淺議醫(yī)療保險基金支付風(fēng)險及預(yù)警體系的構(gòu)建

林潔

【摘 要】近年來，我國經(jīng)濟高速發(fā)展，帶動了我國醫(yī)療保險事業(yè)的發(fā)展和完善，醫(yī)療保險事業(yè)的發(fā)展涉及到廣大職工的切身利益。本文通過對國家在醫(yī)療保險的基金支付方面的政策目標、基金平衡和醫(yī)療保險費用三方面進行闡述，希望能對醫(yī)療保險的完善提供有益的參考。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險；風(fēng)險管理；基金平衡；控制

醫(yī)療保險屬于社會保險的一種，主要是給人們對因疾病所遭受的經(jīng)濟損失提供補償而設(shè)立的一種社會保障制度。這一制度的實行能夠很好地解決現(xiàn)實生活中看病難、看病貴的現(xiàn)象，從而切實減輕了患者的經(jīng)濟負擔(dān)，提高了人們的生活質(zhì)量。但是醫(yī)療保險存在著不可避免的基金支付風(fēng)險。只有建立完善的風(fēng)險預(yù)警機制，解決醫(yī)療保險基金支付風(fēng)險問題，才能更好的發(fā)揮醫(yī)療保險的作用，更好地為職工提供保障。

一、醫(yī)療保險中的基金支付風(fēng)險的現(xiàn)狀

醫(yī)療保險基金支付風(fēng)險僅指損失的發(fā)生以及大小無法預(yù)測。醫(yī)療保險的主要內(nèi)容是擔(dān)保被擔(dān)保人發(fā)生的疾病風(fēng)險，主要目的就是對保險人進行補償這也是為什么醫(yī)療保險屬于社會保險而不屬于事業(yè)保險的主要原因。由此可知，醫(yī)療保險最大的問題就是發(fā)生所籌集的基金無法補償被擔(dān)保人的醫(yī)療費用，即發(fā)生基金支付風(fēng)險。

醫(yī)療保險的另一風(fēng)險是政府政策影響。國家設(shè)立醫(yī)療保險制度的主要目的是為人們提供基本的醫(yī)療保障，解決看病難、看不起病的現(xiàn)象，防止因病返貧現(xiàn)象的發(fā)生，從而提高人們生活的總體質(zhì)量。但醫(yī)療保險的相關(guān)政策的制定，必須與經(jīng)濟發(fā)展水平相適應(yīng)，否則醫(yī)療保險基金將滿足不了醫(yī)療保險的基本需要，不利于醫(yī)療保險的長遠發(fā)展。

二、建立醫(yī)療保險預(yù)警機制的原因

隨著我國經(jīng)濟的不斷發(fā)展，我國基本建立了覆蓋全國的醫(yī)療保險制度，這對于提高人們的生活質(zhì)量有著深遠的影響。但隨著醫(yī)療保險制度的進一步完善，覆蓋的面越來越廣泛，醫(yī)療保險存在的問題也越來越突出，最顯著的就是其賴以存在的基礎(chǔ)，即醫(yī)療保險基金支付壓力過大，出現(xiàn)了入不敷出的現(xiàn)象。而且隨著我國人口老齡化問題越來越嚴重，醫(yī)保基金收支平衡問題變得更加的嚴重。根據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，我國醫(yī)療保險支出的增長速度遠遠的大于其收入的增長速度，如果再不采取措施解決醫(yī)療保險中基金的收支平衡問題，將會嚴重影響人們的生活，導(dǎo)致人們生活質(zhì)量的下降。

根據(jù)我國的第六次全國人口普查數(shù)據(jù)顯示，我國已出現(xiàn)老齡化問題，即我國陷入了未富先老的困境。我國老年人口所占的比例顯著增加，比2000年增加了將近3%，老齡人口的增加必然導(dǎo)致醫(yī)療保險開支的加大，老年人的身體素質(zhì)從總體上說是比較差的，容易生各種嚴重疾病，而且治療時間長、費用高，如果沒有強大的醫(yī)療保險基金進行保證，是無法使老年人在年老無力、生病時享受良好的醫(yī)療條件的。

由此可見，建立醫(yī)療保險的基金風(fēng)險預(yù)警機制勢在必行。只有建立了醫(yī)療保險的基金風(fēng)險預(yù)警機制，才能避免醫(yī)療保險基金在實際的使用過程中出現(xiàn)風(fēng)險，為政府的科學(xué)決策提供基本的依據(jù)，保證醫(yī)療保險事業(yè)的健康、穩(wěn)定發(fā)展，使人們真正體驗到現(xiàn)代醫(yī)療制度的優(yōu)勢，保證人們的身體健康。

三、解決醫(yī)療保險基金收支平衡的具體措施

1.對醫(yī)療保險中的基金支付進行嚴格的監(jiān)督和管理

為保證醫(yī)療保險中基金的收支平衡，避免出現(xiàn)醫(yī)療保險基金入不敷出的現(xiàn)象，必須對醫(yī)療保險基金使用的全過程進行監(jiān)督和管理，從而保證醫(yī)療保險基金的正常使用，實現(xiàn)國家設(shè)立醫(yī)療保險的目的。在對醫(yī)療保險中基金的使用進行監(jiān)督和控制的過程中，查看風(fēng)險管理的實際效果如何，并與估測的效果進行對比，得出結(jié)論，為以后制定更加有效的監(jiān)督和管理機制提供有價值的信息。

2.對醫(yī)療保險基金支付風(fēng)險進行有效處理

如果能在支付風(fēng)險發(fā)生前，對醫(yī)療保險的支付風(fēng)險進行科學(xué)的分析，并采取切實措施進行防范，從而減少風(fēng)險發(fā)生的幾率或者風(fēng)險發(fā)生時所造成的損失，對保證醫(yī)療保險事業(yè)的健康發(fā)展也是非常有幫助的。這就需要專家通過對基金支付風(fēng)險的估計、評價，把風(fēng)險發(fā)生的概率等相關(guān)因素結(jié)合起來，從而得出基金支付風(fēng)險發(fā)生的可能性以及可能造成的損失，為之后的善后工作做好準備。

3.擴大醫(yī)療保險基金的利潤增長點

雖然醫(yī)療保險機構(gòu)是社會公益性機構(gòu)，不以盈利為目標，但由于目前醫(yī)療保險的基金支付出現(xiàn)入不敷出的現(xiàn)象。因此，醫(yī)療保險機構(gòu)也要加強與金融機構(gòu)的對接，通過提供專業(yè)性的服務(wù)，在保本為基礎(chǔ)，進一步拓展自己的利潤增長點，增加醫(yī)療保險的基金收入。

4.強化基金支付風(fēng)險預(yù)警機制

只有重視建立基金支付風(fēng)險的預(yù)警機制，才能在風(fēng)險發(fā)生時，及時對基金支付風(fēng)險進行處理，避免產(chǎn)生更嚴重的后果，給人們的生活造成極大的損失。同時，要加強對風(fēng)險的監(jiān)督管理，對日常生活中發(fā)生的各種社會現(xiàn)象，像醫(yī)療服務(wù)的漲價，老齡化的加快等及時向政府部門報告，確保政府能及時對社會中出現(xiàn)的醫(yī)療保障問題作出及時的回應(yīng)，從而促進醫(yī)療保險的有序發(fā)展，為廣大職工提供醫(yī)療保障。

四、結(jié)語

綜上所述，隨著社會的不斷發(fā)展，我國的醫(yī)療保險制度不斷改善，但也存在著一定的問題，特別是在醫(yī)療保險基金支付方面存在較大的風(fēng)險?；鹬Ц讹L(fēng)險的存在是制約醫(yī)療保險制度進一步完善的最大阻礙，必須采取相應(yīng)措施進行處理，確保醫(yī)療保險基金的收支平衡，從而使醫(yī)療保險制度進一步完善，真正讓全國人民實現(xiàn)病有所醫(yī)，使全國人民共享醫(yī)療保險制度發(fā)展帶來的利益。

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