嚴(yán)重頸部壞死性筋膜炎并發(fā)頸內(nèi)靜脈血栓1例

陳書軍??陳宇軒??趙林煒??崔超中國人民解放軍第252醫(yī)院口腔科，保定?071000

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·病例報(bào)告·

嚴(yán)重頸部壞死性筋膜炎并發(fā)頸內(nèi)靜脈血栓1例

陳書軍??陳宇軒??趙林煒??崔超
中國人民解放軍第252醫(yī)院口腔科，保定?071000

[摘要]頸部壞死性筋膜炎是一種少見的嚴(yán)重軟組織感染，病情進(jìn)展迅速，病死率高，并發(fā)頸內(nèi)靜脈血栓非常罕見。本文報(bào)道1例嚴(yán)重頸部壞死性筋膜炎并發(fā)頸內(nèi)靜脈血栓的患者，并對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行分析。

[關(guān)鍵詞]壞死性筋膜炎； 頸部； 頸內(nèi)靜脈血栓

壞死性筋膜炎（necrotizing?fasciitis，NF）是一種以皮下組織和深淺筋膜壞死為特征的嚴(yán)重軟組織感染[1]。這種由需氧菌和厭氧菌引起的混合感染在頭頸部少見。由于頸部筋膜系統(tǒng)復(fù)雜，各間隙互相交通，當(dāng)感染初期未能有效控制時(shí)，可迅速沿頭頸部筋膜擴(kuò)散，產(chǎn)生包括上呼吸道梗阻、縱隔炎和敗血癥等各種危及生命的并發(fā)癥，患者病死率高。頸內(nèi)靜脈血栓是頸部壞死性筋膜炎（cervical?necrotizing?fasciitis，CNF）非常罕見的一種并發(fā)癥，血栓持續(xù)向血液中釋放致病菌和毒素，可引起嚴(yán)重出血。本文報(bào)道1例嚴(yán)重頸部壞死性筋膜炎并發(fā)頸內(nèi)靜脈血栓的患者，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)分析了頸部壞死性筋膜炎的診斷和治療。

1 ?病例報(bào)告

患者男，44歲。2011年11月28日因左下后牙疼痛10?d、面頸部腫痛進(jìn)行性加重6?d入院?；颊呷朐呵?0?d出現(xiàn)左下后牙疼痛，未予治療。6?d前出現(xiàn)左面部腫痛，體溫升高，最高達(dá)38.5?℃，于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生所就診，給予輸液治療4?d（具體不詳），腫痛進(jìn)行性加重，出現(xiàn)寒戰(zhàn)。1?d前，腫痛進(jìn)一步向左面頸部彌漫，皮色發(fā)紅，觸痛明顯，呼吸時(shí)稍費(fèi)力，張口受限，吞咽困難，伴嗆咳，來解放軍第252醫(yī)院就診。否認(rèn)糖尿病、高血壓、吸煙、酗酒史。

入院查體：體溫38.2?℃，脈搏84次·分-1，呼吸20次·分-1，血壓18.0/10.0?kPa，神志清楚，急性病容，頸前部及胸骨柄平面以上皮膚充血，輕度水腫。左側(cè)面頸部彌漫性腫脹，上至顴弓下水平，下至胸骨柄平面，以腮腺咬肌區(qū)、下頜后凹、左側(cè)頜下區(qū)最為明顯，表面皮膚充血，質(zhì)硬，皮溫高，可觸及凹陷性水腫，觸痛明顯。張口度一橫指，口底腫脹，口腔黏膜及咽部不能窺視。血常規(guī)：白細(xì)胞14.11×109·L-1，中性粒細(xì)胞比率82.04%，淋巴細(xì)胞比率7.5%，紅細(xì)胞4.00×1012·L-1，血紅蛋白128?g·L-1，血小板計(jì)數(shù)52×109·L-1。電解質(zhì)：鉀2.83?mmol·L-1，鈉133?mmol·L-1，氯94.3?mmol·L-1，鈣2.20?mmol·L-1。CT檢查：左側(cè)面頸部軟組織彌漫性腫脹，左側(cè)腮腺間隙、咬肌間隙、翼下頜間隙、頜下間隙、頦下間隙、咽旁間隙、咽后間隙、內(nèi)臟旁間隙大量軟組織積氣，下方越過舌骨平面（圖1）。擬診為：頭頸部壞死性筋膜炎。急診行頸部多間隙感染切開引流術(shù)，纖維支氣管鏡經(jīng)鼻插管全身麻醉，術(shù)中于左頸部舌骨平面和鎖骨上方平面作平行切口，探查見頜下腺充血、腫脹，炎性浸潤明顯，下頜骨升支后緣腮腺間隙、翼下頜間隙、咬肌間隙、咽旁間隙、頦下間隙、頜下間隙、內(nèi)臟旁間隙內(nèi)引出大量膿性分泌物，外觀稀薄、淡咖啡色樣、惡臭，頸部筋膜呈灰白色，脂肪組織溶解，充分開放各間隙，剪除壞死筋膜組織，取分泌物送細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏檢查。拔除口內(nèi)患牙。大量碘伏過氧化氫液體、生理鹽水沖洗膿腔，放置引流管。患者帶氣管插管入住ICU，給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、三代頭孢抗生素+奧硝唑抗感染、營養(yǎng)支持、改善微循環(huán)、維持水電解質(zhì)平衡等治療，頸部沖洗換藥每天2次。術(shù)后患者每次換藥均有大量膿性滲出，細(xì)菌培養(yǎng)未檢出，雖經(jīng)積極治療，患者仍出現(xiàn)譫妄等中毒癥狀，血清降鈣素原水平持續(xù)維持10?ng·mL-1以上，復(fù)查CT感染向氣管前間隙及對(duì)側(cè)頸鞘擴(kuò)散，于術(shù)后第4天，全身麻醉下行二次切開清創(chuàng)術(shù)，擴(kuò)大切口范圍，沿胸鎖乳突肌前緣作縱形切口，清除原感染間隙及氣管前間隙壞死組織。術(shù)后給予呼吸機(jī)輔助呼吸并維持原有治療方案，患者白細(xì)胞水平逐漸恢復(fù)至正常范圍，體溫反復(fù)于36.1~ 38.2?℃，偶伴有寒戰(zhàn)，血清降鈣素原水平仍未降至正常水平，細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為金黃色葡萄球菌。第2次手術(shù)后7?d，患者左頸部突然出現(xiàn)少量滲血，繼而出現(xiàn)噴涌式出血，急診全身麻醉下手術(shù)探查，見左側(cè)頸內(nèi)靜脈下段破裂，其內(nèi)有長約1.5?cm血栓，于其上下端將頸內(nèi)靜脈剪斷結(jié)扎，周圍組織行清創(chuàng)處理（圖2）。術(shù)后繼續(xù)維持原有治療，細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為鮑曼不動(dòng)桿菌，改用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉靜脈滴注，患者病情逐漸穩(wěn)定，頸部分泌物減少，新鮮肉芽組織逐漸生長。第3次手術(shù)后9?d，行頸部切口拉攏縫合術(shù)，第37天治愈出院?；颊吖沧≡?7?d，先后4次手術(shù)。術(shù)后隨訪1年，患者頸部仍有輕度活動(dòng)障礙，未見復(fù)發(fā)。

圖 1??患者入院時(shí)CT?Fig?1??Computed?tomography?view?of?patient?on?admission

圖 2??頸內(nèi)靜脈血栓形成并有靜脈破裂Fig?2??Vessel?rupture?caused?by?internal?jugular?vein?thrombosis

2??討論

NF在美國國內(nèi)戰(zhàn)爭期間就已被發(fā)現(xiàn)。1871年，Jones描述了一種快速進(jìn)展的致死性軟組織感染，并將其定義為“醫(yī)院壞疽”[2]。此后的稱謂包括非梭菌屬氣性壞疽、溶血性鏈球菌性壞疽、壞死性丹毒、壞死性蜂窩織炎、Fournier’s壞疽和壞死性軟組織感染等[3-4]。1952年，Wilson[5]首先使用“壞死性筋膜炎”一詞，指出筋膜壞死是該類疾病的共同特征，該命名逐漸被廣泛接受。

NF最常見的發(fā)病部位是胸、四肢、會(huì)陰、腹部和腹股溝[6]。CNF多是由需氧菌、厭氧菌或兼性厭氧菌協(xié)同作用的混合性感染，非常少見。由于頸部筋膜系統(tǒng)較為復(fù)雜，各間隙互相交通，并包繞很多重要的解剖結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致死亡率很高。當(dāng)感染初期未能有效控制時(shí)，可迅速沿頭頸部筋膜板上行或下行，產(chǎn)生包括上呼吸道梗阻、縱隔炎和敗血癥等各種危及生命的并發(fā)癥。以往很多文獻(xiàn)常把CNF歸于顱面部NF，但隨著對(duì)CNF的認(rèn)識(shí)不斷加深，其逐漸被單獨(dú)列為一個(gè)病種。NF的病因很多，包括牙源性感染、外傷、昆蟲叮咬、燒傷、扁桃體周圍膿腫、外科術(shù)后、靜脈導(dǎo)管置入等，其中以牙源性感染多見[7-8]。這可能與未能及時(shí)治療牙齒疾病、忽視牙齒健康有關(guān)。本文所報(bào)道的病例即是牙源性引起的感染，抗生素未能有效控制，感染迅速擴(kuò)散，并最終累及左側(cè)腮腺間隙、咬肌間隙、翼下頜間隙、頰間隙、咽旁間隙、咽后間隙、內(nèi)臟旁間隙、氣管前間隙、雙側(cè)頜下間隙和頦下間隙。

CNF的早期非特征性臨床表現(xiàn)包括皮膚變化、組織腫脹、發(fā)熱、頸部疼痛，很難與蜂窩織炎、丹毒、傷口感染、頸深部感染等感染性疾病相鑒別[9]。依據(jù)臨床表現(xiàn)、CT影像和術(shù)中所見診斷CNF并不困難。CT被認(rèn)為是頸部感染最有價(jià)值的檢查手段，其價(jià)值在于能初步判斷軟組織感染的類型、明確感染的范圍，為手術(shù)方案提供參考。在CNF中，氣體形成被認(rèn)為是一種特征性的表現(xiàn)。其他影像學(xué)表現(xiàn)主要有皮膚和皮下軟組織增厚，筋膜、肌肉腫脹增厚和膿液形成等。在本文病例中這些影像表現(xiàn)均有體現(xiàn)。對(duì)于非早期病例，術(shù)中切開引流探查即可明確診斷，筋膜呈灰白色，易于與包繞組織分離，分泌物呈惡臭、咖啡樣或灰色稀薄帶氣泡液體。

CNF的死亡率0~50%不等[10]。較高的生存率依賴于對(duì)該病病理生理過程和細(xì)菌學(xué)的認(rèn)識(shí)，另外早期積極的手術(shù)清創(chuàng)引流、內(nèi)科治療、高壓氧的應(yīng)用也被認(rèn)為有助于CNF的治療。高死亡率被認(rèn)為與存在系統(tǒng)疾病、外科治療延誤、24?h內(nèi)并發(fā)敗血癥、年齡老化和疾病向縱膈和胸腔擴(kuò)散有關(guān)[11]。

廣泛的外科手術(shù)切開引流和清創(chuàng)是治療CNF的重要手段，手術(shù)要充分開放頸部間隙，盡量徹底清除壞死筋膜組織；但頸部筋膜系統(tǒng)復(fù)雜，包含有頸動(dòng)脈、氣管、食管、神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)，過分清除壞死組織可能會(huì)損傷這些結(jié)構(gòu)，帶來致命性后果，因此，徹底的手術(shù)清創(chuàng)在頸部幾乎不可能實(shí)現(xiàn)。另外，CNF進(jìn)展迅速，早期有時(shí)不能被臨床發(fā)現(xiàn)，所以需要根據(jù)病情的進(jìn)展情況決定是否需要2次或多次手術(shù)。本文病例中，患者經(jīng)歷了4次手術(shù)，第1次手術(shù)切開后，因感染擴(kuò)散，未能有效控制，術(shù)后4?d行二次切開清創(chuàng)術(shù)，之后出現(xiàn)頸內(nèi)靜脈血栓，第3次手術(shù)清除，第4次手術(shù)拉攏縫合傷口，最終成功治愈。

CNF的并發(fā)癥包括氣道梗阻、頸內(nèi)靜脈血栓、頸部假性動(dòng)脈瘤、大血管破裂、吸入性肺炎、縱隔炎、肺膿腫等[11-12]。這些并發(fā)癥引起的嚴(yán)重膿毒血癥導(dǎo)致多器官功能衰竭被認(rèn)為是CNF的主要致死原因，而頸內(nèi)靜脈血栓是一種少見而又危險(xiǎn)的并發(fā)癥，一方面血栓中的細(xì)菌會(huì)不斷侵入血液，引起嚴(yán)重膿毒血癥，另一方面感染性血栓也可引起血管破裂，引起嚴(yán)重出血。本文患者在第2次充分引流術(shù)后，雖局部膿液減少，但仍出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱，全身情況未見好轉(zhuǎn)，直到頸內(nèi)靜脈破裂出血探查方才發(fā)現(xiàn)血栓，經(jīng)手術(shù)切除血栓，全身情況得以迅速恢復(fù)。

CNF是一種少見、進(jìn)展迅速、死亡率高的嚴(yán)重軟組織感染，對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)、早期診斷、早期治療可以降低該病死亡率，嚴(yán)重感染病例要采用外科引流清創(chuàng)和內(nèi)科抗感染、全身支持的聯(lián)合治療，同時(shí)關(guān)注因感染擴(kuò)散引起的呼吸道梗阻、下行性縱膈炎、頸內(nèi)靜脈血栓等嚴(yán)重并發(fā)癥，以提高該病的治愈率。

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（本文編輯 ?李彩）

[中圖分類號(hào)]R?782.3

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]B???[doi] ??10.7518/hxkq.2016.02.022

[收稿日期]2015-08-20；?[修回日期] ?2015-12-18

[作者簡介]陳書軍，副主任醫(yī)師，博士，E-mail：shujunchen001@ 163.com

[通信作者]陳書軍，副主任醫(yī)師，博士，E-mail：shujunchen001@ 163.com

Internal jugular vein thrombosis with serious cervical necrotizing fasciitis: a case report

Chen Shujun, Chen Yuxuan,Zhao Linwei, Cui Chao. (Dept. of Stomatology, The 252nd Hospital of PLA, Baoding 071000, China) Correspondence: Chen Shujun, E-mail: shujunchen001@163.com.

[Abstract]Cervical?necrotizing?fasciitis?(CNF)?is?an?aggressive?infection?associated?with?high?mortality.?Various?complications?have?been?described?in?previous?literature.?However,?internal?jugular?vein?thrombosis?is?rare?in?such?lesions.?We?presented?a?case?of?internal?jugular?vein?thrombosis?caused?by?CNF?and?analyzed?related?literature.

[Key words]necrotizing?fasciitis;??neck;??internal?jugular?vein?thrombosis