急性左心衰竭患者正壓通氣時呼氣末正壓通氣（PEEP）的選擇

任可 王維娜

【摘要】目的：通過觀測急性左心衰竭患者在不同的正壓通氣時呼氣末正壓通氣下的心衰指標變化情況，選擇合適的急性左心衰PEEP指數(shù)。方法：選擇急性左心衰行機械通氣并PiCCO監(jiān)測患者42例，每天3次PiCCO冰鹽水校準后調(diào)整PEEP在5、7、9（cmH2O）時紀錄患者在4種PiCCO狀態(tài)下心輸出量指數(shù)（CI）、心臟每搏量指數(shù)（SVI）、全心舒張末期指數(shù)（GEDI）、中心靜脈壓（CVP）變化直至心衰癥狀緩解。結(jié)果：對比發(fā)現(xiàn)SVI在PEEP=7和9時與前兩組PEEP= 5時有顯著性差異。CI、GEDI在PEEP=9時與前三組有顯著性差異，CVP各組無差異。結(jié)論：在臨床治療左心衰患者時，選擇PEEP指數(shù)為7時，能夠達到更好的治療效果。

【關(guān)鍵詞】左心衰；正壓通氣；PEEP

呼氣末正壓通氣（Positive end expiratory pressure，簡稱PEEP）。主要是指吸氣由病人或呼吸機產(chǎn)生，而呼氣末借助裝在呼氣端的限制氣流活瓣等裝置，使氣道壓力高于大氣壓[1]。在臨床中，通過提高氣道壓力，有助于借助呼氣末正壓的頂托作用，開放呼氣末小氣道開放，有利于二氧化碳的排出。，同時能夠增加呼氣末肺泡內(nèi)的功能殘氣量（FRC），有利于血氧結(jié)合。PiCCO技術(shù)是一種簡便、微創(chuàng)、可重復性好、高效費比的重癥病人血流動力學監(jiān)測的技術(shù)，PiCCO由經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)和動脈脈搏輪廓分析技術(shù)兩種技術(shù)組成，用于更有效地進行血流動力和容量治療，使病人不必通過創(chuàng)傷更大的S-G導管就能床旁動態(tài)監(jiān)測多項血流動力學參數(shù)[2]。運用PiCCO技術(shù)能夠及時的檢測患者的CI、SVI、GEDI、CVP指數(shù)變化。

1、臨床試驗研究

1.1研究設(shè)計

本研究病例全部來源于XXX醫(yī)院重癥醫(yī)學科和心血管內(nèi)科住院患者，選取臨床診斷為急性左心衰行機械通氣并PiCCO監(jiān)測患者39例。患者的臨床人口學資料及臨床特征比較無差異。方案獲得XXX醫(yī)院倫理委員會批準并全程跟蹤。

1.2研究方法

每天3次PiCCO冰鹽水校準后調(diào)整PEEP在5、7、9（cmH2O）時紀錄患者在4種PiCCO狀態(tài)下CI、SVI、GEDI、CVP變化直至心衰癥狀緩解。采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計，計量資料采用均值±標準差（ ）表示，計量資料比較使用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

1.3診斷標準

診斷標準參照成人急性左心衰診斷標準[3]。具備以下4項考慮心衰：

主要標準：陣發(fā)性夜間呼吸困難；頸靜脈怒張；肺噦音；心臟擴大；急性肺水腫；第三心音奔馬律；靜脈壓增高（>16cmHz0）。

次要標準：踝部水腫；夜間咳嗽；活動后呼吸困難；肝腫大；胸腔積液，肺活量降低至最大肺活量的1/3；心動過速（>120次/min）。

主要或次要標準包括：治療5天以上時間后體質(zhì)量減輕≥4.5 kg.

符合二項主要標準，或符合一項主要標準及二項次要標準者可確立診斷。診斷要點：①左心衰竭：有勞力性呼吸困難、咳嗽、端坐呼吸、陣發(fā)性夜間呼吸困難、心臟擴大、肺底濕噦音、奔馬律和肺靜脈瘀血。②右心衰竭：靜脈壓升高、肝臟腫大、體位性水腫

2、結(jié)果

2.1心衰指標的變化情況

通過分析患者在不同呼氣末正壓通氣（PEEP）下主要心衰指標的變化情況，我們發(fā)現(xiàn)，患者的心臟每搏量指數(shù)（SVI）在PEEP=7和9時與前兩組PEEP= 5時有顯著性差異；患者的心輸出量指數(shù)（CI）、全心舒張末期指數(shù)（GEDI）在PEEP=9時與前三組有差異；中心靜脈壓、有創(chuàng)血壓無差異。對于進行正壓通氣的左心衰竭患者PEEP=7cmH2O以上時會導致每博量下降，PEEP=9cmH2O以上時會導致心指數(shù)下降，但PEEP不超過9cmH2O時IBP沒有顯著性差異。對于進行正壓通氣的左心衰竭患者應(yīng)選擇不超過9cmH2O的PEEP進行機械通氣治療。

2.2不良反應(yīng)

觀察過程中無嚴重不良事件。

3、結(jié)論

在臨床治療左心衰患者時，選擇PEEP指數(shù)為9時，能夠達到更好的治療效果。

4、討論

急性左心衰主要是因急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增加，引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫并可伴組織器官灌注不足和心原性休克的臨床綜合征[4]。

急性左心衰的出現(xiàn)往往出現(xiàn)藥物治療無效，合并急性呼吸功能不全的重癥急性左心衰竭，常迅速出現(xiàn)嚴重的低氧血癥，如不及時處理可導致嚴重的循環(huán)功能障礙和多臟器損傷，是心臟病病人的主要死亡原因之一。出現(xiàn)急性左心衰后，通過調(diào)節(jié)患者的呼氣末正壓通氣能夠有效的排出二氧化碳，促進血氧融合。不同指數(shù)的PEEP對于左心衰癥狀的改善變化較大。本組的39例患者均為XXX醫(yī)院重癥醫(yī)學科和心血管內(nèi)科的重型急性左心衰。在應(yīng)用常規(guī)的抗心衰治療無效時選擇了使用PiCCO和呼吸機進行治療。治療前后的心衰

指數(shù)CI、SVI、GEDI指數(shù)有明顯改善，參數(shù)相互比較差異有顯著性（P<0.01或P<0.05）。結(jié)果說明了提高患者的呼氣末正壓通氣對于治療急性左心衰是一種有效的方法。但是最佳的PEEP值是一個范圍[8]。PEEP增加是為了維持肺泡在呼氣末的擴張狀態(tài)，維持氧合，但增加PEEP會導致CI、SVI、GEDI的下降，這對左心衰竭病人血流動力學是不利的，在本研究中，PEEP小于9時對心排量影響不大，是左心衰竭病人可選擇的安全范圍，PEEP值在7和9時對于患者的療效最好。

相關(guān)研究認為，PEEP值應(yīng)以生理性3cmH2O開始上調(diào)，調(diào)整時間1到2小時，當血壓平穩(wěn)時，達到血氧飽和地超過92%。如果血氧飽和度未達標，則繼續(xù)升高PEEP值，當患者的癥狀改善后，降低PEEP值。

雖然PEEP對改善心衰指標，提高氧分壓方面有著明顯的優(yōu)勢。但是如果長期或者使用PEEP的指標選擇不合適，也會對機體造成不利影響。相關(guān)的臨床研究認為，PEEP的使用會升高患者的胸內(nèi)壓，壓迫心臟和神經(jīng)體液反射造成的對血流動力學的影響，最終患者出現(xiàn)顱內(nèi)壓升高，血壓下降；門靜脈回流障礙，肺血管阻力升高和右心后負荷升高的情況。同時，如果患者合并嚴重的肺部疾病，肺的順應(yīng)性差，極易出現(xiàn)PEEP壓力過度浪費的情況[9]。此外，如果患者合并嚴重循環(huán)功能衰竭、低血容量、高度的肺氣腫、氣胸、支氣管胸膜瘺等時要嚴格禁止使用PEEP。

【參考文獻】

[1]郭曉綱，王繼宏，黃衛(wèi)，王晟.PiCCO技術(shù)在心臟瓣膜置換術(shù)中血流動力學監(jiān)測的應(yīng)用[J].熱帶醫(yī)學雜志.2011.3（13）：316-317

[2]李承紅，夏筱娟，王傳海，等.呼氣末正壓通氣治療急性肺水腫[J].江漢大學學報，2013，31（2）：49-50.

[3]高蕾，徐振東，余瓊，朱偉強，張潔.呼氣末正壓（PEEP）對于截石位開腹手術(shù)患者肺泡氧合功能的影響[J].復旦學報（醫(yī)學版）.

2013.01（15）：68-72

[4]韋玉文，王衛(wèi)國，陳端睢等.無創(chuàng)血流動力學監(jiān)測系統(tǒng)在ICU的綜合應(yīng)用分析[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導報.2014.7（10）：57-59.