腹腔鏡與開放腎癌根治術對機體應激反應影響的比較

程偉　劉修恒　陳明　張繼來

1武漢大學人民醫(yī)院泌尿外科 430060 武漢

2丹江口市第一醫(yī)院泌尿外科

論著

腹腔鏡與開放腎癌根治術對機體應激反應影響的比較

程偉1,2劉修恒1陳明2張繼來2

1武漢大學人民醫(yī)院泌尿外科 430060 武漢

2丹江口市第一醫(yī)院泌尿外科

[摘要]目的：探討腹腔鏡與開放腎癌根治術對機體應激反應的影響。方法：66例腎癌患者隨機分為觀察組(n=33)與對照組(n=33)，觀察組給予腹腔鏡下腎癌根治術，對照組給予開放腎癌根治術，對比兩組患者機體應激反應情況。結果：兩組患者術前血清皮質醇(COR)、心率、血壓、白細胞計數(shù)(WBC)、C反應蛋白(CRP)和甲狀腺素(FT3和FT4)比較均差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術后第1天和第3天兩組血清COR、WBC、CRP、心率和血壓均顯著增高(P<0.05)，但觀察組顯著低于對照組(P<0.05)；兩組FT3和FT4在術后第1天和第3天均顯著降低，但觀察組顯著高于對照組(P<0.05)。結論：腹腔鏡腎癌根治術與開放腎癌根治術均可使機體產生一系列應激反應，但腹腔鏡腎癌根治術機體應激反應小，患者恢復快，值得推廣。

[關鍵詞]腹腔鏡腎癌根治術；開放腎癌根治術；應激反應

腎癌是泌尿系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，發(fā)病率位居第二，發(fā)病機制較復雜，臨床中對符合手術指征的患者主張盡早進行腎癌根治術[1]。近年來隨著影像學診斷器械技術的不斷進步，早期腎癌檢出率逐年提高，尤其是在包膜內的局限性腎癌[2]。腎癌治療首選外科手術，開放腎癌根治術是目前公認的術式[3]。隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展與應用，臨床中應用腹腔鏡治療腎癌越來越廣泛，與開放手術相比腹腔鏡腎癌根治術具有切口美觀、恢復快和創(chuàng)傷小等優(yōu)點[4]。但關于機體對腹腔鏡手術存在一定應激反應方面的研究較少。本研究通過前瞻性臨床研究，對比開放性手術與腹腔鏡手術在術前、術后患者血壓、心率、白細胞計數(shù)(WBC)、血清皮質醇(COR)、甲狀腺素(FT3和FT4)以及C反應蛋白(CRP)的變化，對比兩種手術創(chuàng)傷對機體造成的應激反應，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

選擇武漢大學人民醫(yī)院泌尿外科2012年2月～2015年4月入院擇期腎癌根治性切除術患者66例，男32例，女34例，年齡32～69歲，平均(43.2±2.1)歲。所有患者術前給予雙腎CT平掃與增強檢查、IVU檢查和腎血管CT三維重建檢查等，排除淋巴結轉移，腎血管與腔靜脈受累，所有入選患者均為一側腎臟單發(fā)腫瘤。腫瘤直徑0.9～7.1 cm，平均(3.5±2.1)cm。腫瘤位于左腎30例，位于右腎36例；位于腎上極21例、腎中部22例，腎下極23例。所有腫瘤臨床分期為T1～T2期。術前給予同位素檢查對側腎臟顯示正常。排除急性炎癥、免疫系統(tǒng)異常和發(fā)熱患者，無免疫抑制劑、激素和干擾免疫反應藥物使用史。所有患者均知情同意，自愿選擇手術方式，分為對照組(開放手術)33例和觀察組(腹腔鏡手術)33例。兩組患者在年齡、性別和病程等基本資料方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2手術方法

兩組患者均采用全麻方式，使用依托咪酯、芬太尼和琥珀酰膽堿，快速誘導氣管插管，異氟醚-芬太尼-維庫溴銨維持麻醉。觀察組患者給予常規(guī)三孔法建立操作空間，Hem-o-lok夾處理腎臟動靜脈，完整游離腎臟周圍脂肪組織，切斷輸尿管，切除標本放置腎網袋，12肋下橫切5 cm切口取出標本。對照組常規(guī)在11肋間做切口，腎臟周圍組織稍做游離，分離腎蒂與腎臟動靜脈，分別給予結扎后切斷，在分離腎臟周圍組織，切斷輸尿管。術后均給予福尼亞一次性鎮(zhèn)痛泵3 d，術后鎮(zhèn)痛藥物采用咪達唑侖和芬太尼混合液。

1.3觀察指標

觀察兩組患者術前和術后第1天和第3天的血壓、心率、WBC、CRP、血清COR、FT3和FT4變化。手術當天、術后第1天和第3天取清晨空腹肘靜脈血。WBC計數(shù)檢測使用Coulter JT檢測儀，庫爾特公司生產試劑；CRP檢測根據速率散射比濁法、散射比濁抑制法原理，ARRAY 360系統(tǒng)測定儀，貝克曼公司提供的試劑。血清COR采用放免法測定，北京科美東雅生物技術有限公司提供藥盒；FT3和FT4檢測采用Bechman Access全自動化學發(fā)光法檢測。

1.4統(tǒng)計學方法

2結果

兩組患者術前當天血清COR、心率、血壓、WBC、CRP、FT3和FT4比較均差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后第1天和第3天兩組血清COR、WBC和CRP均顯著增高(P<0.05)，但觀察組術后第1天和第3天血清皮質醇和CRP均顯著低于對照組(P<0.05)；兩組FT3和FT4在術后第1天和第3天均顯著降低，但觀察組顯著高于對照組(P<0.05)；兩組患者術后第1天和第3天心率、血壓均顯著增高(P<0.05)，但觀察組顯著低于對照組(P<0.05)，詳見表1。

3討論

腎癌在臨床中發(fā)病機制較復雜，臨床中對符合手術指征的患者主張盡早給予手術治療。近年來隨著腹腔鏡技術的發(fā)展，腹腔鏡手術在腎癌中的治療不斷完善和成熟，治療效果日益受到肯定[5]。臨床中對腹腔鏡腎癌根治術研究越來越多，多集中在手術效果、創(chuàng)傷大小和恢復速度等方面，在機體對手術應激程度方面研究較少。應激反應主要指機體受到傷害性刺激后交感神經-腎上腺髓質系統(tǒng)發(fā)生興奮，下丘腦-垂體-腎上腺皮質分泌增多，免疫系統(tǒng)參與其中，使機體多種功能與代謝發(fā)生變化的過程[6]。外科手術是一種有創(chuàng)治療方式，手術創(chuàng)傷使機體發(fā)生創(chuàng)傷性反應。腹腔鏡下腎癌根治性切除術，手術過程中的分離及切除范圍與開放性手術基本相似，在手術時間方面無顯著優(yōu)勢[7]，因此有研究認為后腹腔鏡腎臟手術應稱為“微通道”手術，而不是微創(chuàng)手術[8]。

表1　兩組患者術前、術后第1天和第3天的各項檢測指標比較

1 mm Hg=0.133 kPa。與術前比較1)P<0.05；與對照組同期比較2)P<0.05。

手術創(chuàng)傷首先會造成機體發(fā)生炎癥防御，除局部疼痛外還可表現(xiàn)為全身不同程度的參與，如WBC增多、血壓變化和發(fā)熱等。同時手術因導致組織發(fā)生損傷、壞死，骨髓中WBC經刺激釋放入血，外周血中WBC計數(shù)發(fā)生顯著升高[9]。因此外周血WBC計數(shù)可作為反應機體應激反應的一種重要指標。激素水平可反應機體受到創(chuàng)傷反映的大小，尤其是COR，是創(chuàng)傷應激反應中唯一的抑制性反饋調節(jié)因子。COR升高是應激的正常反應，是衡量人體應激反應發(fā)現(xiàn)的客觀指標。一般情況下機體受到創(chuàng)傷后20 min內COR濃度即可升高，高峰可發(fā)生的術后第1天[10]。急性蛋白反應物可直接反映應激反應的程度大小，尤其是CRP，與創(chuàng)傷應激程度關系密切。組織損傷后，損傷程度越重，CRP的水平越高，病變消除后可迅速降低，因此多將CRP作為炎癥與組織損傷的“非特異性指示劑”[11]。本研究中兩組患者手術后WBC、血清COR和CRP均升高，術后第1、3天均顯著高于術前，但觀察組升高程度顯著低于對照組(P<0.05)。說明腹腔鏡手術機體受到的不良影響較小，應激反應程度較低，手術創(chuàng)傷小，同時由于機體疼痛程度輕，應激反應則更小。發(fā)生創(chuàng)傷后機體處于高分解代謝狀態(tài)，機體保護機制啟動后，F(xiàn)T3FT4水平會發(fā)生不同程度的下降，幅度與創(chuàng)傷程度呈平行關系[12]。但FT3FT4水平的變化不如COR穩(wěn)定。本研究中兩組患者術后FT3FT4水平均較術前降低，觀察組患者降低程度顯著低于對照組(P<0.05)。機體發(fā)生創(chuàng)傷后，腎上腺素水平升高，患者呼吸加快，心臟收縮能力升高，心率加快，血壓升高。兩組患者術后心率與血壓均較術前升高，但觀察組患者升高程度顯著低于對照組(P<0.05)。腹腔鏡手術創(chuàng)傷較開放性手術創(chuàng)傷小，患者疼痛程度較低，相應發(fā)生應激反應較小。

綜上所述，腹腔鏡腎癌根治術與開放腎癌根治術均可使機體產生一系列應激反應，應激反應大小與創(chuàng)傷程度大小相關，創(chuàng)傷越大應激反應越重，從血清COR、CRP、WBC、甲狀腺激素、心率和血壓等方面變化可看出，術后腹腔鏡腎癌根治術較開放腎癌根治術引發(fā)機體應激反應小，患者恢復速度快。

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Comparison of the influence on stress reaction of laparoscopic and open radical nephrectomy for renal carcinoma

Cheng Wei1,2Liu Xiuheng1Chen Ming2Zhang Jilai2

(1Department of Urology,Renmin Hospital of Wuhan University,Wuhan 430060,China;2Department of Urology,First Hospital of Danjiangkou City Danjiangkou)

AbstractObjective:To discuss the clinical influence of on stress reaction of laparoscopic and open radical nephrectomy for renal carcinoma.Methods:66 patients with renal carcinoma were randomly divided into the observation group(n=33)and the control group(n=33)The observation group were treated with laparoscopic radical nephrectomy and the control group were treated with open radical nephrectomy.The stress reaction was contrasted between the two groups.Results:There was no significantly difference between two groups in serum cortisol,heart rates,blood pressure,WBC,CRP,FT3 and FT4 preoperation(P>0.05).Serum cortisol,heart rate,blood pressure,WBC and CRP in the two groups were significantly reduced 1and 3 days postoperation(P<0.05)while the observation group was significantly higher than the control group(P<0.05); FT3 and FT4 in the two groups were significantly increased 1 and 3 days postoperation(P<0.05)while the observation group was significantly lower than the control group(P<0.05).Conclusions:Laparoscopic and open radical nephrectomy can produce a series of stress reaction,but laparoscopic radical nephrectomy for renal carcinoma has a low stress reaction and fast recovery.It is worthy of promotion.

Key wordslaparoscopic radical nephrectomy; open radical nephrectomy; stress reaction

通信作者：劉修恒，drliuxh@hotmail.com

收稿日期：2015-12-29

[中圖分類號]R737.11

[文獻標識碼]A

[文章編號]2095-5146(2016)02-077-03

Corresponding author:Liu Xiuheng,drliuxh@hotmail.com