APACHE II評分及血乳酸測定與ICU子癇剖宮產(chǎn)術(shù)后預(yù)后的相關(guān)性

李秀憲

(菏澤市立醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,山東 菏澤 274000)

APACHE II評分及血乳酸測定與ICU子癇剖宮產(chǎn)術(shù)后預(yù)后的相關(guān)性

李秀憲

(菏澤市立醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,山東 菏澤 274000)

目的 探討子癇ICU患者剖宮產(chǎn)術(shù)后生理學(xué)及慢性健康狀況評分II及血乳酸水平的相關(guān)性。方法 剖宮產(chǎn)術(shù)后的子癇患者720例，監(jiān)測血乳酸水平。所有患者在入ICU 24 h內(nèi)進(jìn)行APACHE II評分，評分以各項(xiàng)指標(biāo)最差值計(jì)算，按APACHE II評分分為4組：＜15分、15～24分、25～34分、＞34分。根據(jù)患者預(yù)后分為術(shù)后抽搐組和術(shù)后無抽搐組。分析血乳酸水平和APACHE II評分的關(guān)系。應(yīng)用SPSS19.0學(xué)軟，所獲數(shù)據(jù)采用方差分析、t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。應(yīng)用Bivariate進(jìn)行APACHE II分值和血乳酸結(jié)果的相關(guān)性分析。結(jié)果 APACHE II評分＜15分與15～24分組兩間血乳酸濃度比較，t=6.6258，P＜0.0005。有非常顯著性差異。15～24分與25～34分組兩組血乳酸濃度比較，t=11.823，P＜0.0005。有非常顯著性差異。25～34分與＞34分組血乳酸濃度比較，t=8.7676，P＜0.0005。有非常顯著性差異。術(shù)后抽搐組與非抽搐組血乳酸濃度比較，t=29.160，P＜0.0005，有非常顯著性差異。術(shù)后抽搐組與非抽搐組APACHE II得比較，t=32.871,P＜0.0005，有非常顯著性差異。APACHE II評分與血乳酸濃度呈顯著正相關(guān)（r=0.815，P＜0.01）。結(jié)論 ICU子癇剖宮產(chǎn)術(shù)后患者血乳酸水平與APACHE II評分存在相關(guān)性，對判斷病情及預(yù)后具有重要意義。

妊娠并發(fā)癥；妊娠高血壓/并發(fā)癥；血乳酸；APACHE II評分；子癇/病因?qū)W

重癥監(jiān)護(hù)室治療的患者病情較重，全身情況復(fù)雜，多臟器功能低下以及手術(shù)創(chuàng)傷大風(fēng)險(xiǎn)較高，死亡及并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)較大。因此，ICU患者進(jìn)行疾病危重程度的全面評估對指導(dǎo)臨床治療及醫(yī)療資源的分配極其重要?？陀^，準(zhǔn)確，高效，簡單地對患者的治療風(fēng)險(xiǎn)和死亡率的可靠評估，一直是重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師的探索目標(biāo)。目前臨床上對危重患者尚無特異性的監(jiān)測指標(biāo)。從20世紀(jì)70年代，國內(nèi)外一些研究表明，血乳酸是一種反應(yīng)組織灌注和代謝的重要指標(biāo)，與各個(gè)臟器功能狀態(tài)有關(guān)，可以迅速診斷疾病和了解病情變化。急性生理學(xué)和慢性健康狀況評分系統(tǒng)（APACHE II）以其良好的敏感度和特異性受到廣泛認(rèn)可，對于提高和監(jiān)控ICU的醫(yī)療質(zhì)量具有重要的臨床指導(dǎo)意義。為此，我們自2013年1月—2016年1月間對1200例子癇患者在ICU期間進(jìn)行血乳酸水平檢測與APACHE II評分剖宮產(chǎn)術(shù)后患者預(yù)后的相關(guān)性?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 剖宮產(chǎn)術(shù)后子癇患者720例，最小年齡18歲，最大年齡42歲，平均年齡29.14歲。

1.2 方法 收入ICU進(jìn)行常規(guī)剖宮產(chǎn)術(shù)后監(jiān)護(hù)，心電監(jiān)護(hù)，間歇正壓通氣（IPPV）輔助呼吸，維持呼吸、循環(huán)穩(wěn)定，常規(guī)處理相應(yīng)并發(fā)癥。根據(jù)呼吸循環(huán)狀態(tài)及全身狀況決定脫機(jī)時(shí)間及出ICU時(shí)間。以術(shù)后第一天出ICU為ICU停留時(shí)間。使用美國GEM premier 4000型血?dú)夥治鰞x進(jìn)行血乳酸測定。使用BD公司BD preset 2 ml一次性動(dòng)脈采血針采集動(dòng)脈血標(biāo)本，1 min上機(jī)檢查。正常參考值范圍0.5 mmol/L～2.4 mmol/L。收集每例患者如ICU后24 h內(nèi)的臨床資料進(jìn)行APACHE II評分，評分以各項(xiàng)指標(biāo)最差值計(jì)算。分別對術(shù)后抽搐組與非抽搐組進(jìn)行APACHE II評分，對兩組患者的APACHE II評分進(jìn)行比較，分析APACHE II評分與患者病情危重程度及預(yù)后相關(guān)性，評價(jià)APACHE II評分和血乳酸水平與死亡率之間的關(guān)系。根據(jù)APACHE II提供預(yù)測患者死亡（抽搐）危險(xiǎn)度的計(jì)算公式，即預(yù)計(jì)死亡（抽搐）率（R）：In（R/1-R）=-3.517+（APACHE II評分×0.146）+0.603（僅限急診手術(shù)后）+患者入ICU時(shí)主要疾病的得分，算出具體患者或群體患者的預(yù)計(jì)死亡（抽搐）率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0軟件。所獲數(shù)據(jù)采用方差分析、t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。應(yīng)用Bivariate進(jìn)行APACHE II分值和血乳酸結(jié)果的相關(guān)性分析。

2 結(jié)果

2.1 APACHE II值與血乳酸水平的關(guān)系 按照APACHE II評分分值將患者分成＜15分、15～24分、25～34分、＞34分4組。隨著APACHE II評分分值升高，預(yù)計(jì)術(shù)后抽搐率及實(shí)際抽搐率亦隨之升高，分值與預(yù)計(jì)抽搐率及實(shí)際抽搐率均呈正相關(guān)（r=0.87，P＜0.05）。當(dāng)APACHE II評分＞25分時(shí)，預(yù)計(jì)抽搐率及實(shí)際抽搐率均明顯升高。APACHE II評分＜15分與15～24分組兩間血乳酸濃度比較，t=6.6258，P＜0.0005，有非常顯著性差異。15～24分與25～34分組兩組血乳酸濃度比較，t=11.823，P＜0.0005，有非常顯著性差異。25～34分與＞34分組血乳酸濃度比較，t=8.7676，P＜0.0005，有非常顯著性差異。術(shù)后抽搐組與非抽搐組血乳酸濃度比較，t=29.160，P＜0.0005，有非常顯著性差異。見表1。

2.2 術(shù)后非抽搐組與術(shù)后非抽搐組 APACHE II評分與血乳酸變化 術(shù)后抽搐組與非抽搐組APACHE II得比較，t=32.871,P＜0.0005，有非常顯著性差異。APACHE II評分與血乳酸濃度呈顯著正相關(guān)（r= 0.815，P＜0.01）。ICU停留時(shí)間隨著APACHE II評分的增大而增大。見表2。

2.3 APACHE II評分與血乳酸相關(guān)性分析 子癇患者血乳酸濃度隨著APACHE II評分分值的增加而增加，兩者呈顯著性正相關(guān)（r=0.805，P＜0.01）。

表1 按APACHE II評分分級組與抽搐發(fā)生情況及血乳酸濃度變化

表1 按APACHE II評分分級組與抽搐發(fā)生情況及血乳酸濃度變化

組別 例數(shù) 抽搐發(fā)生（例） 預(yù)計(jì)抽搐（%） 實(shí)際抽搐（%） 乳酸（Mmol/L)＜15分 131 12 8.5 9.1 1.2±0.7 15~24分 202 23 12.9 11.5 1.6±0.4 25~34分 204 28 11.8 13.5 4.2±3.1＞34分 183 36 19.6 19.7 8.6±6.1

表2 抽搐組與未抽搐兩組基本情況比較

表2 抽搐組與未抽搐兩組基本情況比較

組別 年齡（歲） 體重(kg) ICU時(shí)間(d) APACHEⅡ(分) 乳酸(mmol/L)未抽搐組 25.12±9.45 54.11±26.72 4.34±16.62 7.68±3.91 1.1±0.6抽搐組 32.66±8.33 53.35±26.30 2.51±10.65 24.30±7.95 8.2±5.9

3 討論

隨著醫(yī)療診斷技術(shù)的提高，圍產(chǎn)期干預(yù)技術(shù)的改善，手術(shù)技術(shù)的不斷完善，輔助生育技術(shù)發(fā)展迅速，呈現(xiàn)多元化的發(fā)展趨勢。手術(shù)中使用低溫、全身麻醉在內(nèi)的常規(guī)技術(shù)，再加上手術(shù)創(chuàng)傷均會導(dǎo)致患者全身灌注處于非生理狀態(tài)，導(dǎo)致各組織器官灌注不足，微循環(huán)障礙，缺血再灌注損傷常見。即使術(shù)前充分準(zhǔn)備，其手術(shù)本身的創(chuàng)傷刺激也將使患者在術(shù)后12～24 h內(nèi)出現(xiàn)循環(huán)劇烈波動(dòng)，造成各器官功能不同程度的損傷。因此，圍產(chǎn)期子癇ICU患者危重程度及死亡風(fēng)險(xiǎn)有效的評估是圍手術(shù)期監(jiān)護(hù)工作的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，對臨床救治工作具有重要的指導(dǎo)意義[1]。

乳酸依糖無氧氧化（糖酵解）的代謝產(chǎn)物，是由于丙酮酸不能進(jìn)入三羧酸循環(huán)而被大量還原而成[2]。ICU子癇患者由于血壓穩(wěn)定功能降低，組織氧供氧耗的不匹配，常造成微循環(huán)的低灌注和缺氧，線粒體氧輸送減少，使機(jī)體以糖酵解為主要獲取能量的途徑，乳酸合成增多，導(dǎo)致乳酸酸中毒。因此，對子癇剖宮產(chǎn)ICU患者實(shí)施乳酸監(jiān)測，可反映組織氧供和代謝狀態(tài)及灌注量不足，能夠靈敏的反映病死率變化，與缺氧嚴(yán)重程度密切相關(guān)[3]。相關(guān)報(bào)道稱血乳酸水平可作為判斷病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的指標(biāo)，能夠較好的反映機(jī)體的循環(huán)代謝狀態(tài)[4]?？焖俚难樗釡y定在對重癥監(jiān)護(hù)室患者救治的指導(dǎo)上也具有十分關(guān)鍵的作用，特別是處理由心功能不全、血壓不穩(wěn)定等病變本身帶來的血流動(dòng)力學(xué)障礙引起的組織灌注不足和微循環(huán)缺氧。

同時(shí)如果疾病進(jìn)程得到有效控制、改善循環(huán)、氧的供需達(dá)到平衡后，體內(nèi)的乳酸可很快降低。故此，血乳酸水平的高低是反映危重患者內(nèi)環(huán)境及組織細(xì)胞代謝情況的一面鏡子[5]，能夠有效對患者病情變化做出反應(yīng)，迅速評估治療效果，為調(diào)整、制定、完善治療措施提供重要證據(jù)。在過去20年中，各種紛繁復(fù)雜的評分系統(tǒng)及預(yù)測模型不斷被國內(nèi)外學(xué)者提出、驗(yàn)證[6]，Knaus等[7]提出的急性生理學(xué)與慢性健康狀況評價(jià)（APACHE II）是最常用的疾病嚴(yán)重程度分級系統(tǒng)之一。APACHE II[8]評分系統(tǒng)以其對重癥醫(yī)學(xué)評估優(yōu)異的特異度及敏感度成為目前國際上應(yīng)用最為廣泛的危重病病情評價(jià)系統(tǒng)。重癥患者病種復(fù)雜，病情危重，所占醫(yī)療資源巨大，導(dǎo)致了醫(yī)療資源的相對不足，嚴(yán)重限制了某些圍手術(shù)期的醫(yī)療質(zhì)量，采取合理的病情評估系統(tǒng)對適時(shí)預(yù)測患者預(yù)后、指導(dǎo)治療、有效控制危重患者醫(yī)療費(fèi)用、合理分配醫(yī)療資源等方面具有極為重要的意義。而ICU子癇患者血管活性藥物用量大，呼吸機(jī)等輔助裝置應(yīng)用多，病情的變化及復(fù)雜程度較高，對患者預(yù)后的判斷及治療更多的是依賴于經(jīng)驗(yàn)[9]。Knaus等在對13所醫(yī)院的5815例ICU患者進(jìn)行APACHE II評分的研究中發(fā)現(xiàn)，其分值與病死率之間存在明顯的正相關(guān)，及分值越高，病死率也越高[10]。我們依據(jù)APACHE II評分將患者分為組1（＜15分）、組2（15～24分）、組3（25～34分）、組4（＞34分）。隨著分值的增加，血乳酸水平隨之增加，呈顯著正相關(guān)（r=0.805，P＜0.01），即病情嚴(yán)重，APACHEII評分越高，血乳酸水平也越高，結(jié)果與以上報(bào)道一致。另外,APACHEII評分系統(tǒng)中低段的預(yù)測抽搐率明顯高于實(shí)際抽搐率，高分段的抽搐率與實(shí)際抽搐率相差不多，提示其在低分段抽搐率的預(yù)測上準(zhǔn)確性有待驗(yàn)證，對高分段患者預(yù)測有意義。而血乳酸水平與APACHE II評分同步上升，且抽搐組明顯高于非抽搐組。這表明APACHE II評分是一種較好的疾病嚴(yán)重程度分類系統(tǒng)，其分值與血乳酸水平均能在一定程度上提示患者危重程度，與死亡危險(xiǎn)性呈正相關(guān)。而當(dāng)APACHE II＞25分時(shí)，患者病情危重，病死率明顯增加，這些患者無法進(jìn)行語言溝通，需嚴(yán)密觀察各項(xiàng)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)力量，進(jìn)行醫(yī)療資源上的相對傾斜，以提高治療效果。

綜上所述，APACHE II評分系統(tǒng)結(jié)合血乳酸水平檢測可以較為準(zhǔn)確的判斷ICU子癇剖宮產(chǎn)術(shù)后患者的疾病嚴(yán)重情況以及預(yù)后，以其簡單易行的方式和較為準(zhǔn)確的結(jié)果，可用于早期評價(jià)子癇剖宮產(chǎn)術(shù)后患者的嚴(yán)重程度，對臨床治療進(jìn)行前瞻性指導(dǎo)，可以為臨床實(shí)施分級監(jiān)測提供依據(jù)與參考，最大限度的提高醫(yī)療質(zhì)量，降低病死率。

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APACHE II Score and Blood Lactic Acid and Relevance to the ICU Eclampsia Prognosis after Cesarean Section

Li Xiuxian

(Heze Municipal Hospital,Heze 274000,Shandong)

ObjectiveTo study the eclampsia ICU patients physiology and chronic health evaluation II after cesare?an section and the correlation of blood lactic acid level.Methods720 cases of patients with preeclampsia,cesarean sec?tion monitoring blood lactic acid level.All of the patients in the ICU within 24 h of APACHE II score,score for each in?dex of the worst value calculation,according to the APACHE II score into＜15 points,15 to 24,25～34 points,＞34 points,four groups.According to the prognosis of patients were divided into postoperative convulsions and postoperative convulsions group.Analysis of the relationship between blood lactate levels and APACHE II score.Soft SPSS19.0 sci?ence.The data obtained using analysis of variance,t test and χ2test.Using Bivariate APACHE II score and blood lactic acid the results of correlation analysis.ResultsAPACHE II score＜15 points and 15～24 groups between two blood lac?tic acid concentration,t=6.6258,P＜0.0005).There is a very significant difference.The 15～24 points with 25～34 group two groups of blood lactic acid concentration,t=11.823,P＜0.0005).There is a very significant difference.25 to 34 minutes compared with 34 group blood lactic acid concentration＞,t=8.7676,P＜0.0005).There is a very significant difference.Postoperative convulsions group compared with the tic group of blood lactic acid concentration,t=29.160,P＜0.0005).There is a very significant difference.Postoperative convulsions with the tic group APACHE II more,t= 32.871,P＜0.0005).There is a very significant difference.APACHE II score and blood lactic acid concentration was sig?nificantly positive correlation(r=0.815,P＜0.01).ConclusionICU patients after cesarean section of eclampsia blood lactate levels and APACHE II score correlation,the judgment condition and prognosis is of great significance.

pregnancy complications;Gestational hypertension/complications;Blood lactic acid;APACHE II score;Eclampsia/etiology

R714.24

A

1008-4118（2016）03-0014-04

10.3969/j.issn.1008-4118.2016.03.005

2016-06-16