單蒂腭島狀瓣配合兩瓣術治療腭裂的手術觀察和評價

王瑩，韓金宏，王奇民，魯旭飛,,33，周元，曹蕾，李寧，何宗軒，廖奕翔，童磊，陳正崗,,66

1.濰坊醫(yī)學院口腔醫(yī)學院，濰坊 261021；

2.青島大學醫(yī)學院附屬青島市市立醫(yī)院口腔醫(yī)學中心，青島 266071；

3.即墨市普東衛(wèi)生院口腔科，青島 266234；

4.大連醫(yī)科大學研究生院，大連市1166004444；

5.青島市市立醫(yī)院口腔頜面外科，青島2666007711；

6.上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院口腔頜面外科，上海 200011.

單蒂腭島狀瓣配合兩瓣術治療腭裂的手術觀察和評價

王瑩1，韓金宏2，王奇民2，魯旭飛22,,33，周元1，曹蕾4，李寧4，何宗軒2，廖奕翔2，童磊5，陳正崗55,,66

1.濰坊醫(yī)學院口腔醫(yī)學院，濰坊 261021；

2.青島大學醫(yī)學院附屬青島市市立醫(yī)院口腔醫(yī)學中心，青島 266071；

3.即墨市普東衛(wèi)生院口腔科，青島 266234；

4.大連醫(yī)科大學研究生院，大連市1166004444；

5.青島市市立醫(yī)院口腔頜面外科，青島2666007711；

6.上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院口腔頜面外科，上海 200011.

腭裂患者不僅有軟組織畸形，還可伴有不同程度的骨組織缺損和畸形。目前，國內針對程度較嚴重的腭裂多采用兩瓣術法。該方法對軟腭短小、裂隙較寬和腭穹較高的腭裂患者效果不夠理想。本文通過對近年來33例此類患者施行單蒂腭島狀瓣配合兩瓣術的治療方法的術后和遠期效果評價，結果證實，單蒂腭島狀瓣配合兩瓣術可有效延長軟腭長度，對語音功能恢復效果理想。

腭裂；骨組織缺損；兩瓣術法；單蒂腭島狀瓣；語音功能

腭裂手術修復的基本原則是封閉裂隙，延長軟腭的長度，以達到重建腭咽閉合，改善語音效果的目的[1][1][2][2]。目前國內針對完全性腭裂及程度較嚴重的不完全性腭裂多采用兩瓣術[3][3]，又稱兩瓣后推術。對隱性腭裂和裂隙窄者效果較好，理論和技術也比較完善。而對軟腭短小、裂隙較寬和腭穹較高的Ⅱ、Ⅲ度腭裂患者尤其年齡較大者僅施以兩瓣術往往不能充分延伸軟腭的長度，術后語音功能恢復也不夠理想。為了克服上述缺點，我科自2012年以來對33例此類患者在兩瓣術基礎上采用單蒂腭島狀瓣的改良方法，軟腭延伸滿意，語音功能恢復均較理想。

1 資 料 和 方 法

1.1 一般資料

本組33例患者中，男性19例，女性14例，年齡2—35歲，平均年齡10歲（表1）。裂隙寬達2cm的深2cmⅡ度腭裂18例；軟腭發(fā)育短，腭穹高，腭裂隙寬達2—2 4cm的Ⅲ度腭裂13例（右7例，左6例）；腭裂術后軟硬腭復裂及交界處裂孔患者各1例。1

表1 33例單蒂腭島狀瓣修復腭裂年齡分布表

1.2 手術方法

除術后裂孔1例采用單側腭瓣外，余32例均采用本術式。全麻下行兩瓣術，翻起并松解兩側腭瓣，選健側或術者操作方便側（以右側為主）設計制備腭島狀瓣：在腭降血管束兩側2mm處，沿血管束以鐮狀尖刀剖開骨膜，剝離器及小血管鉗充分游離血管束。在血管蒂淺面距硬腭前端切口約2—3cm處剪斷腭瓣前端，此前端即形成以腭降血管束為蒂的底、高各約2—2 2.5㎝的類三角形腭島狀瓣。在軟硬腭交界處偏后0.50.5㎝處，橫行剪開裂隙兩邊之腭腱膜及鼻腔側粘膜各約1—1.5cm，軟腭即刻后退延長約2—2.5cm，與剪開的腭腱膜和鼻腔粘膜形成三角形缺損。將制備好的三角形腭島狀瓣翻轉180度，使其粘膜面朝向咽腔，插入新形成的三角形鼻腔側粘膜缺損處。三角形頂與兩側軟腭切口縫合，其余部位以縫合三、四針固定于鼻腔粘膜側。其后繼續(xù)進行兩瓣術的分層縫合。在裂隙切口最前端處以縫線留長線頭，固定覆蓋硬腭前份創(chuàng)面的碘仿油紗條。術后5—7天去除紗條，涂以濕潤燒傷膏。

本術式需要特別注意的是:①在裂隙切口的軟硬腭交 界處及切口前端，需間斷加以全層縱褥式縫合，以避免死腔及血腫形成而不利于切口愈合。②對腭裂隙及咽腔均較寬的病人需注意術前切口設計，切口部位注射適量含腎上腺素生理鹽水，以充分游離鼻腔側粘膜及咽側壁松弛切口，使腭瓣在縫合時基本無張力。③在縫合時可用剪刀再次修剪創(chuàng)緣黏膜，使其平整新鮮并避免粘膜內卷。④碘仿油紗布不宜填塞過多過緊。⑤縫合固定腭島狀瓣時，因腭瓣組織較硬，需選用銳利的縫針，但在鼻腔側操作要輕柔。

1.3 療效評價

術前及術后即刻行軟腭長度測量；術后1周，3個月觀察軟腭動度。評價標準，優(yōu)：軟腭延伸2.0cm以.0cm上、軟腭上提動作靈活；良：軟腭延伸1.0cm以上、軟腭上提動作較靈活；差：軟腭長度未延伸并發(fā)感染、裂孔、軟腭無上提功能。

2 結 果

本組33例，術后1周及3個月對其術后療效進行評價（表2）。1周隨訪33例（隨訪率100%），3個月隨訪30例（隨訪率91%）。經(jīng)單蒂腭島狀瓣配合二瓣術修復的腭裂患者術后1個周及3個月較修復前裂隙封閉好，軟腭延伸明顯，上提動作靈活，語音功能恢復佳。

表2 單蒂腭島狀瓣效果評價

3 討 論

腭島狀瓣由Millard1963年[4][4]首先報道，主要應用于I度、Ⅱ度腭裂修復術，封閉腭裂后推修復術時因剪斷腭腱膜和鼻側粘膜后在軟硬腭交界處形成的菱形創(chuàng)面。由于腭瓣血循好，帶血管蒂的腭瓣較易制備，近年國內有較多報道[5][6]5][6]用于口腔腫瘤術后缺損的修復。近年偶有報道在對完全性腭裂施行兩瓣術中，關閉鼻腔側裂隙切口時因考慮不周出現(xiàn)整復困難而被動采用腭島狀瓣翻轉縫合于鼻腔側。也有部分報道[7][7][8][8]由島狀頰粘膜瓣修復寬間隙腭裂的病例頰粘膜瓣是隨意皮瓣，因此較易出現(xiàn)血運障礙。本研究中的病例不僅包括裂隙較寬的Ⅱ度腭裂病人，還包括裂隙寬達4cm的13例Ⅲ度腭裂病人，所有病人術后均未發(fā)生復裂及穿孔。本組還有兩例咽腔寬大的成人患者，在腭島狀瓣加兩瓣術的基礎上同時采用腭咽環(huán)扎術，效果也相當滿意。

由于腭部島狀瓣血液供應豐富，有腭大神經(jīng)及其血管束包膜包繞，術中不易被損傷，所以出血量并無，明顯增加。供區(qū)創(chuàng)面上皮可自行愈合，相對生理性、功能性損傷較少，術中操作難度低，術后瓣成活率高[9][9]。但對較大面積缺損患者，為避免術后張口困難手術操作時需準確、細致、輕柔，盡可能減少損傷。

普通腭兩瓣術由于僅松解后退口腔粘膜，故軟腭長度并無明顯改變，手術后懸雍垂的外形也不夠明顯。本研究使用的方法是剪開鼻腔側粘膜插入腭島狀瓣后，口腔側粘膜、肌層、鼻腔側粘膜均可后退，從實質上延長了軟腭的長度?？p合后懸雍垂向口腔前下方微凸，外形飽滿美觀，有利于增強病人及家屬恢復語音的信心、積極配合語音訓練。經(jīng)本組病例總結，我們認為以兩瓣術修復軟腭發(fā)育短小，腭裂裂隙較寬或腭穹較高的Ⅱ、Ⅲ度腭裂時，可以考慮加用單蒂腭島狀瓣法延長軟腭長度，以提高腭裂修復手術的術后效果。但對2歲以下及雙側Ⅲ度腭裂患者不宜應用此手術方法。

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[3] 張志愿.口腔頜面外科學[M].第七版.北京.人民衛(wèi)生出版社，2013,472.,472.

[4] MILLARD DR Jr. The island flap in cleft palate surgery[J]. Surg Gynecol Obstet. 1963 Mar;116:297-300.-300.

[5] 張萍,張建成,龍麗.腭部島狀瓣修復軟腭及磨牙后區(qū)缺損[J].現(xiàn)代口腔醫(yī)學雜志,2011(03)1(03)

[6] 李亞東,胡永杰,王買全.腭部島狀瓣修復軟腭及磨牙后區(qū)缺損20例[J].中華實用診斷與治療雜志,2013,09:928-929.-929.

[7] 趙振民,李森愷,李養(yǎng)群,等.應用島狀頰肌粘膜瓣修復腭裂初步報告[J].中華整形外科雜志,2001,04:13-4:13-15. 15.

[8] 王春燕. 島狀頰肌粘膜瓣修復腭瘺的臨床研究[D].中國協(xié)和醫(yī)科大學,2008.2008.

[9] 李紀奎，左金華，李小鵬，等．腭部島狀瓣在重建磨牙后區(qū)缺損中的臨床應用[J]．中國美容醫(yī)學，2011,2（3）：46-48．6-48

（并列）：王瑩，（1990-），女，山東濟南人，碩士研究生；韓金宏，（1988-），88-男，山東煙臺人，碩士研究生。

陳正崗，（1973-），男，山東臨沂人，副主任醫(yī)師，博士研究生。