹲或屈肢時有響聲，上下樓時有膝關(guān)節(jié)疼痛，大概1個月后，髖關(guān)節(jié)才出現(xiàn)不適，此時關(guān)節(jié)腔已有積液。疼痛將出現(xiàn)隱痛、鈍痛、刺痛、痙攣痛等?；蜿嚢l(fā)性、或持續(xù)性，遇涼或勞累時加重，遇溫或休息后減輕。此時，支配股骨頭骨質(zhì)神經(jīng)末梢因缺血和擠壓引起的膝關(guān)節(jié)牽扯痛。因大腿內(nèi)側(cè)、內(nèi)收肌群、髖關(guān)節(jié)和股骨頭均為閉孔神經(jīng)（L2～4）支配，膝關(guān)節(jié)由股神經(jīng)（L2～4）支配。所以早期膝關(guān)節(jié)疼痛是股骨骨質(zhì)受損所致。

患病后血流變學(xué)和血脂各相關(guān)指標均有不同程度的升高，致使骨生物化學(xué)和代謝紊亂，骨微循環(huán)障礙。病理發(fā)展過程分五個階段即關(guān)節(jié)軟骨部分發(fā)生壞死、關(guān)節(jié)軟骨細胞結(jié)構(gòu)缺失、關(guān)節(jié)軟骨進行性變薄、關(guān)節(jié)軟骨細胞全層缺失、關(guān)節(jié)軟骨全部壞死。瘦素做為骨形成的抑制因子，有極強大的中樞性抑制骨形成的作用[3]?；颊咴缙谝殉霈F(xiàn)瘦素水平升高。

由于目前沒有理想的治療股骨頭壞死的方法，西醫(yī)以手術(shù)治療為主，如開窗減壓、開窗減壓鉆骨、骨片植入、帶血管蒂骨片植入，甚或股骨頭置換、全髖關(guān)節(jié)置換都屬于費用高，破壞性的手術(shù)，均不能保住和恢復(fù)解剖學(xué)結(jié)構(gòu)。中西醫(yī)結(jié)合治療是一個較好的非手術(shù)方法，無破壞、費用低。654-2疏通微循環(huán)，丹參及丹參酮有促進干細胞再生和降低血黏度的作用，維生素E可調(diào)節(jié)體內(nèi)的應(yīng)激氧化反應(yīng)，清除自由基或使自由基產(chǎn)生減少，使骨細胞凋亡受到抑制[5]。

中醫(yī)認為股骨頭壞死屬于骨蝕、骨萎、骨痹的范疇，內(nèi)外邪侵襲，犯經(jīng)絡(luò)，引起氣血功能紊亂，髓海不暢，髓死骨枯出現(xiàn)一系列臨床表現(xiàn)。本組中藥的組成中：丹參、當歸、赤芍、川芎、牛膝、土鱉蟲、地龍、桃仁、紅花、首烏、絞股藍等。能改善骨髓微循環(huán)和缺血缺氧狀態(tài)，阻止骨壞死繼續(xù)發(fā)展，且能支持、保護、營養(yǎng)成骨細胞，修復(fù)再生過程。溶解微血栓和降低血液中的脂質(zhì)物質(zhì)[6,7]。我們發(fā)現(xiàn)治療1個月后關(guān)節(jié)腔水腫、積液消失；3個月骨髓間充質(zhì)干細胞成骨細胞分化增加。中藥組方復(fù)雜，作用于機體不同層面、不同受體（靶點）、反復(fù)多次（角度）發(fā)揮作用。通過調(diào)節(jié)神經(jīng)-體液內(nèi)分泌，抑制破骨細胞的生成和活化，抑制骨吸收，促進成骨功能的恢復(fù)、重建骨代謝紊亂的新平衡[8,9]。

川芎嗪可誘導(dǎo)骨髓間質(zhì)干細胞分化。丹參注射液誘導(dǎo)間充質(zhì)干細胞。能增強干細胞的增殖與分化。紅花抗凝、擴張冠脈、清除氧自由基。當歸：可促進蛋白質(zhì)、DNA、RNA的合成。有利于骨細胞再生及骨小梁的重建和修復(fù)。地龍具有抑制血栓形成的作用，胃或靜脈途徑給藥均有抑制血栓形成和溶解血栓的作用。刺五加具有清除氧自由基作用,能顯著增加SOD活性,降低血液黏度,促進循環(huán),增強機體免疫力，調(diào)整血壓、減低血管通透性、增長細胞生命等作用。刺五加對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有興奮與抑制的雙向調(diào)節(jié)作用。我們在臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)龍葵具有抗菌、消炎、抗癌、調(diào)節(jié)免疫、抗休克、解熱鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和保肝作用[10,11]、溶解泌尿及肝膽結(jié)石的作用。法桐皮具有抗菌、抗氧化、抗癌、抗病毒（HTV）、解耦聯(lián)等作用[12,13]；懸鈴木皮還具有通九竅，透髓海,消水腫，祛風(fēng)濕，調(diào)免疫，增體力，降低血液黏稠度，溶解粥樣斑塊，增加骨髓的血液循環(huán)，促進成骨細胞分化和生長。淫羊藿、骨碎補有利于類骨質(zhì)加速生長。諸藥共同作用于壞死的股骨頭，從分子水平到臨床全面多層次、多靶點發(fā)揮作用。一般患者治療后患肢縮短4～5cm,會出現(xiàn)跛行和受力后疼痛。解決辦法是解除制動后行走時患側(cè)足外展45°，既減輕了疼痛，又矯正了跛行。有關(guān)中藥的劑型問題有待于進一步研究。

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Combine Traditional Chinese and Western Medicine Treatment the Curative Effect of 186 Cases of Aseptic Necrosis of Femoral Head and the Study of Related Indicators

Wu Xiaopu,Zhang Yong

(Heze Medical College,Shandong Heze 274000,)

Objective To explore the curative effect of combined traditional Chinese and western medicine treatment of aseptic necrosis of femoral head and the related indicators of change.Methods186 patients with aseptic necrosis femoral all, 193 of the hip.Combine traditional Chinese and western medicine therapy.Western medicine for 654-2,Compound salvia miltior?rhiza,acanthopanax,vitamin E,levamisole,tanshinone.Chinese herbal medicine,a dose.Absolute braking.3 months for a period of treatment,detection of blood lipids,before and after the treatment on hemorrheology and leptin changes.The data obtained us?ing analysis of variance,t test and χ2test.ResultsAfter 3 months of standard treatment,to cure 127 hip,accounting for 65.80%. *63 hip,accounting for 32.64%.Effective 3 hips,accounting for 1.55%.Before and after treatment the total cholesterol,triglycer?ides,high-density lipoprotein cholesterol(hdl-c),low density lipoprotein is t=21.52～102.56,P＜0.001.There is a very signifi?cant difference.Whole blood viscosity,whole blood high shear viscosity,plasma viscosity,erythrocyte pressure low cut and blood sedimentation,compared before and after treatment,t=8.68～8.68,P＜0.001.There is a very significant difference.Different gen?der and overall leptin compared before and after treatment,t=4.1936～4.1936,P＜0.001.There is a very significant difference. After taking medicine,149 cases of diarrhea,accounting for 80.11%.Terminate itself in 1 month,4 cases of 3 months and diarrhea after taking this medicine.ConclusionEarly femoral head necrosis in don't rush to surgery.Combine traditional Chinese and western medicine treatment from molecular level to the clinical level,target function,ideal effect,is worth promoting.Dosage form needs to be further research to improve.

Femoral head necrosis;Aseptic/treatment/therapy;Combined therapy of Chinese and Western medicine;Hem?orrheology;Blood lipid;Leptin

R681.8；R2-031

A

1008-4118（2016）03-0042-04

10.3969/j.issn.1008-4118.2016.03.016

2016-03-26