腹部外科并發(fā)糖尿病患者圍手術(shù)期處理的初步探討

張日重

[摘要] 目的 針對腹部外科并發(fā)糖尿病患者圍手術(shù)期的處置措施進行較深入地探討。方法 收集2013年1月—2014年12月期間的24例腹部外科并發(fā)糖尿病患者圍手術(shù)期的臨床診治有關(guān)資料進行分析研究。結(jié)果 患者中比較多見的是2型糖尿病，有16例老年患者占66.7%，有2例患者病情比較隱匿，在術(shù)前被漏診。有18例患者為非急診手術(shù)，6例患者為急診手術(shù)。術(shù)后有2例患者產(chǎn)生酮癥酸中毒，3例患者發(fā)生切口感染，3例患者發(fā)生肺部感染，1例患者發(fā)生泌尿系感染，1例患者發(fā)生真菌感染，1例患者腹部切口裂開，1例患者因多臟器功能衰竭而死亡。結(jié)論 腹部外科并發(fā)糖尿病患者，在圍術(shù)期對患者血糖指標(biāo)進行嚴(yán)格控制，抗生素應(yīng)使用合理，選擇適宜的時間和麻醉方式進行手術(shù)，并提供必要的營養(yǎng)支持等措施，才能使外科手術(shù)獲得顯著效果。

[關(guān)鍵詞] 糖尿病患者；圍術(shù)期處理；臨床療效

[中圖分類號] R587.1 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-4062（2016）04（a）-0082-02

糖尿病患者若產(chǎn)生需手術(shù)治療的外科疾病，在圍手術(shù)期沒有采取妥善的處理措施，就容易加重糖尿病病情，對患者手術(shù)安全及術(shù)后恢復(fù)產(chǎn)生不利影響，甚至產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥甚至造成患者死亡。因此，手術(shù)成功的關(guān)鍵在于圍手術(shù)期采取妥善的處理措施。為此收集2013年6月—2014年6月期間的24例腹部外科合并糖尿病患者有關(guān)資料，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2013年1月—2014年12月期間的24例腹部外科并發(fā)糖尿病患者圍手術(shù)期的臨床診治有關(guān)資料，其中有13例男患者，11例女患者。患者年齡在23～77歲之間，平均年齡（57.6±2.3）歲，超過65歲的老年患者有16例，占66.7%。有17例糖尿病患者在入院前已確診，其中14例患者采用口服降糖藥方法治療，3例患者采用胰島素皮下注射方法治療，入院時患者空腹血糖在6.4～21.5 mmol/L。術(shù)前準(zhǔn)備時有6例患者發(fā)現(xiàn)存在糖尿病癥狀，空腹血糖在8.4～23.1 mmol/L。急診手術(shù)后1例患者發(fā)生酮癥酸中毒時才發(fā)現(xiàn)糖尿病。采用葡萄糖氧化酶血清法測定血糖，糖尿病診斷與世衛(wèi)組織診斷標(biāo)準(zhǔn)相符，隨機血糖高于11.1 mmol/L或空腹血糖高于7.8 mmol/L。

1.2 手術(shù)方法

該研究病例中有6例需急診手術(shù)，其中2例患者為十二指腸潰瘍穿孔切除胃大部吻合術(shù)，1例患者為急性化膿性梗阻性膽管炎切開膽總管減壓、取石，2例患者為脾外傷急診切除脾，1例患者為乙狀結(jié)腸癌梗阻實施切除腫瘤術(shù)，關(guān)閉遠(yuǎn)端結(jié)腸，在結(jié)腸近端造口。

2 應(yīng)用胰島素及控制血糖

術(shù)前1周將入院前已確診患者的降糖藥停用，改用胰島素，術(shù)前準(zhǔn)備過程中發(fā)現(xiàn)的糖尿病患者，可分別在三餐前半小時按照測定的尿糖指標(biāo)應(yīng)用胰島素，每（+）皮下注射胰島素4 U。隨機血糖超過16.8 mmol/L患者每日應(yīng)用胰島素18～24 U，低于16.8 mmol/L患者每日應(yīng)用胰島素8～16 U。控制患者血糖在5.7～11.6 mmol/L，每日補充150～250 g糖，并將低蛋白血癥進行糾正。

急診手術(shù)患者結(jié)合血糖檢測值的1.8倍為應(yīng)用胰島素總量，添加250 mL生理鹽水，按照15滴/分鐘速度進行靜脈注射，控制血糖保持在8～10 mmol/L，并在4～6 h內(nèi)補充1.5～2 L生理鹽水，血pH值小于7時，采用5%碳酸氫鈉對酸中毒進行糾正，根據(jù)電解質(zhì)測量值對低鉀情況進行糾正。

術(shù)晨對患者血糖進行測定，按照術(shù)前每日半量應(yīng)用胰島素。因嗎啡、乙醚等一些麻醉藥可使患者糖代謝改變，采取手術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)也在一定程度上升高血糖，可采用適宜麻醉藥使麻醉深度達到平穩(wěn)狀態(tài)。應(yīng)特別注意血糖偏高較輕不具有較大危險性，全麻患者若存在低血糖則不會產(chǎn)生反應(yīng)，對腦組織產(chǎn)生嚴(yán)重?fù)p害，因此每小時應(yīng)對血糖測定1～2次，將血糖控制在6.7～11.6 mmol/L。血糖超過13.5 mmol/L時，可采用微量注射泵按照每小時每千克體重0.15 U持續(xù)注射胰島素，并結(jié)合血糖監(jiān)測值對用量進行隨時調(diào)整。

手術(shù)完成后對患者及時進行血糖測量。術(shù)后第1天每1～2 h對血糖測量1次，血糖指標(biāo)平穩(wěn)后改為6 h測量1次。術(shù)后胰島素每日總量保持在10～28 U，糖胰比例不超過4：1，控制血糖不超過7.8 mmol/L?；颊唢嬍郴謴?fù)正常后，胰島素應(yīng)減量或停用，改為口服降糖藥。有1例患者術(shù)后發(fā)生酮癥酸中毒時才發(fā)現(xiàn)糖尿病，采用500 mL生理鹽水添加20～30 U胰島素進行靜脈滴注，調(diào)整滴速使血糖每小時降低3.8～6.1 mmol/L，不能過快，并及時進行補液，生理鹽水2 h內(nèi)輸入1～2L，對血糖持續(xù)監(jiān)測直至降到不超過13.5 mmol/L，之后改用將1 U胰島素添加3～4 g葡萄糖方案對患者血糖質(zhì)保進行控制，使其生命體征達到平穩(wěn)后采取普通糖尿病患者處理方法。

3 結(jié)果

術(shù)后有2例患者產(chǎn)生酮癥酸中毒，3例患者發(fā)生切口感染，3例患者發(fā)生肺部感染，1例患者發(fā)生泌尿系感染，1例患者發(fā)生真菌感染，1例患者腹部切口裂開，1例患者因多臟器功能衰竭而死亡。

4 討論

外科并發(fā)糖尿病患者普遍具有比較隱匿的病情，易于發(fā)生漏診情況。臨床中具有三多一少癥狀表現(xiàn)或存在糖尿病史的患者，通常易受到外科醫(yī)生關(guān)注。但很多患者，一直不存在糖尿病癥狀也沒有被診斷為糖尿病，在急診時一般不會受到關(guān)注而易出現(xiàn)漏診情況，通常都是由于術(shù)后傷口感染無法愈合才對是否存在糖尿病進行診斷，在外科病癥急性發(fā)作時，部分患者首次表現(xiàn)出糖尿病癥狀，使?jié)摲拇x紊亂逐漸嚴(yán)重而為診斷糖尿病提供重要參考依據(jù)。

比較常見非胰島素依賴型糖尿病患者，該研究中有16例2型糖尿病老年患者（占66.7%），因此，醫(yī)生應(yīng)對老年患者中超過65歲的糖尿病患者提高重視程度，由于對手術(shù)老年糖尿病患者手術(shù)不具有良好的耐受性，降低了機體抵抗力，導(dǎo)致不斷提高代謝紊亂的可能性，也明顯增加手術(shù)的危險性。而且，此類患者應(yīng)選擇具有較小生理干擾的麻醉方法，標(biāo)準(zhǔn)以達到安全、并對手術(shù)積極配合要求。手術(shù)需要穩(wěn)、準(zhǔn)，不具有較大損傷，手術(shù)時間延長將使患者危險性不斷增加。術(shù)后對患者應(yīng)采用最有效方法進行充分引流，應(yīng)具有足夠液體量，補液速度應(yīng)考慮到患者心腎功能，對出入水量進行嚴(yán)格計算，同時對感染進行有效防控。

具有嚴(yán)重心腦并發(fā)癥的患者手術(shù)具有較大風(fēng)險，1型糖尿病通常伴有微血管及腎臟損害，而2型糖尿病比較常見心腦血管病并發(fā)癥。該研究中的2型糖尿病有18例，其中16例為老年患者，8例患者合并高血壓、冠心病，1例患者存在左心衰病史并形成腦血栓。一些患者因患病較長時間，盡管采用飲食及藥物控制方法，但存在比較嚴(yán)重的心血管及神經(jīng)系統(tǒng)病變，不具有較強手術(shù)耐受性因素成為糖尿病患者手術(shù)死亡的一個重要原因。

糖尿病患者降低了細(xì)胞和體液免疫功能，術(shù)后對感染的易感性較高，也增加了并發(fā)癥，老年2型糖尿病患者，白細(xì)胞在高血糖狀態(tài)下降低了吞噬性、趨化性及殺菌能力，抑制了NK細(xì)胞及淋巴細(xì)胞功能，導(dǎo)致患者降低免疫力，弱化了組織修復(fù)能力，降低了患者手術(shù)切口及創(chuàng)面愈合力，術(shù)后手術(shù)切口愈合不佳而導(dǎo)致繼發(fā)感染。該研究中的1例死亡患者主要是因切口沒有愈合，感染進一步導(dǎo)致多臟器功能衰竭。所以，血糖控制是有效預(yù)防感染的一個主要措施，對患者體溫、白細(xì)胞變化進行密切觀察，及時發(fā)現(xiàn)存在可能感染的表現(xiàn)，并妥善采取處理措施。由于糖尿病患者器官組織具有較高的易感性，術(shù)前麻醉誘導(dǎo)、術(shù)中及術(shù)后都應(yīng)足量采用敏感性高的廣譜抗生素。同時對厭氧菌感染進行控制，以免應(yīng)用具有較大腎毒性的藥物，盡可能對感染進行防控，達到減壓引流效果，以免產(chǎn)生二重感染。

在圍手術(shù)期處理也要注意對患者病史充分了解，對其手術(shù)耐受性進行正確評估，同時對血糖指標(biāo)進行嚴(yán)格控制。使肝糖原儲備得到保證，對低蛋白血癥進行糾正。盡管腹部外科合并糖尿病患者的手術(shù)具有較大危險性及較多并發(fā)癥，在圍手術(shù)期只要將血糖控制好，采取個性化治療原則，就能提高手術(shù)安全性。術(shù)后加強血糖控制并采取妥善的抗感染措施，才能不斷降低并發(fā)癥的發(fā)病比例。

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（收稿日期：2016-01-09）