參芎葡萄糖注射液治療冠心病不穩(wěn)定型心絞痛的Meta分析

劉　綱　丁碧云（.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽合肥3003；.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽合肥3003）

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參芎葡萄糖注射液治療冠心病不穩(wěn)定型心絞痛的Meta分析

劉綱1丁碧云2
（1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽合肥230031；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽合肥230031）

【摘要】目的系統(tǒng)評價參芎葡萄糖注射液治療冠心病不穩(wěn)定型心絞痛的臨床療效。方法計(jì)算機(jī)檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫和Pub Med至2015年7月30日，并手工檢索相關(guān)雜志，收集參芎葡萄糖注射液治療冠心病不穩(wěn)定型心絞痛的隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCTs）。按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料，并對納入文獻(xiàn)進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評定，用RevMan5.0軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果共納入11個隨機(jī)對照試驗(yàn)，全部為中文，共898例患者。Meta分析結(jié)果顯示，參芎葡萄糖注射液在治療冠心病不穩(wěn)定型心絞痛的臨床療效（OR=4.12，95%CI為2.84～5.99，P＜0.01）、心電圖療效（OR=2.72，95%CI為1.92～3.85，P＜0.01）優(yōu)于常規(guī)治療組，不良反應(yīng)較小，臨床使用安全性高。結(jié)論在不穩(wěn)定型心絞痛的常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用參芎葡萄糖注射液，可有效改善患者的臨床癥狀，提高心電圖的恢復(fù)率，且安全性高。

【關(guān)鍵詞】參芎葡萄糖注射液冠心病不穩(wěn)定型心絞痛META分析

不穩(wěn)定型心絞痛是因?yàn)閯用}粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊破裂或糜爛導(dǎo)致冠脈內(nèi)血栓形成、血管痙攣及遠(yuǎn)端血管栓塞而導(dǎo)致心肌缺血的臨床綜合征。因其冠脈局部病變部位本身的的不穩(wěn)定性，容易發(fā)展為急性心肌梗死而歸為急性冠脈綜合征的范疇［1］。其基本的發(fā)病機(jī)制為不穩(wěn)定粥樣斑塊在冠脈內(nèi)形成，斑塊破裂和糜爛并發(fā)血栓形成、血管痙攣以及微血管栓塞等多種因素作用下所導(dǎo)致的急性或者亞急性心肌供氧減少，導(dǎo)致不穩(wěn)定的心肌缺血狀態(tài)而引起心絞痛癥狀。參芎葡萄糖注射液的主要有效成分為丹參和川芎嗪，因其具有增加冠脈供血、抑制冠脈痙攣、抑制血小板聚集、改善微循環(huán)等確切的冠脈保護(hù)作用而廣泛用于冠心病穩(wěn)定型、不穩(wěn)定型心絞痛的臨床治療上［2］。本研究通過Meta分析方法系統(tǒng)評價參芎葡萄糖注射液治療不穩(wěn)定型心絞痛，客觀評價參芎葡萄糖注射液的療效和安全性，為其在不穩(wěn)定型心絞痛的療效上提供充分、可靠的臨床依據(jù)，為臨床醫(yī)生在應(yīng)用參芎葡萄糖注射液治療不穩(wěn)定型心絞痛提供參考。現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1病例選擇

1）納入標(biāo)準(zhǔn)。研究類型：隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT），不受語種限制，不論是否盲法。納入患者的診斷符合1981年國際心臟病學(xué)會和協(xié)會及WHO命名標(biāo)準(zhǔn)化聯(lián)合專題會缺血性心臟病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］或2000年中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會不穩(wěn)定型心絞痛診斷和治療建議標(biāo)準(zhǔn)［4］。干預(yù)措施：對照組給予常規(guī)冠心病二級預(yù)防；治療組在常規(guī)冠心病二級預(yù)防的基礎(chǔ)上加用參芎葡萄糖注射液。結(jié)局指標(biāo)：包括臨床療效、心電圖改善情況、不良反應(yīng)情況。2）排除標(biāo)準(zhǔn)。動物實(shí)驗(yàn)；不穩(wěn)定型心絞痛診斷標(biāo)準(zhǔn)不明確或未交待診斷標(biāo)準(zhǔn)；文獻(xiàn)試驗(yàn)設(shè)計(jì)不合理，采用自身對照；重復(fù)發(fā)表或非原始文獻(xiàn)；治療組給予參芎葡萄糖注射液以外的其他藥物。

1.2文獻(xiàn)檢索

不同數(shù)據(jù)庫應(yīng)用不同的檢索策略，保證查全率和查準(zhǔn)率。檢索中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫（Wanfang）、維普數(shù)據(jù)庫（VIP）、PubMed。檢索日期截至2015年07 月30日，篩選中、英文文獻(xiàn)及其參考文獻(xiàn)。中文檢索詞為：“參芎葡萄糖”“冠心病”“不穩(wěn)定型心絞痛”“隨機(jī)對照試驗(yàn)”等。英文檢索詞：Shenxiong Glucose Injection、coronary heart disease、unstable angina。

1.3文獻(xiàn)信息提取和質(zhì)量評價

研究者獨(dú)立檢索文獻(xiàn)并通過閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題和摘要，按納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，排除不符合的文獻(xiàn)，進(jìn)一步閱讀可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)資料。由2位評價者應(yīng)用設(shè)計(jì)好的表格提取文獻(xiàn)試驗(yàn)中的一般資料、隨機(jī)分配方法、治療干預(yù)措施、評價指標(biāo)等，并評價文獻(xiàn)質(zhì)量，如果意見不一致，則征求第3位研究人員的意見，并通過討論解決。納入分析的文獻(xiàn)按照Cochrane系統(tǒng)評價手冊中對RCT的5條質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分：隨機(jī)方法是否合理；是否采用分配隱藏；盲法實(shí)施與否；失訪與否；基線是否一致。A級：基本滿足5條質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生各種偏倚的可能性最小。B級：部分滿足以上質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚的可能性為中度。C級：幾乎完全不滿足，發(fā)生各種偏倚的可能性為高度。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan5.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。本研究評價指標(biāo)為計(jì)數(shù)資料，以優(yōu)勢比（OR）為療效分析統(tǒng)計(jì)量，各效應(yīng)量均以95%可信區(qū)間（CI）表示。異質(zhì)性分析：χ2檢驗(yàn)評估納入研究結(jié)果的異質(zhì)性，若P＜0.1、I2≥50%，但臨床上判斷各研究間具有一致性，則選擇隨機(jī)效應(yīng)模型；若P＞0.1、I2≤50%，認(rèn)為各項(xiàng)研究具有同質(zhì)性，選用固定模型進(jìn)行分析；若P＜0.1，且無法判斷來源，則不進(jìn)行Meta分析，結(jié)果用森林圖表示。漏斗圖分析：應(yīng)用漏斗圖分析發(fā)表性偏倚。以森林圖中治療組與對照組總有效率的優(yōu)勢比（OR）為橫坐標(biāo)，隨機(jī)對照試驗(yàn)的樣本量為縱坐標(biāo)，分析納入的隨機(jī)對照試驗(yàn)的數(shù)據(jù)分布形態(tài)，判斷是否存在發(fā)表偏倚。

2　結(jié)　果

2.1文獻(xiàn)篩選結(jié)果

見表1。初檢得到484篇文獻(xiàn)，通過閱讀標(biāo)題、摘要，排除與研究內(nèi)容不符的文獻(xiàn)，剔除動物實(shí)驗(yàn)、非臨床研究、綜述等文獻(xiàn)，剩余23篇。進(jìn)一步閱讀全文，最終納入11篇［6-16］，均為中文文獻(xiàn)。

表1　納入研究的一般情況

2.2納入研究的一般情況及質(zhì)量評價

所納入的11項(xiàng)研究均對治療前的年齡、性別、癥狀、心電圖等基線情況進(jìn)行了一致性分析，具有可比性。11項(xiàng)研究均有提及“隨機(jī)”，其中3項(xiàng)［7-8，11］研究是按照隨機(jī)數(shù)字表法，簡單隨機(jī)化分配，剩余未描述具體隨機(jī)方法；1項(xiàng)［12］研究使用單盲，1項(xiàng)［10］研究使用雙盲，但均未描述盲法的具體實(shí)施方法，其他研究盲法未描述；所有研究均未描述是否采用分配隱藏；未報(bào)告使用意向分析數(shù)據(jù)；是否隨訪未報(bào)告；有2項(xiàng)研究報(bào)道了停藥人數(shù)及其原因。4項(xiàng)研究質(zhì)量為B級，其余為C級。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1參芎葡萄糖注射液治療不穩(wěn)定型心絞痛臨床療效的森林圖11項(xiàng)研究，共納入898例患者，參芎葡萄糖注射液組治療總數(shù)為457例，有效413例；常規(guī)西藥組治療總數(shù)441例，有效307例。異質(zhì)性檢驗(yàn)統(tǒng)（P= 1.0＞0.05，且I2=0%）具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型，兩組有效率優(yōu)勢比（OR=4.12，95%CI為2.84～5.99，P＜0.01），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示參芎葡萄糖注射液組的臨床療效總有效率優(yōu)于常規(guī)治療組，見圖1。

圖1　參芎葡萄糖注射液治療不穩(wěn)定型心絞痛的臨床療效的森林圖

2.3.2參芎葡萄糖注射液治療不穩(wěn)定型心絞痛心電圖療效的森林圖8項(xiàng)研究比較了參芎葡萄糖組和常規(guī)治療組心電圖改善的情況，共納入654例患者，參芎葡萄糖注射液組治療總數(shù)為335例，有效266例；常規(guī)西藥組治療總數(shù)319例，有效187例。異質(zhì)性檢驗(yàn)統(tǒng)（P= 0.20，且I2=29%），具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示兩組有效率優(yōu)勢比（OR=2.72，95%CI為1.92～3.85，P＜0.01），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明在改善心電圖總有效率方面參芎葡萄糖注射液組優(yōu)于常規(guī)治療組，見圖2。

圖2　參芎葡萄糖注射液治療不穩(wěn)定型心絞痛的心電圖療效的森林圖

2.4參芎葡萄糖注射液治療不穩(wěn)定型心絞痛不良反應(yīng)本次評價納入的11項(xiàng)研究，其中有9項(xiàng)研究提及參芎葡萄糖注射液在治療冠心病不穩(wěn)定型心絞痛期間無不良反應(yīng)或無明顯副作用，有2項(xiàng)研究沒有描述是否存在不良反應(yīng)。有1項(xiàng)［8］研究提及常規(guī)治療組有6例出現(xiàn)頭痛，3例不能耐受而停藥。另外有1項(xiàng)［12］研究提及參芎葡萄糖治療冠心病不穩(wěn)定型心絞痛期間藥疹、皮膚瘙癢，停藥及抗過敏治療后癥狀消失?？梢妳④浩咸烟侵委煿谛牟〔环€(wěn)定型心絞痛安全性較好。

2.5發(fā)表偏倚評價臨床療效漏斗圖分析結(jié)果顯示左右不對稱。提示存在發(fā)表性偏倚，可能與部分陰性結(jié)果的文章沒有納入、納入研究的方法學(xué)質(zhì)量較低有關(guān)。見圖3。

圖3　參芎葡萄糖注射液治療不穩(wěn)定型心絞痛的心絞痛療效的漏斗圖

3　討　論

冠心病不穩(wěn)定型心絞痛是介于勞累性心絞痛與急性心肌梗死和猝死之間的一組臨床綜合征。其最為常見的發(fā)病原因是不穩(wěn)定粥樣斑塊破裂或糜爛基礎(chǔ)上的血小板聚集、并發(fā)血栓形成、冠脈痙攣、微血管栓塞，導(dǎo)致冠脈發(fā)生不穩(wěn)定的次全閉塞［17］；不穩(wěn)定型心絞痛治療上以抗凝、擴(kuò)管為主［17］。常規(guī)冠心病的二級預(yù)防［18］包括A、B、C、D、E 5個部分：A是阿司匹林等抗血小板聚集藥物，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）改善心室的重塑；B是應(yīng)用β受體阻滯劑和控制血壓；C是降低膽固醇、低密度脂蛋白、戒煙等；D是控制飲食和糖尿病治療；E是教育和體育鍛煉。中藥在冠心病的防治過程中也發(fā)揮巨大作用，特別是活血化瘀類中藥可以發(fā)揮抗血小板、改善冠脈流量、改善微循環(huán)等作用。

參芎葡萄糖注射液的主要成分是鹽酸川芎嗪與丹參素，具有活血化瘀、通脈養(yǎng)心的作用?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，川芎嗪［19］具有抗血栓、改善血流變、改善微循環(huán)、擴(kuò)張冠脈、增加冠脈血流量、改善心肌缺氧、保護(hù)心肌細(xì)胞及心肌缺血再灌注損傷的作用。丹參具有保護(hù)心臟缺血缺氧、改善微循環(huán)、抑制血小板聚集和血栓形成、中樞鎮(zhèn)靜及抗菌消炎等作用［20］。二藥合用具有擴(kuò)張動脈、抗血小板聚集、降低血黏度、增加血流量、改善微循環(huán)等作用，使得參芎葡萄糖注射液發(fā)揮活血化瘀、通脈養(yǎng)心的中醫(yī)臨床功效。

本研究顯示在常規(guī)西藥治療的基礎(chǔ)上加用參芎葡萄糖注射液治療冠心病不穩(wěn)定型心絞痛，可改善患者的心絞痛癥狀、心電圖療效，治療效果優(yōu)于單純西藥治療，且不良反應(yīng)較小，安全可靠。

由于本研究納入的文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量低下、存在發(fā)表性偏倚，文獻(xiàn)質(zhì)量參差不齊，使結(jié)論的論證強(qiáng)度受到一定程度上的限制。需要完善醫(yī)學(xué)科研設(shè)計(jì)的合理性，突出隨機(jī)方法和實(shí)施方案，開展多中心、大樣本、隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)，以便獲取循證學(xué)依據(jù)。

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中圖分類號：R541.4

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號：1004-745X（2016）02-0272-04

doi：10.3969/j.issn.1004-745X.2016.02.028

收稿日期（2015-10-06）