無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣在重癥肌無(wú)力危象治療中的療效

李瑾　陳黛琪

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無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣在重癥肌無(wú)力危象治療中的療效

李瑾陳黛琪

430030武漢，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科[李瑾陳黛琪(通信作者)]

【摘要】目的研究應(yīng)用雙水平氣道正壓 通氣(BiPAP)治療重癥肌無(wú)力所致急性呼吸衰竭的治療作用。方法回顧性分析2011-2013年收治的重癥肌無(wú)力合并急性呼吸衰竭患者而使用雙水平氣道正壓通氣(BiPAP)治療23例，比較他們BiPAP 治療前、治療后2 h的動(dòng)脈血?dú)夥治鰯?shù)據(jù)的變化，心率、呼吸頻率及治療2周后癥狀改善情況(QMG評(píng)分)，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果23例患者中有18例無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療前患者心率(HR)，呼吸頻率(RR)，血漿pH值，動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)，動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)分別為(108.7±17.6)次/min，(25.8±5.3)次/min，7.31±0.04，(58.7±13.3) mmHg，(53.8±7.8) mmHg；治療后2小時(shí)患者HR、RR、血漿pH值PaO2、PaCO2分別為(83.4±15.9)次/min，(21.1±4.9)次/min，7.36±0.04，(83.4±15.7) mmHg，(38.6±7.0) mmHg，較治療前均明顯改善。(P<0.05)，治療前患者QMG評(píng)分為17.94±2.07分，治療2周后患者QMG評(píng)分為(10.06±2.71)分，也較治療前有顯著改善。(P<0.01)。結(jié)論BiPAP治療對(duì)重癥肌無(wú)力所致急性呼吸衰竭的有重要治療價(jià)值，能有效改善患者的呼吸功能。

【關(guān)鍵詞】無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣 重癥肌無(wú)力 危象

【DOI】10.3969/j.issn.1007-0478.2016.03.007

重癥肌無(wú)力(myasthenia gravis,MG)是一種由機(jī)體產(chǎn)生的抗乙酰膽堿受體抗體(anti-acetylcholine receptor antibody,AchR-ab)或肌肉特異性酪胺酸激酶抗體(muscle-specific kinase antibody,MuSK-ab)等介導(dǎo)的神經(jīng)-肌肉接頭傳遞障礙性自身免疫性疾病[1]。肌無(wú)力癥狀常呈波動(dòng)性，病情嚴(yán)重者可出現(xiàn)肌無(wú)力危象，表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽咳痰無(wú)力，甚至呼吸衰竭和死亡，這類患者常常需要呼吸機(jī)輔助。

目前對(duì)肌無(wú)力危象的處理多采用氣管插管、氣管切開并予呼吸機(jī)輔助呼吸來(lái)改善通氣功能。然而傳統(tǒng)建立人工氣道的方法并發(fā)癥較多，并明顯增加呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率[2-3]，且這些感染病原體多為耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌(methicillin-resistant Staphylococcus aureus,MRSA)或不動(dòng)桿菌等多重耐藥菌，治療上極為困難。同時(shí)長(zhǎng)期使用呼吸機(jī)的患者可導(dǎo)致呼吸機(jī)依賴甚至呼吸肌萎縮[2-3]，使這部分患者脫機(jī)困難。本研究應(yīng)用雙水平氣道正壓通氣(Bi-Level Positive Airway Pressure,BiPAP)治療重癥肌無(wú)力所致急性呼吸衰竭，并觀察其療效，研究其治療價(jià)值。

1資料與方法

1.1臨床資料

本研究收集華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院2011-2013年收治并符合重癥肌無(wú)力危象診斷的患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡18-65歲，根據(jù)臨床表現(xiàn)、新斯的明試驗(yàn)和肌電圖診斷為MG全身型，且根據(jù)美國(guó)重癥肌無(wú)力臨床分型為IVb型，并排除合并其他心肺疾病引起呼吸衰竭的病例,如合并慢性阻塞性肺病或重癥肺部感染的 MG患者，并簽屬知情同意書。共入選患者23例,其中男9例,女14例,平均年齡41±15歲,住院期間均有使用BiPAP無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)。

1.2方法

1.2.1藥物治療所有患者均應(yīng)用膽堿酯酶抑制劑、糖皮質(zhì)激素、解痙、平喘、祛痰、抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持治療。溴化吡啶斯的明平均用量為271.3 mg/d，糖皮質(zhì)激素為地塞米松針10 mg/d或醋酸潑尼松片60 mg/d，無(wú)創(chuàng)通氣治療期間有1例行血漿置換，3例使用丙種球蛋白。

1.2.2無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣指證動(dòng)脈血?dú)夥治鼍l(fā)現(xiàn)異常(PaO2<70 mmHg 伴或不伴PaCO2>45 mmHg),

1.2.3觀察指標(biāo)患者 BiPAP 治療前、治療后2 h的心率(HR)、呼吸頻率(RR)、動(dòng)脈血?dú)夥治鰯?shù)據(jù) (pH 值、PO2、PCO2)及治療2周后癥狀改善情況(quantitive myasthenia gravis score,QMG評(píng)分)。

1.2.4BiPAP 治療失敗指證持續(xù)使用 BiPAP 治療1 h(最大壓力支持≥12 mmH2O) ,但血液動(dòng)力學(xué)仍無(wú)改善甚至惡化、換氣 / 通氣指標(biāo)惡化( PaO2<70 mmHg或PaCO2>50 mmHg) ;患者不能耐受和配合 BiPAP;昏迷和意識(shí)障礙，需行有創(chuàng)正壓機(jī)械通氣。

1.2.5呼吸機(jī)和檢測(cè)設(shè)備BiPAP 呼吸機(jī)為 Bespironic 公司的BiPAP vision 型,口鼻面罩連接。使用自主觸發(fā)模式(觸發(fā)敏感度-2 cmH2O),初始呼氣末正壓設(shè)定為4 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa),根據(jù)情況增高到6～8 cmH2O,初始支持壓力6～8 cmH2O,然后以每次2 cmH2O,逐漸遞增到通氣明顯改善(最短時(shí)間間隔5～6 min),并從口鼻罩中持續(xù)給氧，維持動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)>90%。血?dú)夥治鰞x:RadiometerABL700型。呼吸及心率測(cè)定使用 GE Dash300 監(jiān)測(cè)儀測(cè)定。

2結(jié)果

23例患者中有18例順利完成了無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療，治療2 h患者HR、RR、pH、PaO2、PaCO2均明顯改善，治療2周后肌無(wú)力癥狀也有較為明顯的改善(表1)。23例患者中有4例患者因病情持續(xù)加重，血氧飽合度未改善，心率和呼吸頻率持續(xù)加快而改為氣管插管有創(chuàng)機(jī)械通氣治療。1例患者因不能耐受和適應(yīng)BiPAP治療而要求使用有創(chuàng)機(jī)械通氣。

表1　應(yīng)用BiPAP治療前后各指標(biāo)的變化

注：與治療前相比,*P<0.01,#P<0.05

△ 為治療2周后；QMG評(píng)分為美國(guó)重癥肌無(wú)力協(xié)會(huì)(Myasthenia Gravis Foundation of America，MGFA)提出的定量重癥肌無(wú)力評(píng)分(Quantitive Myasthenia Gravis score)[4]

從圖1～3可以更直觀看出患者BiPAP治療前后上述各項(xiàng)指標(biāo)的變化。從患者的一般情況來(lái)看，圖1示心率和呼吸頻率在治療前后均有明顯下降，其中以心率下降最為顯著(P<0.01)；圖2顯示治療前后動(dòng)脈血pH值和O2、CO2分壓治療前后有明顯變化(P<0.01)。治療后pH值從治療前的7.31升至7.36，O2分壓升高至83.4 mmHg，CO2分壓下降至38.6。在2周后QMG評(píng)分中，BiPAP治療后評(píng)分明顯下降(圖3)(P<0.01)，減分達(dá)7以上。

圖1 患者一般情況變化

圖2 患者血?dú)庾兓?/p>

3討論

目前對(duì)處于肌無(wú)力危象或有呼吸障礙的MG患者多采用氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸的方式來(lái)改善通氣功能，然而傳統(tǒng)經(jīng)口建立人工氣道的方法并發(fā)癥較多，有報(bào)道稱插管后肺部感染率高達(dá)23.3%-42%[5]，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率為46%-91%[6-7]，而這些感染病原體多為多重耐藥菌，治療極為困難，同時(shí)長(zhǎng)期使用呼吸機(jī)的患者可導(dǎo)致呼吸機(jī)依賴甚至呼吸肌萎縮[6-7]，給脫機(jī)和拔管帶來(lái)極大的難度，除此之外插管后患者心理及身體上承受巨大的壓力，常常表情痛苦，神情焦慮，徹夜難眠，更是不利于患者病情的恢復(fù)，延長(zhǎng)了住院時(shí)間，增加了治療的費(fèi)用。

E圖3 患者M(jìn)G評(píng)分

無(wú)創(chuàng)性通氣(noinvasive ventilation NIV)是指不經(jīng)人工氣道(氣管插管和切開)進(jìn)行的通氣，包括正壓和負(fù)壓通氣。近十年來(lái)NIV在呼吸治療領(lǐng)域得到了迅速的廣泛性應(yīng)用。臨床應(yīng)用范疇(I,Ⅱ呼衰)和作用機(jī)制和生理學(xué)的研究也迅速提高。BiPAP是臨床上較為常用的NIV方式。工作原理為在吸氣時(shí)相加用較大正壓幫助克服氣道阻力，有效減少患者呼吸做功，而呼氣時(shí)相給予較小的正壓防止下呼吸道和肺泡塌陷，能較快的排出肺泡中的CO2,對(duì)于呼吸衰竭(尤其是2型呼衰)有顯著的療效，而肌無(wú)力危象時(shí)多由于呼吸肌無(wú)力，出現(xiàn)以低氧和CO2潴留同時(shí)發(fā)生的2型呼衰。理論上BiPAP對(duì)改善肌無(wú)力危象患者的呼吸功能是有效的，且已證明該方法在治療慢性神經(jīng)肌肉疾病引起的慢性呼吸衰竭有效.

BiPAP設(shè)備體積小，維護(hù)方便，購(gòu)置費(fèi)用低。國(guó)內(nèi)報(bào)道研究表明雙水平氣道內(nèi)正壓通氣(BiPAP)在臨床上主要用于阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥(OSAHS)的患者，可以改善睡眠時(shí)患者肺部的通氣功能，提高動(dòng)脈血氧飽合度，從而消除白天過度睡眠的癥狀。對(duì)于慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)的患者，BiPAP也有一定的治療作用。

國(guó)外已有報(bào)道證實(shí)治療慢性神經(jīng)肌肉疾病如肌萎縮側(cè)索硬化(ALS)，Duchenne肌營(yíng)養(yǎng)不良引起的慢性呼吸衰竭證明有效[8]。而對(duì)于將BiPAP應(yīng)用于MG危象或?yàn)l臨危象的患者治療的研究國(guó)內(nèi)外報(bào)道不多。并且由于觀察側(cè)重點(diǎn)不一樣。研究結(jié)果分歧較大[9-10]。對(duì)于BiPAP治療MG引起的急性呼吸衰竭的可行性和有效性亟待進(jìn)一步臨床研究證實(shí)[11]。

本研究我們觀察到對(duì)于出現(xiàn)肌無(wú)力危象的患者可以首先采用BiPAP治療，等待激素、免疫球蛋白治療等免疫治療療效的出現(xiàn)，大部分危象患者可以避免氣管插管。血?dú)夥治鰯?shù)據(jù)顯示在BiPAP在治療肌無(wú)力危象中2h就可以顯現(xiàn)治療低氧血癥、高碳酸血癥的療效。對(duì)于重癥肌無(wú)力危象患者早期進(jìn)行BiPAP治療均采用口鼻面罩?？诒敲嬲謨?yōu)點(diǎn)是通氣效果好，連接可靠漏氣少，觸發(fā)靈敏輕松。缺點(diǎn)是交流和進(jìn)食困難，但是相對(duì)于經(jīng)口建立人工氣道來(lái)說，減少了口咽部異物感，不影響患者吞咽，患者更容易接受一些，同時(shí)也減少了口咽部細(xì)菌經(jīng)氣管插管進(jìn)入氣道造成肺部感染的機(jī)會(huì)。

本研究肯定了BiPAP在MG危象患者中的治療價(jià)值，在出現(xiàn)肌無(wú)力危象或危象早期行BiPAP治療，可顯著改善患者的呼吸功能和氧合，這樣可以減少建立人工氣道和肺部感染的機(jī)率，但尚需進(jìn)一步大規(guī)模臨床研究來(lái)明確其療效。但是對(duì)于BiPAP治療無(wú)效或患者肌無(wú)力危象進(jìn)行性加重的患者，應(yīng)及時(shí)建立人工氣道并呼吸機(jī)輔助呼吸。

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(2016-01-15收稿2016-04-15修回)

Therapeutic effect of noninvasive mechanical ventilation in the treatment of myasthenia gravis crisis

LiJin,ChenDaiqi.DepartmentofNeurology,TongjiHospital,TongjiMedicalCollege,HuazhongUniversityofScienceandTechnology,Wuhan430030

【Abstract】ObjectiveTo study the therapeutic effect of biphasic positive airway pressure (BiPAP) in the treatment of acute respiratory failure caused by myasthenia gravis.MethodsA retrospective analysis of 23 patients of myasthenia gravis combined with acute respiratory failure treated with Bi-Level Positive Airway Pressure (BiPAP) was conducted.We compared the changes of arterial blood gas analysis,heart rate and respiratory rate before and 2 hours after treatment,and the symptom improvement (QMG score) 2 weeks later,then statistical analysis was done.Results18 of the 23 cases showed that the heart rate (HR),respiratory rate (RR),plasma pH value,arterial oxygen pressure (PaO2) and arterial partial pressure of carbon dioxide (PaCO2) were 108.7±17.6/min,25.8±5.3/min,7.31±0.04,58.7±13.3 mmHg and 53.8±7.8 mmHg,respectively before treatment;the HR,RR,plasma pH PaO2,PaCO2 were 83.4±15.9/min,21.1±4.9/min,7.36±0.04,83.4±15.7 mmHg and 38.6±7.0 mmHg,respectively 2 hours after treatment,which were significantly improved with statistically significance (P<0.05).The QMG score was 17.94±2.07 before treatment,and it is decreased to 10.06±2.71 after 2 weeks of treatment,which was also significantly improved with statistically significance (P<0.01).ConclusionBiPAP treatment has important therapeutic value in the treatment of acute respiratory failure caused by myasthenia gravis,and improves the patient's respiratory function effectively.

【Key words】Noninvasive mechanical ventilationMyasthenia gravisCrisis

基金項(xiàng)目：華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院青年基金資助項(xiàng)目

【中圖分類號(hào)】R746.1

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1007-0478(2016)03-0170-04