鎖定鋼板治療老年肱骨近端骨折后頸干角的變化

靳西勇，李　勇，戴勇華

鎖定鋼板治療老年肱骨近端骨折后頸干角的變化

靳西勇，李勇，戴勇華

[摘要]目的通過觀察應(yīng)用肱骨近端鎖定鋼板治療老年肱骨近端骨折術(shù)后頸干角的變化，分析影響治療效果的因素。方法2008年1月至2013年1月，我院采用肱骨近端鎖定鋼板治療肱骨近端骨折老年患者38例(術(shù)后失訪6例)，32例患者術(shù)后、術(shù)后3個月及最終隨訪時均拍前后位片及腋位片并測量頸干角。32例患者平均隨訪12.5個月。結(jié)果術(shù)后平均頸干角133.5°(124.5°～143.2°)，術(shù)后3個月平均頸干角129.3°( 119.1°～140.6°)，最終平均頸干角127.2°(110.4°～140.0°)，按時間效應(yīng)及有無內(nèi)側(cè)支撐分組分析頸干角的變化有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論重建肱骨近端內(nèi)側(cè)支撐，術(shù)后前3個月合理進行功能鍛煉，改善骨骼質(zhì)量，是老年患者獲得最佳功能恢復(fù)的關(guān)鍵。

[關(guān)鍵詞]肱骨近端骨折；頸干角；老年患者；鎖定鋼板

老年患者完成獨立的日常生活有賴于完整的肌肉骨骼系統(tǒng)。肱骨近端骨折占所有骨折的5%，而老年患者肱骨近端骨折發(fā)生率呈增長的趨勢[1]。傳統(tǒng)的內(nèi)固定方法有經(jīng)皮克針、螺釘、張力帶、傳統(tǒng)鋼板螺釘及髓內(nèi)釘[2-3]。文獻報道切開復(fù)位內(nèi)固定和假體置換易取得成功，然而，大家更多的是關(guān)注老年患者骨質(zhì)疏松對治療效果的影響[4]。

鎖定鋼板能夠多角度打入鎖定釘，使鋼板與骨完美結(jié)合，獲得多軸向穩(wěn)定，尤其對于骨質(zhì)疏松患者的療效明顯優(yōu)于普通鋼板[5]。國外一些研究證明鎖定鋼板獲得了良好的臨床療效[6]，雖然報道使用鎖定鋼板治療肱骨近端骨折取得良好療效的文獻不斷增加，但是很少有研究涉及老年患者使用鎖定鋼板治療肱骨近端骨折術(shù)后頸干角的變化。

筆者運用影像學(xué)研究老年患者(年齡≥65歲)肱骨近端骨折鎖定鋼板治療后頸干角的變化，一是為了探討頸干角的變化規(guī)律；二是研究頸干角的變化與術(shù)后時間長短、骨折分型及內(nèi)側(cè)支撐的關(guān)系。

1材料與方法

選取2008年1月至2013年1月因肱骨近端骨折在我院接受手術(shù)治療的患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)時年齡≥65歲；治療依從性好；Neer分型Ⅱ、Ⅲ型，除外病理性骨折；手術(shù)均由副主任醫(yī)師以上資質(zhì)醫(yī)師主刀，治療方式為標(biāo)準(zhǔn)入路，使用肱骨近端鎖定鋼板固定骨折塊。共38例入選，其中6例術(shù)后失訪。

1.1手術(shù)方式 所有患者均采用平臥位及肩關(guān)節(jié)前方入路，經(jīng)胸大肌三角肌間隙分離，注意周圍軟組織的保護，避免剝離內(nèi)側(cè)軟組織。C形臂X線透視下確認(rèn)骨折端復(fù)位良好，將肱骨近端鎖定鋼板置于肱骨大結(jié)節(jié)以下約8 mm處和肱骨結(jié)節(jié)間溝外側(cè)約10 mm處，確保和肱二頭肌長頭腱之間有足夠的間隙。骨折復(fù)位并螺釘穩(wěn)定位置后將鎖定螺釘擰入肱骨頭，使用張力帶縫線技術(shù)加強肱骨大結(jié)節(jié)的穩(wěn)定性。術(shù)后均前臂懸吊，視內(nèi)固定穩(wěn)定程度及骨質(zhì)疏松嚴(yán)重程度決定開始肩關(guān)節(jié)功能鍛煉時間，除因內(nèi)固定不可靠延長制動時間外，所有患者術(shù)后第3天開始肩關(guān)節(jié)前屈、外展被動功能鍛煉，3周內(nèi)前屈、外展超過90°。

1.2影像評估所有隨訪患者術(shù)后3個時間點行正位片及腋位片檢查：術(shù)后第3天、術(shù)后第3個月及1年拍片復(fù)查。所有拍片由同一位高年資技師，使用同一臺機器、同一個標(biāo)準(zhǔn)進行，以盡可能減少人為差異。同時，照片頸干角由同一人測量。骨折由高年資醫(yī)師運用Neer分型系統(tǒng)進行分型[8]，不明確的行三維CT檢查。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理運用各時點單重復(fù)測量資料方差分析時間對頸干角變化的影響，性別、骨折分型及有無內(nèi)側(cè)支撐與頸干角變化的關(guān)系。數(shù)據(jù)經(jīng)球形對稱檢驗，如不滿足行H-F法校正結(jié)果。所有的P值都是雙向的，P<0.05被認(rèn)為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。所有數(shù)據(jù)運用SPSS 14.0軟件進行分析。

2結(jié)果

2.1時間對頸干角變化的影響不同時間平均頸干角的變化見表1。在術(shù)后第3個月的平均丟失角度為4.2°，術(shù)后1年的平均丟失角度為2.1°。單獨分析時間效應(yīng)對結(jié)果的影響，滿足球形對稱檢驗，F(xiàn)=66.89,P<0.05，時間與組別存在交互作用。

表1隨訪系列X線片頸干角的變化(°，n=32)

隨訪時間平均頸干角術(shù)后第3天133.5(124.5～143.2)術(shù)后第3個月129.3(119.1～140.6)a術(shù)后1年127.2(110.4～140.0)a

注：與術(shù)后第3天比較aP<0.05

2.2性別與頸干角變化的關(guān)系患者男性14例，女性18例。使用重復(fù)測量方差分析，并通過Mauchly法進行方差分析，不滿足球形對稱檢驗，對結(jié)果進行校正，F(xiàn)=0.66，P=0.44。

2.3分型與頸干角變化的關(guān)系NeerⅡ型骨折8例，NeerⅢ型骨折24例，2部分骨折平均丟失角度5.9°，3部分骨折平均丟失角度4.7°。通過Mauchly法進行協(xié)方差距球形性質(zhì)檢驗，滿足球形對稱檢驗，P=1.32，NeerⅡ型骨折和NeerⅢ型骨折隨著時間的延長頸干角的變化差異不存在統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2　不同分型隨訪系列X線片頸干角的變化(°，x±s)

2.4有無內(nèi)側(cè)支撐與頸干角變化的關(guān)系有內(nèi)側(cè)支撐患者26例，無內(nèi)側(cè)支撐患者6例，通過Mauchly法進行協(xié)方差距球形性質(zhì)檢驗，滿足球?qū)ΨQ檢驗，F(xiàn)=5.78，P<0.05，有無內(nèi)側(cè)支撐2種情況隨著時間的延長頸干角的變化差異存在統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。

表3　有無內(nèi)側(cè)支撐隨訪系列X光片頸干角的變化(°，x±s)

注：與無內(nèi)側(cè)支撐比較aP<0.05

4討論

肱骨近端骨折老年人多發(fā)，這類人群骨質(zhì)疏松發(fā)生率高[9]，功能鍛煉依從性差，治療信心不足，各種因素均易導(dǎo)致功能恢復(fù)不理想。

本研究著重從頸干角變化的角度分析手術(shù)治療效果。從統(tǒng)計結(jié)果分析，肱骨近端骨折術(shù)后隨著時間的變化頸干角會變小，前3個月的變化比后9個月變化明顯，有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。對不同性別

進行分組并進行統(tǒng)計，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。對數(shù)據(jù)按分型進行分組比較，NeerⅢ型骨折角度丟失較NeerⅡ型骨折明顯，但無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。按有無內(nèi)側(cè)支撐進行分組比較，有內(nèi)側(cè)支撐組頸干角丟失較小較慢，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

統(tǒng)計結(jié)果表明患者術(shù)后功能的恢復(fù)與肱骨近端內(nèi)側(cè)支撐的重建密切相關(guān)。理想的內(nèi)固定能獲得良好的初始穩(wěn)定性和負(fù)荷傳導(dǎo)。 有研究發(fā)現(xiàn)，解剖復(fù)位(尤其是大結(jié)節(jié)) 可明顯獲得更好的肩關(guān)節(jié)功能， 其 Constant-Murley 評分更高[10]。但是肱骨頭復(fù)位丟失的發(fā)病率比較高，約為12.2%。復(fù)位丟失的原因主要是復(fù)位后內(nèi)側(cè)壁支撐不夠及內(nèi)固定失效(斷裂或拔出)[11]。

統(tǒng)計結(jié)果表明，術(shù)后前3個月的功能恢復(fù)尤為重要。早期指導(dǎo)患者進行功能鍛煉是獲得滿意療效的重要組成部分[11]。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)格隨訪，叮囑患者遵醫(yī)囑科學(xué)進行功能鍛煉。

綜上所述，老年肱骨近端骨折良好的預(yù)后依賴于：一是成功的手術(shù)，堅強內(nèi)固定，重建內(nèi)側(cè)穩(wěn)定性；二是在醫(yī)生指導(dǎo)下科學(xué)進行功能鍛煉；三是要改善骨骼質(zhì)量，老年患者應(yīng)進行常規(guī)抗骨質(zhì)疏松治療，改善飲食和生活習(xí)慣，提倡多進行戶外活動、適度鍛煉。

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(本文編輯：彭潤松)

Changes in neck shaft angle： locking plate for proximal humeral fracture in senile patients

Jin Xiyong, Li Yong, Dai Yonghua

(DepartmentofOrthopedics,No.11Hospital,CPLA,Yining835000,China)

[Abstract]ObjectiveTo analyze factors influencing the therapeutic effect of proximal humeral fracture in senile patients through the observation on the change in neck shaft angle following surgery.Methods Thirty-eight senile patients who underwent surgical treatment for proximal humeral fracture with locking plate in our hospital from January 2008 to January 2013 were included in our study and 6 patients failed to have medical follow-up. All the patients had anteroposterior and axillary lateral radiographs right after surgery and 3 months after surgery and at the final medical follow-up visit. The average medical follow-up time for all the patients was 12.5 months.ResultsMean neck shaft angle right after surgery was 133.5° (124.5°～143.2°), mean neck shaft angle 3 months after surgery was 129.3° (119.1°～140.6°) and that measured at the final medical follow-up was 127.2° (110.4°～140.0°). Statistically significance could be noted from the prospective of time effect and presence of internal support (P<0.05).ConclusionThe reconstruction of proximal humeral internal support, functional exercise in the first 3 months after surgery and improvement of skeletal quality was the key to optimal function recovery of senile patients.

[Key words]Proximal humeral fracture; Neck shaft angle; Senile patient; Locking plate

[作者單位]835000新疆 伊寧，解放軍第十一醫(yī)院

[中圖分類號]R683

[文獻標(biāo)識碼]A[DOI]10.3969/j.issn.1009-0754.2016.03.017

(收稿日期：2015-07-23)

·臨床醫(yī)學(xué)··論著·