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    降糖治療對(duì)糖尿病患者血管病并發(fā)癥的影響研究

    2016-07-10 11:02:59劉麗
    糖尿病新世界 2016年5期
    關(guān)鍵詞:血管病降糖并發(fā)癥

    劉麗

    [摘要] 關(guān)于強(qiáng)化血糖控制與糖尿病血管并發(fā)癥的關(guān)系已有大量的臨床研究,研究結(jié)果顯示,強(qiáng)化血糖控制對(duì)微血管病變具有肯定意義,但能否改善大血管病變尚不明了。因此,我們就強(qiáng)化降糖治療對(duì)糖尿病微血管并發(fā)癥和大血管并發(fā)癥的影響及其可能機(jī)理進(jìn)行闡述。

    [關(guān)鍵詞] 降糖;糖尿??;血管病;并發(fā)癥;研究

    [中圖分類號(hào)] R4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-4062(2016)03(a)-0195-02

    1 糖尿病大血管并發(fā)癥

    冠狀動(dòng)脈疾病、外周血管疾病及腦梗死或腦出血是公認(rèn)的糖尿病大血管并發(fā)癥。患有2型糖尿病的人群,大血管并發(fā)癥的發(fā)生比非糖尿病人群高2~4倍,因此,預(yù)防或者減少糖尿病大血管并發(fā)癥的發(fā)生顯得尤為重要。而大血管病變的發(fā)生是否與血糖水平相關(guān),強(qiáng)化血糖控制能否降低大血管并發(fā)癥的發(fā)生率尚存在爭(zhēng)議[1-2]。

    1.1 強(qiáng)化血糖控制對(duì)大血管病變的影響

    UKPDS研究對(duì)新發(fā)2型糖尿病患者進(jìn)行為期10年的隨訪,經(jīng)3個(gè)月飲食治療后,患者被隨機(jī)分配入組。除肥胖患者被隨機(jī)分配使用二甲雙胍治療外,其他患者被隨機(jī)接受常規(guī)治療和強(qiáng)化治療,強(qiáng)化治療組將糖化血蛋白(HbA1c)降至7.0%;該研究的目的是探討強(qiáng)化血糖控制是否能夠降低2型糖尿病患者大血管及微血管并發(fā)癥的發(fā)生率。結(jié)果顯示,強(qiáng)化血糖控制未減少心血管并發(fā)癥的發(fā)生,口服二甲雙胍控制血糖組的心血管事件是減少的。但該研究在結(jié)束干預(yù)試驗(yàn)后,對(duì)所有生存患者進(jìn)行后續(xù)試驗(yàn)觀察,在10年隨訪期間,磺脲藥或胰島素組和二甲雙胍組的任何與糖尿病相關(guān)的終點(diǎn)事件的發(fā)生危險(xiǎn)均下降。后續(xù)試驗(yàn)表明,盡管強(qiáng)化治療組和常規(guī)治療組之間的HbA1c水平差異逐漸消失,但是強(qiáng)化血糖控制組的心肌梗死和全因死亡率是降低的,強(qiáng)化治療的益處還是存在的,即所謂遺留效應(yīng),且糖尿病控制與并發(fā)癥研究(DCCT)的后續(xù)觀察數(shù)據(jù)也支持遺留效應(yīng)。因此,早期控制血糖達(dá)標(biāo)能使2型糖尿病患者長(zhǎng)期獲益。

    1.2 不同影響結(jié)果的可能機(jī)理

    UGPD是最早研究強(qiáng)化降糖與糖尿病血管并發(fā)癥關(guān)系的臨床研究,但其結(jié)果并不支持強(qiáng)化血糖治療可減少心血管事件的發(fā)生率,該研究對(duì)血管病變不利的結(jié)果或許是由于藥物的作用,一代磺脲類降糖藥物可能與心血管疾病增加有關(guān),且具有劑量依賴性,而苯乙雙胍會(huì)引起血壓水平的增高和心率的增加。

    低血糖也可能是糖尿病患者死亡率增加的一個(gè)原因,ACCORD研究的強(qiáng)化血糖控制組將HbA1c控制為<6%的水平,強(qiáng)化降糖組中有15.9%的患者發(fā)生過(guò)至少1次需要治療的低血糖事件,而標(biāo)準(zhǔn)降糖組僅有5%的患者發(fā)生;需要藥物支持的低血糖發(fā)生率分別是10.3%和3.4%。嚴(yán)重的低血糖事件在VADT研究中發(fā)生的頻率也較高,同時(shí)可以預(yù)測(cè)心血管疾病死亡。有研究分析顯示,在ADVANCE研究中,嚴(yán)重低血糖事件與研究的不利結(jié)果有關(guān)。且未意識(shí)到的低血糖也可能是心血管和全因死亡率增加的一個(gè)原因,過(guò)低的血糖對(duì)那些有血管疾病、代謝紊亂等基礎(chǔ)疾病的糖尿病人群來(lái)說(shuō),可能會(huì)增加其風(fēng)險(xiǎn)。

    糖尿病合并高血壓也是心血管疾病發(fā)生的危險(xiǎn)因素。有研究表明,對(duì)于老年2型糖尿病患者,年齡、高血壓是大血管病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,積極控制血壓可能對(duì)減少其臨床大血管事件的發(fā)生有重要意義[3-4]。UKPDS38研究揭示了患有糖尿病高血壓患者的嚴(yán)格降壓治療與常規(guī)降壓治療的長(zhǎng)期效果,該研究平均隨訪8年,嚴(yán)格控制血壓可使任何糖尿病相關(guān)的終點(diǎn)事件危險(xiǎn)降低24%,糖尿病相關(guān)死亡危險(xiǎn)下降32%。ADVANCE研究經(jīng)過(guò)平均4.3年的隨訪,標(biāo)準(zhǔn)降壓治療加用小劑量固定復(fù)方制劑(培哚普利或吲達(dá)帕胺)組與加用安慰劑組比較,收縮壓和舒張壓分別凈下降5.6 mmHg和2.2 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),培哚普利或吲達(dá)帕胺組總死亡率下降14%,心血管疾病死亡率下降18%,總冠心病事件減少14%,主要聯(lián)合終點(diǎn)(大血管加微血管事件)減少9%。嚴(yán)格控制血壓可以預(yù)防2型糖尿病大血管事件的發(fā)生,但是血壓控制過(guò)低可能是有害的,在ACCORD研究中,收縮壓<120 mmHg的患者發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的危險(xiǎn)是收縮壓>130 mmHg的患者的3倍。而且,INVEST和ONTARGT研究顯示,控制收縮壓≤120 mmHg能明顯減少腦出血或腦梗死的發(fā)生率,但卻伴隨心肌梗死發(fā)生的增加。

    2 糖尿病微血管并發(fā)癥

    糖尿病微血管病變是糖尿病視網(wǎng)膜病變、腎臟病變以及各種周圍神經(jīng)病變的主要原因。在美國(guó)和其他西方國(guó)家,過(guò)去的20年糖尿病已經(jīng)成為終末腎衰竭的主要原因。大量有關(guān)糖尿病及其并發(fā)癥的臨床研究表明,高血糖與糖尿病微血管并發(fā)癥有顯著相關(guān)性;調(diào)整其他危險(xiǎn)因素后,糖化血紅蛋白每增加1%則發(fā)生視網(wǎng)膜病變或腎衰竭危險(xiǎn)性增加37%,因此強(qiáng)化血糖控制對(duì)于糖尿病微血管病變的發(fā)生具有重要意義。

    2.1 強(qiáng)化血糖控制對(duì)微血管并發(fā)癥的影響

    UKPDS將強(qiáng)化血糖控制組HbA1c降至7.0%,微血管并發(fā)癥的發(fā)生率降低25%;HbA1c每下降1%,微血管并發(fā)癥的危險(xiǎn)性減少37%;且在UKPDS后續(xù)觀察研究中,強(qiáng)化血糖控制對(duì)微血管并發(fā)癥的影響仍存在。VADT研究顯示,強(qiáng)化血糖治療對(duì)減少尿蛋白的排泄和減緩微量白蛋白尿的進(jìn)展有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但對(duì)于微血管并發(fā)癥的發(fā)生率無(wú)明顯減少。ACCORD研究結(jié)果顯示,強(qiáng)化血糖控制延緩微量白蛋白尿的進(jìn)展,降低大量蛋白尿的發(fā)生;但對(duì)糖尿病視網(wǎng)膜病變和周圍神經(jīng)病變的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。ADVANCE研究隨訪觀察5年顯示,強(qiáng)化降糖組和標(biāo)準(zhǔn)降糖組比較,強(qiáng)化血糖控制能夠降低主要微血管并發(fā)癥的發(fā)生,且主要減少腎臟病變的發(fā)生。因此,控制2型糖尿病患者的血糖水平是降低微血管并發(fā)癥發(fā)生的重要、有效地干預(yù)措施。

    2.2 影響結(jié)果的可能機(jī)理

    首先,降低血壓是微血管并發(fā)癥減少的可能原因,收縮壓>160 mmHg的患者微血管并發(fā)癥發(fā)生率是收縮壓<120 mmHg患者的2倍。與1型糖尿病比較,高血壓可能是2型糖尿病的早期特征,可能會(huì)加速腎臟病變的進(jìn)展。UKPDS研究將強(qiáng)化血壓控制組的血壓控制在平均144/82 mmHg,而常規(guī)組平均為154/87 mmHg;平均隨訪8年,嚴(yán)格降壓治療組較常規(guī)降壓治療組收縮壓每下降10 mmHg,糖尿病性微血管并發(fā)癥均可下降10%以上,且對(duì)糖尿病性視網(wǎng)膜病變有保護(hù)作用。ADVANCE研究經(jīng)過(guò)平均4.3年的隨訪,標(biāo)準(zhǔn)降壓治療加用小劑量固定復(fù)方制劑(培哚普利或吲達(dá)帕胺)組與加用安慰劑組比較,結(jié)果顯示,培哚普利或吲達(dá)帕胺可減少糖尿病患者腎臟疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。其次,各臨床研究中用于降壓的血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)可以減輕糖尿病性腎臟病變的進(jìn)展。再次,在隨訪過(guò)程中患者接受激光凝聚術(shù)也可能是微血管并發(fā)癥減少的原因之一。

    3 臨床指導(dǎo)意義

    UKPDS研究表明,控制HbA1c在正常水平短期內(nèi)并不能減少心血管事件的發(fā)生;因此早期持續(xù)的血糖控制是減少心血管事件的關(guān)鍵。ACCORD、ADVANCE和VADT表明,對(duì)于有心血管或其危險(xiǎn)因素的患者,應(yīng)將其血糖水平控制在一個(gè)適中的水平;而對(duì)于某些糖尿病人群如患病時(shí)間短,且有或無(wú)心血管并發(fā)癥的患者來(lái)說(shuō),強(qiáng)化血糖控制可能對(duì)其有益。因此,對(duì)于患糖尿病時(shí)間長(zhǎng)、有嚴(yán)重低血糖事件史、有心血管基礎(chǔ)疾病等危險(xiǎn)因素的患者應(yīng)將其HbA1c控制在7%~8%;而對(duì)于患病時(shí)間短、無(wú)心血管疾病的患者將其HbA1c控制在7%以下可能對(duì)心血管有益。在臨床上我們應(yīng)該考慮糖尿病病程、嚴(yán)重低血糖史、年齡、動(dòng)脈粥樣硬化的程度、是否存在心血管疾病危險(xiǎn)因素等方面決定血糖控制的目標(biāo)值;并盡早、個(gè)體化地干預(yù)血管病變的可能危險(xiǎn)因素。2型糖尿病是一種復(fù)雜的代謝性疾病,大多數(shù)除有血糖增高以外,還有胰島素抵抗、脂質(zhì)代謝紊亂以及肥胖等特征,且均為血管病變的危險(xiǎn)因素。盡管許多研究關(guān)注于強(qiáng)化血糖控制對(duì)大血管并發(fā)癥和微血管并發(fā)癥的影響,且結(jié)果顯示強(qiáng)化血糖控制對(duì)微血管有益而大血管事件的發(fā)生率并未降低,這預(yù)示著高血糖并不是發(fā)生血管病變的唯一危險(xiǎn)因素,因此單一控制某一個(gè)因素并不能減少心血管事件的發(fā)生。對(duì)2型糖尿病患者,除將血糖控制在適當(dāng)水平外,降低血脂、血壓水平,調(diào)整飲食,體育鍛煉,控制體質(zhì)量、戒煙也均是預(yù)防糖尿病患者血管并發(fā)癥發(fā)生的重要因素。

    [參考文獻(xiàn)]

    [1] 陳偉紅.血清腺苷脫氨酶在肝病診斷中的臨床價(jià)值研究[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床,2012(8):983-984.

    [2] 王晨秀.糖化血紅蛋白用于診斷2型糖尿病及糖尿病前期的臨床研究[J].天津醫(yī)藥,2012(5):443-445.

    [3] 張震.糖化血紅蛋白在篩查和診斷糖尿病中的價(jià)值研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2013(18):1590-1592.

    [4] 李君.51例糖尿病并發(fā)癥臨床分析[J].江蘇大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版,2003(4):61-62.

    (收稿日期:2015-12-07)

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