探討鼻塞式持續(xù)正壓通氣對(duì)小兒重癥肺炎并發(fā)呼吸衰竭的治療效果

萬(wàn)　江　程　黎　劉賀臨　劉義紅　舒瓊璋

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬孝感醫(yī)院, 湖北　武漢　432000)

探討鼻塞式持續(xù)正壓通氣對(duì)小兒重癥肺炎并發(fā)呼吸衰竭的治療效果

萬(wàn)江程黎劉賀臨劉義紅舒瓊璋

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬孝感醫(yī)院, 湖北武漢432000)

摘要：目的探討鼻塞式持續(xù)正壓通氣(NCPAP)對(duì)小兒重癥肺炎并發(fā)呼吸衰竭的治療效果。 方法將2012年11月到2015年10月來(lái)華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬孝感醫(yī)院接受治療的小兒重癥肺炎并發(fā)呼吸衰竭患者82例，按照試驗(yàn)治療方式的不同，將82例患兒隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組兩組，每組41例。兩組患兒在采用吸痰、平喘、抗生素等治療的基礎(chǔ)上，對(duì)照組采用面罩供氧方式，試驗(yàn)組采用鼻塞式持續(xù)正壓通氣供氧的治療方式。比較兩組患兒治療總有效率、血?dú)夥治鲋笜?biāo)：血氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)轉(zhuǎn)變情況、兩組患兒治療前后主要臨床癥狀緩解情況。結(jié)果① 試驗(yàn)組患兒的心率恢復(fù)正常時(shí)間、發(fā)紺消失時(shí)間、呼吸困難緩解時(shí)間、肺部啰音消失時(shí)間和臨床癥狀體征消失時(shí)間，較對(duì)照組明顯縮短(P<0.05)； ② 試驗(yàn)組治療有效率(92.68%，n=41)高于對(duì)照組的治療有效率(75.61%，n=41)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.48，P<0.05)；③ 兩組患兒在治療前30 min血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較無(wú)顯著差異性(P>0.05)，但治療前后兩組患兒的血?dú)夥治鲋笜?biāo)均得到明顯改善(P<0.05)，且試驗(yàn)組改善幅度優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論鼻塞式持續(xù)正壓通氣對(duì)小兒重癥肺炎并發(fā)呼吸衰竭的治療效果顯著，快速緩解臨床癥狀，改善血?dú)夥治鲋笜?biāo)，值得臨床推廣。

關(guān)鍵詞：小兒；兒重癥肺炎；呼吸衰竭；鼻塞式持續(xù)正壓通氣；治療效果

肺炎是由各種病原菌導(dǎo)致的肺部炎性反應(yīng)。小兒呼吸系統(tǒng)發(fā)育尚不成熟、缺乏彈力組織、纖毛運(yùn)動(dòng)差等，導(dǎo)致微生物在體內(nèi)蓄積，感染呼吸道[1-2]。由于患兒年齡小，病情重，缺氧和呼吸障礙突出，若不及時(shí)采取有效的治療方式，可能會(huì)危及患兒生命安全。因此，緊急糾正缺氧狀態(tài)和呼吸障礙采用氧療呼吸支持、循環(huán)支持，同時(shí)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和治療是關(guān)鍵。我院于2012年11月至2015年10月收治小兒重癥肺炎并發(fā)呼吸衰竭82例，以傳統(tǒng)的面罩給氧為參照，考察鼻塞式持續(xù)正壓通氣(NCPAP)在小兒重癥肺炎同時(shí)并發(fā)呼吸衰竭中治療的療效?，F(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1試驗(yàn)資料和方法

1.1一般資料

選取2012年11月到2015年10月來(lái)華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬孝感醫(yī)院就診的患兒82例，其中男42例，女40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合重癥肺炎并發(fā)呼吸衰竭《兒科急診醫(yī)學(xué)》相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；臨床表現(xiàn)為氣促、發(fā)紺、心動(dòng)過(guò)速、呼吸困難等；患兒年齡在2個(gè)月～3歲之間。排除標(biāo)準(zhǔn): 伴有先天性心臟病及多臟器功能衰竭的患兒?；純捍_診入院后，符合的患兒隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組(試驗(yàn)組，n=41；對(duì)照組：n=41)。兩組患兒家庭、性別、病情發(fā)展程度及并發(fā)癥等方面的基本情況具有可比性，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2試驗(yàn)方法

試驗(yàn)組和對(duì)照組患兒均給予相同的對(duì)癥綜合治療，包括吸痰、平喘、抗生素藥物抗感染、血管活性藥物治療，并發(fā)癥的護(hù)理等，兩組患兒在上述基礎(chǔ)治療方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)照組：在上述一般治療基礎(chǔ)上，采用面罩給氧，根據(jù)患兒的頭圍，選擇合適的頭罩，帶好頭罩后導(dǎo)入氧氣，使氧流量控制在4～6 L/min，經(jīng)導(dǎo)管彌散分布于頭罩內(nèi)，隨時(shí)監(jiān)測(cè)氧濃度(30%～50%)，F(xiàn)iO2：0.4～0.6。試驗(yàn)組：在上述一般治療基礎(chǔ)上，采用醫(yī)用給氧儀進(jìn)行NCPAP 治療，氧流量控制在4～6 L/min，隨時(shí)監(jiān)測(cè)氧濃度，控制在30%～50%之間，其他設(shè)置：呼氣末正壓(PEEP)控制在2～6 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)之間，PIP 10～20 cm H2O，F(xiàn)iO2設(shè)置在0.4～0.6之間。兩組患兒家屬均簽訂知情同意書(shū)。

1.3觀察指標(biāo)

(1) 臨床癥狀體征緩解改善情況比較：監(jiān)測(cè)比較患兒生命體征變化的時(shí)間，包括心率恢復(fù)正常(h)、呼吸困難緩解時(shí)間(h)、肺部啰音消失時(shí)間(d)、發(fā)紺消失時(shí)間(h)。(2) 血?dú)夥治觯河涗洸⒈容^兩組患兒于治療前30 min 及治療后12 h、24 h時(shí)抽取動(dòng)脈血的血氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)。 (3)療效：比較24 h后試驗(yàn)組和對(duì)照組的治療有效率。

1.4療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

未愈：在兩組患兒治療24 h 后，臨床癥狀，血?dú)夥治鼍鶡o(wú)明顯的改善。顯效：在24 h 內(nèi)患兒心率恢復(fù)正常，安靜，呼吸困難消失且連續(xù)48 h 未見(jiàn)復(fù)發(fā)，PaO2值≥50 mmHg；好轉(zhuǎn)：治療24 h 后臨床癥狀血?dú)夥治鼍黠@改善，PaO2值提高，PaCO2下降。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法

2結(jié)果

2.1一般資料

試驗(yàn)結(jié)果顯示：入選患兒在性別、年齡、病情嚴(yán)重程度及并發(fā)癥等各項(xiàng)考察指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明入選試驗(yàn)的兩組患兒背景一致，具有可比性。

2.2兩組患兒臨床癥狀緩解情況比較

密切觀察并記錄兩組患兒呼吸困難緩解時(shí)間、患兒心率恢復(fù)的時(shí)間、肺部啰音基本消失和發(fā)紺消失時(shí)間，兩組數(shù)據(jù)比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1　試驗(yàn)組和對(duì)照組患兒臨床癥狀緩解時(shí)間比較結(jié)果±s，n=82)

2.3兩組患兒治療后不同時(shí)間血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較

兩組患兒通氣前30 min氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)較接近，均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。而在通氣12 h 和24 h 后試驗(yàn)組PaO2數(shù)值低于對(duì)照組、PaCO2數(shù)值高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明對(duì)照組面罩供氧改善效果不如NCPAP供氧治療，見(jiàn)表2。兩組患兒通過(guò)治療后24 h與治療前30 min的血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較，兩組均得到明顯改善，且試驗(yàn)組改善幅度大于對(duì)照組，差異具有顯著性意義(P<0.05)，結(jié)果見(jiàn)表3。

單位：mmHg

單位：mmHg

2.4兩組患兒療效比較結(jié)果

試驗(yàn)組通過(guò)鼻塞式持續(xù)正壓通氣治療后：顯效30例，好轉(zhuǎn)8 例，未愈3例，治療有效率：92.68%；對(duì)照組顯效和好轉(zhuǎn)分別為22、9例，未愈10例(其中死亡2 例)，治療有效率：75.61%，NCPAP組治療效果優(yōu)于對(duì)照組(χ2=4.48，P<0.05)，差異存在顯著性。

3討論

NCPAP因其簡(jiǎn)單、無(wú)損、經(jīng)濟(jì)等諸多優(yōu)點(diǎn)廣泛應(yīng)用于小兒重癥肺炎合并呼吸衰竭的治療中。主要有三方面的原因：① CPAP是無(wú)創(chuàng)的呼吸模式，通過(guò)鼻塞、面罩等實(shí)現(xiàn)。為充分考慮到早產(chǎn)兒(任何可能的體質(zhì)量)、新生兒和30 kg以下兒童呼吸領(lǐng)域的特殊性，NCPAP除常規(guī)的有創(chuàng)呼吸模式外，還集成了針對(duì)新生兒的無(wú)創(chuàng)呼吸模式，其帶有的泄漏補(bǔ)償功能在很大程度上解決了經(jīng)鼻CPAP的漏氣問(wèn)題，具有很高的臨床價(jià)值和廣闊的應(yīng)用前景。② 通過(guò)呼氣末提供一定的外在壓力，體內(nèi)外形成一定的正壓，間接增加跨肺壓，改善肺泡正向通氣，使衰竭肺部區(qū)域重新產(chǎn)生擴(kuò)展集合作用，避免了采用機(jī)械開(kāi)放和肺泡開(kāi)閉的剪切損傷[4]。 ③ 衰竭的肺泡重新開(kāi)放。增加胸腔內(nèi)壓力和功能殘氣量，擴(kuò)大肺部氣體交換面積，減少肺泡內(nèi)液體滲出，降低肺泡萎陷幾率，同時(shí)使內(nèi)外液體重新分布，填充肺塌陷、恢復(fù)肺部容積，改善通氣及換氣功能，增加氧合能力，達(dá)到糾正低氧血癥，降低能量消耗的目的[5]。④ 同時(shí)在治療心力衰竭方面，胸內(nèi)壓增加可以減少靜脈回流量和每搏排血量，降低右心室前負(fù)荷，增加心肌氧合，減慢心率，減輕肺血管床過(guò)度充盈，延長(zhǎng)心室舒張時(shí)間，降低心肌耗氧量，更好地改善肺功能[6]。⑤ 減少呼吸做工。NCPAP是肺泡擴(kuò)張，肺內(nèi)氣體容積增加，減少肺內(nèi)分流，改善通氣/血流比值，氣體交換效率提高，因而，呼吸運(yùn)動(dòng)所需能量減少。⑥ 增加呼吸驅(qū)動(dòng)力：NCPAP可通過(guò)刺激Hering- Breuer反射和肺牽張感受器的刺激，穩(wěn)定胸廓支架，防止胸廓塌陷，提高膈肌的呼吸功效，增加呼吸驅(qū)動(dòng)力，使自主呼吸有規(guī)律。

本研究結(jié)果顯示，在基本的治療基礎(chǔ)上，試驗(yàn)組NCPAP 在小兒重癥肺炎合并心力衰竭的治療效果上顯著性?xún)?yōu)于對(duì)照組面罩供氧方法，92.68%患兒得到及時(shí)的救治，結(jié)果具有顯著性意義(P<0.05)。經(jīng)治療12 h、24 h后試驗(yàn)組患兒的PaO2上升幅度和PaCO2下降的幅度高于對(duì)照組，兩者比較差異具有顯著性意義(P<0.05)；治療后患兒血?dú)夥治鲋笜?biāo)都顯著改善。與對(duì)照組相比，試驗(yàn)組心率恢復(fù)、呼吸困難緩解、肺部啰音消失和發(fā)紺消失時(shí)間都明顯縮短，差異具有顯著性(P<0.05)，符合已有文獻(xiàn)報(bào)道[7-8]。可見(jiàn)NCPAP 能更迅速地?fù)尵葒?yán)重肺炎并發(fā)癥呼吸衰竭患兒，同時(shí)縮短療程，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，是成功治療小兒重癥肺炎并發(fā)呼吸衰竭的關(guān)鍵。本研究總結(jié)NCPAP在小兒肺炎應(yīng)用的一般條件，符合其中一項(xiàng)均需要使用NCPAP治療方法：① 氣促：2個(gè)月～1歲呼吸≥50 次/分，1～5 歲呼吸≥40 次/分；② 經(jīng)常規(guī)供氧SpO2不能明顯改善，小于90% ；③ 呼吸窘迫；④ 出現(xiàn)呻吟；⑤ 胸壁吸氣性出現(xiàn)凹陷。

綜上所述，經(jīng)臨床試驗(yàn)研究表明，NCPAP可以快速、及時(shí)、有效改善小兒重癥肺炎并發(fā)呼吸衰竭的臨床癥狀；減少并發(fā)癥、減少對(duì)有創(chuàng)機(jī)械通氣的需要、減少患兒痛苦，改善病情和降低傷殘、死亡的發(fā)生，且可提高小兒重癥肺炎并發(fā)呼吸衰竭的第一時(shí)間搶救成功率，減輕患兒家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，值得臨床在兒科領(lǐng)域作進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

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Nasal Continuous Positive Airway Pressure for Children with Severe Pneumonia merger of Respiratory Failure

WANG Jiang, CHENG Li, LIU Helin, LIU Yihong, SHU Qiongzhang

(Xiaogan Hospital Affiliated to Tongji Medical College in Huazhong University of Science and Technology, Heibei Wuhan 432000, China)

Abstract：ObjectiveTo explore the application effect of nasal continuous positive airway pressure (NCPAP) for respiratory failure in children with severe pneumonia. MethodsA total of 82 0.5～3 year -old children undergoing surgery for Severe Pneumonia merger of Respiratory Failure in our Hospital between November 2012 and October 2015 were randomly divided into experiment group and control group ，with 41 in each group. Both groups received routine treatment including anti-infection therapy，sputum aspiration，and children of control group were given extra mask oxygen- inspiration，while children of treatment group were given extra NCPAP. The total effective rate，blood gas analysis and clinical symptoms of the children were compared between the two groups. Results① The total effective rate (92.68%，n=41) of experimental group was significantly higher than that in the control group (75.61%，n=41) (χ2=4.48，P<0.05); ② The clinical symptoms and signs disappeared time of children in the experimental group were significantly shorter than the control group，such as heart rate to restore normal time，dyspnea remission time，pulmonary rales disappeared time and cyanosis disappeared time(P<0.05). ③ The blood gas analysis of 30 min before treatment was not significantly different (P>0.05)，while the analysis index of the two groups were significantly improved (P<0.05) before and after the treatment，and the experimental group improvement rate was higher than that in control group (P<0.05). ConclusionsNasal continuous positive pressure ventilation was effective in the treatment of severe pneumonia complicated with respiratory failure in children. It can quickly relieve clinical symptoms and improve blood gas analysis index. It was worthy of clinical promotion.

Key words:child; severe pneumonia; respiratory failure; NCPAP; treatment effect

文章編號(hào)：1006-446X(2016)06-0047-05

收稿日期：2016 - 01 - 07

作者簡(jiǎn)介：萬(wàn)江(1976—),男, 湖北省孝感市人， 副主任醫(yī)師， 本科， 學(xué)士學(xué)位， 研究?jī)嚎萍蔽Ｖ匕Y。

中圖分類(lèi)號(hào)：R 725.6

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A