內(nèi)鏡介入治療急性化膿性膽管炎對(duì)YKL-40，MCP-1和HMGBl的影響

殷曉星, 周 琨, 馬保金

(復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院靜安分院普外科，上海 200040)

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·臨床研究·

內(nèi)鏡介入治療急性化膿性膽管炎對(duì)YKL-40，MCP-1和HMGBl的影響

殷曉星, 周 琨, 馬保金

(復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院靜安分院普外科，上海 200040)

目的 觀察內(nèi)鏡介入和開(kāi)腹手術(shù)治療急性化膿性膽管炎(acute purulent cholangitis, APC)的療效及其對(duì)機(jī)體甲殼質(zhì)酶蛋白-40(YKL-40)，單核細(xì)胞趨化因子(monocyte chemotactic protein-1, MCP-1)和高遷移率族蛋白(high mobility group box-1 protein, HMGB1)的影響。方法 選擇2012年1月至2014年12月在我院就診的ACST 108例，根據(jù)手術(shù)方式分為觀察組(65例)和對(duì)照組(43例)，觀察組予以內(nèi)鏡介入治療，對(duì)照組行傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)。觀察兩組操作成功率，并發(fā)癥，腹痛、體溫、黃疸、胃腸功能變化和住院時(shí)間，以及兩組治療前后丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、總膽紅素(TBil)、YKL-40、MCP- 1和HMGBl變化。結(jié)果 觀察組操作成功率明顯高于對(duì)照組(P<0.01)，并發(fā)癥發(fā)生率和腹痛緩解、體溫正常、黃疸減輕、胃腸功能恢復(fù)和住院時(shí)間均小于對(duì)照組(P<0.01)；兩組治療后ALT、AST、hs-CRP、TBil、YKL-40、MCP-1和HMGBl明顯降低(P<0.01)，但觀察組降低水平更明顯(P<0.01)。結(jié)論 內(nèi)鏡治療ACST具有創(chuàng)傷小、黃疸消退快、并發(fā)癥少、降低機(jī)體炎癥反應(yīng)好等優(yōu)點(diǎn)，如病例選擇適當(dāng)可作為ACST的首選療法。

內(nèi)鏡治療； 急性化膿性膽管炎； 甲殼質(zhì)酶蛋白-40； 單核細(xì)胞趨化因子-1； 高遷移率族蛋白B1

severe acute suppurative cholangitis, ACST癥狀重，病情進(jìn)展快，病死率高[1]。治療的關(guān)鍵在于盡快解除膽道梗阻，有效解除膽管內(nèi)壓力。開(kāi)腹膽總管探查術(shù)是治療ACST的傳統(tǒng)手術(shù)，但創(chuàng)傷大、圍手術(shù)期病死率高，尤其對(duì)高齡高?；颊摺＝?，內(nèi)鏡逆行胰膽管造影等內(nèi)鏡手術(shù)由于微創(chuàng)在ACST治療中的地位越顯重要[2]。甲殼質(zhì)酶蛋白-40(YKL-40)是一種新型炎癥性標(biāo)志物，主要通過(guò)促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞趨化、粘附和遷移，參與新生血管形成，在多種炎癥中均呈高表達(dá)，但在ACST是否高表達(dá)未見(jiàn)報(bào)道[3]。高遷移率族蛋白B1和單核細(xì)胞趨化因子(MCP)-1為促炎介質(zhì)，具有調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)，在機(jī)體中微量存在[4-5]。本研究通過(guò)內(nèi)鏡和開(kāi)腹手術(shù)治療ACST，觀察血清YKL-40、MCP-1和HMGBl變化。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2012年1月至2014年12月在我院就診的ACST 108例，所有患者均有不同程度的發(fā)熱，寒戰(zhàn)、高熱和黃疸等癥狀，均行B超、CT檢查證實(shí)為膽總管擴(kuò)張和膽總管結(jié)石。根據(jù)手術(shù)方式分為觀察組和對(duì)照組。觀察組65例，男35例，女30例，平均54.87±9.76(45～80)歲；膽囊結(jié)石切除術(shù)后膽總管結(jié)石33例，膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石32例；合并急性胰腺炎12例、糖尿病9例、高血壓11例。對(duì)照組43例，男24例，女19例，平均55.16±10.25歲，(45～80)歲；膽囊結(jié)石切除術(shù)后膽總管結(jié)石23例，膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石20例；合并急性胰腺炎9例、糖尿病6例、高血壓7例。所有患者均排除(1) 肝炎，結(jié)核，肺炎等急慢性感染性疾??；(2) 高血壓，糖尿病和冠心病等慢性疾病；(3) 妊娠和孕婦。兩組年齡、性別、合并疾病無(wú)差異，具可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 觀察組予以內(nèi)鏡介入治療，對(duì)照組行傳統(tǒng)開(kāi)腹治療。兩組術(shù)前均予以禁食，擴(kuò)容，抗感染，抗休克等治療。內(nèi)鏡介入治療： 治療前予以山莨菪堿、地西泮和哌替啶；氣管插管條件下操作；經(jīng)口將十二指腸鏡盡快送入到十二指腸乳頭部，用含有導(dǎo)絲的十二指腸乳頭刀切開(kāi)，并予以插管，根據(jù)患者情況選擇處理方法，如行內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)、網(wǎng)籃取石和內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)。開(kāi)腹治療： 術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備，全麻下取右側(cè)經(jīng)腹直肌切口，進(jìn)腹后充分暴露膽囊三角，切除膽囊，切開(kāi)膽總管，探查取石，置T管引流。術(shù)后處理： 術(shù)后予以止血，抗炎，退黃，抑酸，抑酶，補(bǔ)液支持對(duì)癥治療。

1.2.2 血液標(biāo)本抽取和檢測(cè) 兩組入院第1天和治療后第5天抽取空腹血液2～3ml，以轉(zhuǎn)速3000r/min、離心半徑10cm，離心血清20min，并保存于-70℃冰箱中待測(cè)。采用酶聯(lián)免疫法測(cè)定丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、總膽紅素(TBil)；高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、YKL-40、MCP-1和HMGBl采用Freedom Evolyzer 2150 型全自動(dòng)酶標(biāo)儀，按試劑盒進(jìn)行操作。試劑盒均購(gòu)自美國(guó)R&D公司。

1.2.3 其他觀察指標(biāo) 觀察兩組操作成功率，并發(fā)癥，腹痛緩解、體溫恢復(fù)正常、黃疸減輕、胃腸功能恢復(fù)的時(shí)間和住院時(shí)間，及兩組治療前后ALT、AST、hs-CRP、TBil、YKL-40、MCP-1和HMGBl變化。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

2 結(jié) 果

2.1 臨床指標(biāo)比較

觀察組中有1例由于膽總管結(jié)石嵌頓無(wú)法取出轉(zhuǎn)為開(kāi)腹手術(shù)，其余均順利完成內(nèi)鏡手術(shù)，操作成功率98.46%(64/65)；對(duì)照組中有5例因一般情況較差、無(wú)法耐受麻醉和手術(shù)，轉(zhuǎn)為內(nèi)鏡下鼻膽管引流后擇期手術(shù)，1例術(shù)中出現(xiàn)死亡，操作成功率86.05%(37/43)。并發(fā)癥： 內(nèi)鏡1例急性胰腺炎，1例出血，均予以保守治療后好轉(zhuǎn)，并發(fā)癥發(fā)生率為3.08%(2/65)；對(duì)照組3例切口感染，2例肺部感染，2例腹腔膿腫，1例術(shù)后腦梗死，1例術(shù)中急性心肌梗死，并發(fā)癥發(fā)生率為20.93%(9/43)，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(χ2=7.171，P<0.01)。而且觀察組的腹痛緩解時(shí)間、體溫恢復(fù)正常時(shí)間、黃疸減輕時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間均小于對(duì)照組(P<0.01)。

2.2 血清ALT、AST、hs-CRP和TBil比較

兩組治療前ALT、AST、hs-CRP和TBil水平無(wú)差異，治療后均較治療前降低(P<0.01)，其中觀察組降低水平更明顯(P<0.01)，見(jiàn)表1、2。

2.3 血清YKL-40、MCP-1和HMGBl比較

兩組治療前YKL-40、MCP-1和HMGBl無(wú)差異，治療后較治療前明顯降低(P<0.01)，其中亦觀察組降低水平更明顯(P<0.01),見(jiàn)表3。

表1 兩組臨床指標(biāo)比較

表2 兩組血清ALT、AST、hs-CRP和TBil變化

與治療前比較，aP<0.01

表3 兩組血清YKL-40、MCP-1和HMGBl比較

與治療前比較，P<0.01

3 討 論

ACST是常見(jiàn)多發(fā)病，常見(jiàn)原因是膽道結(jié)石引起膽道梗阻，病情進(jìn)展快，需盡早解除膽道梗阻。ACST的傳統(tǒng)療法是開(kāi)腹手術(shù)，近年內(nèi)鏡介入治療取得了較好的療效[6]。本組結(jié)果內(nèi)鏡介入治療的并發(fā)癥發(fā)生率、腹痛緩解時(shí)間、體溫恢復(fù)正常時(shí)間、黃疸減輕時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間均低于或者小于開(kāi)腹治療，AST、ALT和TBil降低更明顯。表明內(nèi)鏡治療具有微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短、并發(fā)癥少、肝細(xì)胞受損修復(fù)快、膽道干擾較少等優(yōu)點(diǎn)。

YKL-40又稱軟骨素糖蛋白39，是一類缺乏水解酶活性的類殼質(zhì)酶蛋白，為急性反應(yīng)蛋白和一種新型炎性標(biāo)記物[7]，源于嗜中性粒細(xì)胞和血管平滑肌細(xì)胞，介導(dǎo)上皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和各種炎癥因子作用，參與炎癥的發(fā)生發(fā)展，其表達(dá)及分泌增加與多種炎癥性疾病相關(guān)[8]，可作為評(píng)價(jià)機(jī)體炎癥程度的指標(biāo)[9]。CRP是一種急性時(shí)相蛋白，為一種非特異性的免疫應(yīng)答產(chǎn)物。在正常人血清中僅存微量，感染和創(chuàng)傷時(shí)血清CRP可升高100～1000倍[10]。由于CRP半衰期短，炎癥刺激停止后數(shù)小時(shí)血清CRP可明顯降低。血清CRP水平與感染和創(chuàng)傷程度正相關(guān)，且不受抗生素、輸血輸液影響，對(duì)手術(shù)和抗炎治療反應(yīng)較敏感，故動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)CRP水平對(duì)于檢測(cè)病情、療效和預(yù)后具有重要意義[11]。hs-CRP是一種高敏CRP，在機(jī)體低水平CRP時(shí)也能檢出。本組內(nèi)鏡治療ACST后，血清YKL-40、hs-CRP較開(kāi)腹組降低明顯，說(shuō)明內(nèi)鏡治療更能促進(jìn)機(jī)體炎癥恢復(fù)，還可能與創(chuàng)傷小有關(guān)。由于ACST時(shí)大量致病菌和內(nèi)毒素進(jìn)入血液循環(huán)，刺激單核巨噬細(xì)胞和Kupffer細(xì)胞產(chǎn)生大量炎性細(xì)胞因子，進(jìn)而刺激肝細(xì)胞分泌產(chǎn)生大量急性反應(yīng)蛋白包括YKL-40和hs-CRP，內(nèi)鏡治療創(chuàng)傷小，解除了膽管梗阻，故YKL-40和hs-CRP水平更低。

HMGBl在正常人含量極低，在感染、休克和創(chuàng)傷時(shí)明顯升高，作為炎癥介質(zhì)具有放大和維持作用，主要由單核巨噬細(xì)胞分泌，也可由壞死和損傷細(xì)胞被動(dòng)釋放[12]。當(dāng)致病因子刺激時(shí)，細(xì)胞核內(nèi)HMGBl釋放到胞外[13]而血中較高水平。臨床研究表明ACST患者HMGBl水平明顯高于健康對(duì)照組，且隨ACST嚴(yán)重程度增加而增加[14]。MCP-1屬于CC類趨化因子家族，急性炎癥和創(chuàng)傷等刺激后，MCP-1是由多種細(xì)胞分泌的有效單核細(xì)胞趨化蛋白；其功能主要誘導(dǎo)早期大量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，釋放炎癥介質(zhì)，引起相應(yīng)全身炎癥反應(yīng)[15]。研究表明，MCP-1在健康人群極低，急性胰腺炎時(shí)明顯增加，并隨胰腺炎嚴(yán)重程度增加而增加，并在重癥胰腺炎局部炎癥和并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展中起重要作用[16]。本組內(nèi)鏡治療ACST后，HMGBl和MCP-1降低較開(kāi)腹治療明顯，說(shuō)明內(nèi)鏡治療對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷較少，解除結(jié)石梗阻療效確切，促進(jìn)機(jī)體HMGBl和MCP-1水平降低，故HMGBl和MCP-1可用于評(píng)估ACST患者術(shù)后恢復(fù)情況。

總之，內(nèi)鏡介入治療ACST具有手術(shù)創(chuàng)傷小、黃疸消退快、并發(fā)癥少，降低機(jī)體炎癥反應(yīng)好等優(yōu)點(diǎn)，若病例選擇得當(dāng)可作為ACST的首選治療。

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Serum levels of chitin enzyme protein-40, monocyte chemotactic factor-1 and high mobility group box-1 protein in patients with acute suppurative cholangitis receiving endoscopic therapy

YINXiao-xin,ZHOUKun,MABao-Jin

(Dept. of General Surgery, Jing’an District Central Hospital, Jing’an Branch of Shanghai Huashan Hospital, Shanghai 200040, China)

Objective To investigate the efficacy of endoscopic therapy and open surgery in treatment of acute purulent cholangitis (APC), and their impacts on chitin enzyme protein-40 (YKL-40), Monocyte chemotactic protein-1 (MCP)-1 and high mobility group box-1 protein (HMGBl). Methods One hundred and eight patients with ACST admitted from January 2012 to December 2014 were included in the study, including 65 patients treated with endoscopic therapy (endoscopic group) and 43 patients treated with open surgery (control group). The success rate, complications, time of abdominal pain, temperature returned to normal, jaundice disappearing, gastrointestinal function recovery and hospital stay were observed, and serum levels of alanine aminotransferase (ALT), aspartate aminotransferase (AST), high-sensitivity C-reactive protein (hs-CRP), total bilirubin (TBil), YKL-40, MCP-1 and HMGBl were measured. Results The success rate of endoscopic group was higher than that of control group (P<0.01), incidence of complications and time of abdominal pain, temperature returned to normal, jaundice disappearance, gastrointestinal function recovery and hospital stay were less than those of control group (P<0.01). Serum levels of ALT, AST, hs-CRP, TBil, YKL-40, MCP-1 and HMGBl were significantly decreased after treatment in both groups (P<0.01), while the decrease degree of above parameters in endoscopic group were more markedly than that in control group (P<0.01). Conclusion Endoscopic therapy has advantages of smaller trauma, faster jaundice disappearance, fewer complications and decreased inflammatory response, compared with open surgery in treatment of ACST patients.

endoscopic therapy; acute suppurative cholangitis; chitin enzyme protein-40; mono-cyte chemoattractant; high mobility group box-1 protein

10.16118/j.1008-0392.2016.03.020

2015-12-11

殷曉星(1979—)，男，主治醫(yī)師，學(xué)士.E-mail: 27237293@qq.com

R 575.7

A

1008-0392(2016)03-0097-04