丙泊酚閉環(huán)靶控輸注聯(lián)合傷害敏感指數(shù)指導(dǎo)下的瑞芬太尼靶控輸注在婦科腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用

王　寧， 張珍妮， 李　雪， 魏海東， 薛榮亮， 呂建瑞

(西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉科,西安　710004； *通訊作者，E-mail: ljr2011@139.com)

丙泊酚閉環(huán)靶控輸注聯(lián)合傷害敏感指數(shù)指導(dǎo)下的瑞芬太尼靶控輸注在婦科腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用

王寧， 張珍妮， 李雪， 魏海東， 薛榮亮， 呂建瑞*

(西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉科,西安710004；*通訊作者，E-mail: ljr2011@139.com)

摘要：目的觀察丙泊酚閉環(huán)靶控輸注聯(lián)合傷害敏感指數(shù)(IoC2)指導(dǎo)下的瑞芬太尼靶控輸注在婦科腹腔鏡手術(shù)中應(yīng)用的效果。方法擬行腹腔鏡下輸卵管、卵巢和子宮手術(shù)患者48例，隨機(jī)分為對照組和IoC2組，每組24例。兩組均采用丙泊酚閉環(huán)靶控輸注和瑞芬太尼靶控輸注，IoC2組根據(jù)IoC2值調(diào)整瑞芬太尼血漿靶濃度，而對照組根據(jù)血流動力學(xué)水平調(diào)整。記錄術(shù)中丙泊酚、瑞芬太尼的用量、術(shù)中循環(huán)波動的次數(shù)以及血管活性藥物的使用次數(shù)；記錄術(shù)畢蘇醒時間、拔管時間、拔管后視覺模擬評分(VAS)以及拔管期間不良反應(yīng)的發(fā)生率。結(jié)果與對照組相比較，IoC2組術(shù)中瑞芬太尼用量減少(P<0.05)，低血壓、心動過緩的發(fā)生率以及阿托品和麻黃堿的使用率降低(P<0.05)，術(shù)后蘇醒時間、拔管時間、拔管后VAS及拔管期間不良反應(yīng)發(fā)生率無顯著性差異(P>0.05)。結(jié)論丙泊酚閉環(huán)靶控輸注聯(lián)合IOC2指導(dǎo)下的瑞芬太尼靶控輸注行婦科腹腔鏡手術(shù)，能減少麻醉性鎮(zhèn)痛藥用量，更好地維持術(shù)中血流動力學(xué)平穩(wěn)。

關(guān)鍵詞：二異丙酚；閉環(huán)靶控輸注；傷害敏感指數(shù)；瑞芬太尼

臨床麻醉中，麻醉藥物的不合理使用導(dǎo)致麻醉過深或過淺都會給患者帶來不良影響，而精準(zhǔn)化麻醉、個體化麻醉是目前麻醉研究的主要方向之一。要做到精準(zhǔn)化麻醉，全面精確的麻醉深度監(jiān)測是必不可少的。在鎮(zhèn)痛監(jiān)測方面，目前還缺乏公認(rèn)有效的特異性客觀指標(biāo)和監(jiān)測方法。傷害敏感指數(shù)(IoC2)改變了以往根據(jù)交感神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)來判斷傷害性刺激的強(qiáng)弱，它是從腦電圖成分中分離出中樞對傷害性刺激的反應(yīng)而得出的一種新型的監(jiān)測疼痛水平的指標(biāo)[1]。IoC2于2013年通過ASA臨床應(yīng)用確認(rèn)，目前國內(nèi)外相關(guān)研究還非常少。本研究擬將丙泊酚閉環(huán)靶控輸注與IoC2指導(dǎo)下的瑞芬太尼靶控輸注聯(lián)合起來應(yīng)用于婦科腹腔鏡手術(shù)中，通過觀察對麻醉藥物的用量、術(shù)中血流動力學(xué)波動以及術(shù)后恢復(fù)情況的影響，來評估IoC2指導(dǎo)術(shù)中鎮(zhèn)痛藥物用量的合理性和可行性。

1材料與方法

1.1一般資料

本研究已報醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬均已簽署知情同意書。

受試對象為2015-01～2016-01到我院婦科擬行腹腔鏡下輸卵管、卵巢和子宮手術(shù)患者，共48例，年齡20-60歲，ASAⅠ-Ⅱ級，所有患者術(shù)前無嚴(yán)重心、肺、肝、腎疾病及意識異常，無高血壓病史，無慢性疼痛及服用阿片類藥物病史。按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組：對照組和IoC2組，每組24例。

1.2麻醉方法

入室后，開放靜脈通路，橈動脈穿刺行有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測，兩組患者均常規(guī)監(jiān)測ECG、HR、BP、SpO2，連接腦電雙頻譜指數(shù)監(jiān)測儀監(jiān)測BIS值，連接丙泊酚閉環(huán)靶控輸注系統(tǒng)。同時連接腦電麻醉深度多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀(Angel-6000D，深圳市威浩康醫(yī)療器械有限公司)監(jiān)測腦電意識指數(shù)(IoC1)和傷害敏感指數(shù)(IoC2)。誘導(dǎo)前靜脈輸注復(fù)方氯化鈉注射液10 ml/kg。麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg靜脈注射；閉環(huán)靶控輸注丙泊酚，設(shè)定目標(biāo)BIS值為50；靶控輸注瑞芬太尼，設(shè)定血漿靶濃度4 ng/ml；靜脈注射順式阿曲庫銨1.5 mg/kg，待BIS值穩(wěn)定在50時行氣管內(nèi)插管，機(jī)械通氣，呼吸參數(shù)為頻率12次/min(氣腹后調(diào)整為16次/min)，潮氣量6-8 ml/kg，I∶E=1∶2，氣道壓力不超過30 cmH2O。維持SpO2至98%-100%，PETCO235-45 mmHg。麻醉維持：兩組均閉環(huán)靶控輸注丙泊酚，丙泊酚靶控輸注采用Marsh藥代動力學(xué)參數(shù)，設(shè)定目標(biāo)BIS值為50；兩組均靶控輸注瑞芬太尼，采用Minto藥代動力學(xué)參數(shù),IoC2組根據(jù)IoC2值調(diào)整瑞芬太尼血漿靶濃度，使IoC2值維持在30-50，當(dāng)IoC2值>50時，調(diào)整靶濃度升高1 ng/ml，IoC2值<30時，靶濃度降低1 ng/ml，調(diào)節(jié)范圍設(shè)定2-6 ng/ml。對照組由麻醉醫(yī)師根據(jù)血流動力學(xué)水平調(diào)整瑞芬太尼血漿靶濃度，維持HR 60-90次/min，MAP介入基礎(chǔ)值±20%之間，每次調(diào)整梯度0.5-2 ng/ml，調(diào)整范圍2-6 ng/ml。術(shù)中間斷靜脈注射順阿曲庫銨0.1 mg/(kg·h)?？p皮時停用丙泊酚和瑞芬太尼，靜注芬太尼1 μg/kg，手術(shù)結(jié)束等待清醒時拔管，并于拔管后送入麻醉恢復(fù)室繼續(xù)觀察。

循環(huán)干預(yù)方法：循環(huán)干預(yù)方法參考前期參考文獻(xiàn)[2]。麻醉誘導(dǎo)前橈動脈穿刺置管后，待血壓數(shù)值穩(wěn)定后記錄血壓和心率數(shù)值，作為患者基礎(chǔ)血壓和基礎(chǔ)心率。當(dāng)術(shù)中出現(xiàn)循環(huán)不穩(wěn)定：高血壓(MAP>基礎(chǔ)值120%或MAP>100 mmHg)、低血壓(MAP<基礎(chǔ)值80%或MAP<60 mmHg)、心動過速(HR>基礎(chǔ)值120%或HR>100次/min)、心動過緩(HR<50次/min)時，首先調(diào)整瑞芬太尼血漿靶濃度，當(dāng)I組IoC2值已介于30-50之間或兩組瑞芬太尼血漿靶濃度已升至6 ng/ml或降至2 ng/ml，上述情況仍未得到控制，可考慮給予血管活性藥物。高血壓靜脈推注烏拉地爾10 mg，低血壓靜注麻黃堿6 mg，心動過速靜注艾司洛爾20 mg，心動過緩靜注阿托品0.5 mg，必要時可重復(fù)給藥。

1.3檢測指標(biāo)

觀察并記錄術(shù)中丙泊酚、瑞芬太尼的用量；記錄術(shù)中循環(huán)波動的次數(shù)(高血壓、低血壓、心動過速和心動過緩)以及血管活性藥物的使用次數(shù)；記錄術(shù)畢兩組患者的蘇醒時間及拔管時間，記錄拔管后即刻及拔管后1 h VAS以及拔管期間嗆咳、躁動、惡心嘔吐和術(shù)中知曉等不良反應(yīng)的發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析

2結(jié)果

2.1一般情況

兩組患者子宮手術(shù)和附件(輸卵管、卵巢)手術(shù)比例各占50%。兩組患者的年齡、手術(shù)時間以及術(shù)中丙泊酚用量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。IoC2組術(shù)中瑞芬太尼用量明顯低于對照組(P<0.05，見表1)。

2.2術(shù)中循環(huán)波動及血管活性藥物使用情況比較

兩組患者在高血壓、心動過速的發(fā)生率方面無顯著性差異(P<0.05)，IoC2組低血壓及心動過緩的發(fā)生率低于對照組(P<0.05)；血管活性藥物使用方面，烏拉地爾和艾司洛爾兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，IoC2組阿托品和麻黃堿的使用率低于對照組(P<0.05，見表2)。

組別n年齡(歲)手術(shù)時間(min)丙泊酚用量[mg/(kg·h)]瑞芬太尼用量[μg/(kg·h)]對照組2438.4±9.2105.4±14.76.1±1.38.7±1.6IoC2組2439.6±10.1102.8±12.85.8±1.46.5±1.7*

與對照組比較,*P<0.05

表2兩組患者術(shù)中循環(huán)波動及血管活性藥物使用情況比較[例(%)，n=24]

Table 2Comparison of intraoperative cycle fluctuations and frequency of vasoactive drugs between two groups[cases(%),n=24]

組別高血壓低血壓心動過速心動過緩烏拉地爾麻黃堿艾司洛爾阿托品對照組8(33.3)8(33.3)4(16.7)10(41.7)5(20.8)7(29.2)3(12.5)6(25.0)IoC2組6(25.0)2(8.3)*3(12.5)4(16.7)*3(12.5)2(8.3)*0(0) 1(4.2)*

與對照組比較，*P<0.05

2.3蘇醒期恢復(fù)情況比較

術(shù)后蘇醒時間、拔管時間、拔管后即刻及1 h VAS評分兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表3)。兩組拔管期間嗆咳、躁動、惡心嘔吐的發(fā)生率差異無顯著性(P>0.05)，兩組均無術(shù)中知曉的發(fā)生。

組別蘇醒時間(min)拔管時間(min)拔管后即刻VAS評分拔管后1hVAS評分對照組10.7±2.511.6±3.14.6±1.54.2±1.7IoC2組8.3±2.19.7±3.84.4±1.74.8±1.9

兩組患者各指標(biāo)比較均P>0.05

3討論

疼痛作為繼血壓、脈搏、心率、呼吸之后的“第五大生命體征”，越來越受到人們的重視，即使是胎兒期，傷害性刺激也會導(dǎo)致可檢測到的應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生[3]。因此，預(yù)防、評估和治療疼痛應(yīng)該是患者醫(yī)療診治過程中需要考慮的重要因素之一。然而，在全麻過程中，不同于已擁有了公認(rèn)有效的監(jiān)測方法的鎮(zhèn)靜和肌松深度監(jiān)測，疼痛水平監(jiān)測相對來說要復(fù)雜得多，目前臨床上仍缺乏有效的評估指標(biāo)。目前的研究多是通過心率變異性(HRV)以及基于此基礎(chǔ)上的鎮(zhèn)痛-傷害性刺激指數(shù)(ANI)來評估鎮(zhèn)痛水平[4-6]，但這些指標(biāo)都有其局限性，它們均是以自主神經(jīng)系統(tǒng)活性的變化為基礎(chǔ)，但實際上麻醉過程中患者交感神經(jīng)活性的升高可能是由其他的因素引起而不全是由疼痛所引起的。研究表明,疼痛會引起腦電波能量值發(fā)生變化[7]，IoC2正是通過對腦電波波幅、頻率以及眼輪匝肌的肌電活動進(jìn)行監(jiān)測，通過計算機(jī)快速計算和加工得出的疼痛深度指數(shù)。IoC2值范圍為0-100，介于30-50被認(rèn)為適合外科手術(shù)的疼痛深度范圍[1]。本研究以IoC2為指標(biāo)監(jiān)測全麻期間鎮(zhèn)痛程度并量化指導(dǎo)瑞芬太尼的靶控輸注濃度，以精準(zhǔn)化麻醉為目標(biāo)，尋求平衡麻醉的最佳方案。

BIS監(jiān)測是臨床上最常用的麻醉鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測方法之一，且BIS值與丙泊酚的鎮(zhèn)靜深度有非常好的相關(guān)性，全麻期間BIS值維持在40-60最為理想，可確保消除患者麻醉中不良的回憶和記憶反應(yīng)。本研究沿用以前的研究方法[8]，采用丙泊酚閉環(huán)靶控輸注，以BIS值為麻醉鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測指標(biāo)對靶控輸注系統(tǒng)自動、及時地進(jìn)行調(diào)整,避免了丙泊酚過量輸注引起的機(jī)體抑制和淺麻醉引起的術(shù)中知曉。本研究中兩組患者均將BIS反饋值設(shè)定為50,BIS值超過50持續(xù)10 s，丙泊酚靶濃度自動升高0.1 μg/ml；BIS值低于50持續(xù)10 s，靶濃度降低0.1 μg/ml，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)中BIS值均穩(wěn)定于50左右，這就保證了兩組患者鎮(zhèn)靜水平一致，剔除了鎮(zhèn)靜水平不同對血流動力學(xué)波動的影響。

我們的研究結(jié)果顯示，在同樣的鎮(zhèn)靜水平下，IoC2指導(dǎo)下的瑞芬太尼靶控輸注相對于傳統(tǒng)的根據(jù)血壓、心率調(diào)節(jié)麻醉性鎮(zhèn)痛藥，可使術(shù)中的瑞芬太尼用量明顯減少，并且在一定程度上縮短了術(shù)后蘇醒時間及拔管時間，而拔管后的鎮(zhèn)痛評分并未因為術(shù)中瑞芬太尼用量減少而增加。同時，我們觀察到，IoC2組患者術(shù)中發(fā)生低血壓及心動過緩的例數(shù)少于對照組，相應(yīng)需要使用阿托品和麻黃堿調(diào)節(jié)的例數(shù)也少于對照組，說明手術(shù)過程中用IoC2量化麻醉性鎮(zhèn)痛藥，可減少術(shù)中血管活性藥物的使用，使患者生命體征更為平穩(wěn)。

我們同時對腦電麻醉深度多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測的腦電意識指數(shù)(IoC1)進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)IoC1與BIS值有良好的相關(guān)性，術(shù)中BIS值穩(wěn)定于50左右，IoC1介于40-50之間，這與以往的研究結(jié)果相一致[9]。但由于目前對IoC1的研究相對有限，其與丙泊酚靶控輸注之間的相關(guān)性還有待于進(jìn)一步的研究和驗證，而且目前的儀器設(shè)備和技術(shù)還無法實現(xiàn)IoC1指導(dǎo)下的丙泊酚閉環(huán)靶控輸注，因此本研究依舊選用了經(jīng)典的BIS指導(dǎo)下的丙泊酚閉環(huán)靶控輸注。

綜上所述，丙泊酚閉環(huán)靶控輸注聯(lián)合IoC2指導(dǎo)下的瑞芬太尼靶控輸注行婦科腹腔鏡手術(shù)，相較于傳統(tǒng)的經(jīng)驗性用藥，能減少麻醉性鎮(zhèn)痛藥用量，更好地維持術(shù)中血流動力學(xué)平穩(wěn)。

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Application of closed-loop target controlled infusion(TCI)of propofol combined with pain and nociception index-guided remifentanil TCI in gynecological laparoscopic surgery

WANG Ning, ZHANG Zhenni, LI Xue, WEI Haidong，XUE Rongliang, Lü Jianrui*

(DepartmentofAnesthesiology,SecondAffiliatedHospitalofXi’anJiaotongUniversity,Xi’an710004,China;*Correspondingauthor,E-mail:ljr2011@139.com)

Abstract：ObjectiveTo explore the effects of closed-loop target controlled infusion(TCI) of propofol combined with pain and nociception index(IoC2)-guided remifentanil TCI in gynecological laparoscopic surgery.MethodsForty-eight patients undergoing gynecological laparoscopic surgery were randomly divided into control group and IoC2 group(n=24 in each group). Closed-loop TCI of propofol combined with remifentanil TCI were performed in both groups. Remifentanil target plasma concentration was adjusted according to the IoC2 value in IoC2 group and the level of hemodynamics in control group. The dosage of intraoperative propofol and remifentanil, the number of intraoperative cycle fluctuations and frequency of vasoactive drugs were recorded. The recovery time after surgery, extubation time, the incidence of adverse reactions during extubation and visual analogue scale(VAS)after extubation were also recorded.ResultsCompared with control group, the intraoperative remifentanil dosage was decreased in IoC2 group(P<0.05), and the incidence of hypotension and bradycardia and the frequency of taking atropine and ephedrine in IoC2 group were also reduced(P<0.05). There was no difference in the recovery time, the extubation time, the pain score after extubation and the incidence of adverse reactions between the two groups(P>0.05).ConclusionThe application of closed-loop TCI of propofol combined with IoC2-guided remifentanil TCI in gynecological laparoscopic surgery could reduce the dosage of narcotic analgesics and maintain the better intraoperative hemodynamic stability.

Key words:propofol;target controlled infusion;IoC2;remifentanil

基金項目：國家臨床重點(diǎn)專科建設(shè)基金資助項目(2011873)

作者簡介：王寧，女，1983-03生，碩士，主治醫(yī)師，E-mail:wangningcare@163.com

收稿日期：2016-03-13

中圖分類號：R614

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號：1007-6611(2016)06-0574-04

DOI：10.13753/j.issn.1007-6611.2016.06.021