經(jīng)顱超聲激發(fā)與尿激酶溶栓治療在急性腦梗死中的應(yīng)用

王潔靜　張漢濤　姜丙全　董曉春

河南濮陽(yáng)市油田總醫(yī)院　1)超聲科　2)急診科　濮陽(yáng)　457000

經(jīng)顱超聲激發(fā)與尿激酶溶栓治療在急性腦梗死中的應(yīng)用

王潔靜1)張漢濤1)姜丙全2)董曉春1)

河南濮陽(yáng)市油田總醫(yī)院1)超聲科2)急診科濮陽(yáng)457000

【摘要】目的探討經(jīng)顱超聲激發(fā)聯(lián)合尿激酶溶栓治療急性腦梗死的臨床療效。方法選取我院2012-06-2014-06收治的急性腦梗死患者96例，按隨機(jī)數(shù)字表分為2組，對(duì)照組46例，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上采用小劑量尿激酶溶栓治療，觀察組50例在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上，給予經(jīng)顱超聲激發(fā)治療。2組患者均于治療前、溶栓術(shù)后2 h、24 h、7 d行美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分評(píng)估，并采用經(jīng)顱多普勒超聲對(duì)患者血管再通情況進(jìn)行評(píng)估；采用CT檢查評(píng)估患者腦出血情況。結(jié)果觀察組治療后2 h、24 h、7 d NIHSS評(píng)分明顯低于對(duì)照組；觀察組治療后2 h、24 h時(shí)血管再通率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組總有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，2組腦出血發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論經(jīng)顱超聲激發(fā)聯(lián)合尿激酶溶栓可顯著提高急性腦梗死患者血管再通率，改善神經(jīng)功能損傷，提高日常生活能力，提高了臨床有效率，改善了患者的預(yù)后，且無(wú)明顯不良反應(yīng)，未增加顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化率，安全性高，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】急性腦梗死；經(jīng)顱超聲；尿激酶；溶栓

本研究回顧性分析我院采用經(jīng)顱超聲激發(fā)聯(lián)合尿激酶溶栓治療的急性腦梗死患者的臨床資料，觀察臨床有效性及不良反應(yīng)情況，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取我院2012-06-2014-06收治的急性腦梗死患者96例，均符合全國(guó)第4次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，并經(jīng)頭顱CT和(或)MRI檢查證實(shí)。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)發(fā)病6 h內(nèi)入院治療；(2)年齡18～75歲；(3)無(wú)藥物溶栓禁忌證；(4)無(wú)明顯的意識(shí)障礙；(5)患者或其家屬知情同意，并簽字確認(rèn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重的心、肝、腎等重要臟器功能不全或其他嚴(yán)重疾??；(2)有靜脈溶栓禁忌證者；(3)血壓>180/110 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)者；(4)有嚴(yán)重精神癥狀或神志昏迷者；(5)有明顯的出血傾向或心房顫動(dòng)、急性心肌梗死者。按隨機(jī)數(shù)字法分為2組，對(duì)照組46例，男24例，女22例；年齡18～72(56.8±12.0)歲；血管閉塞部位：MCA近端20例，MCA遠(yuǎn)端18例，頸內(nèi)動(dòng)脈末端5例，頸內(nèi)動(dòng)脈近端3例。觀察組50例，男27例，女23例；年齡20～75(58.4±12.6)歲；血管閉塞部位：MCA近端22例，MCA遠(yuǎn)端21例，頸內(nèi)動(dòng)脈末端5例，頸內(nèi)動(dòng)脈近端2例。2組患者在性別、年齡、發(fā)病至入院治療時(shí)間、閉塞血管部位等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法所有患者入院后均給予密切觀察病情，根據(jù)個(gè)體情況采取降顱壓、抗凝、改善微循環(huán)、清除自由基、控制血壓與血脂、維持水電解質(zhì)平衡等對(duì)癥支持治療。對(duì)照組患者在此基礎(chǔ)上給予尿激酶20萬(wàn)U溶于20 mL 0.9%氯化鈉溶液中靜推，然后給予80萬(wàn)U的尿激酶溶于100 mL 0.9%氯化鈉溶液中靜滴，30 min內(nèi)滴完，1次/d，連續(xù)治療7 d。觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上，加用超聲激發(fā)溶栓治療，采用超聲溶栓治療儀，在超聲探頭上涂抹耦合劑，根據(jù)病變血管的部位放置超聲探頭并加以固定，頻率800 kHz，聲強(qiáng)0.75 W/cm2，占空比1∶2，聲頭面積3 cm2，設(shè)置脈沖0.5 s，治療時(shí)間30 min，脈沖重復(fù)周期1 s，波束類型為準(zhǔn)直型，持續(xù)照射病變側(cè)的顳窗部，對(duì)責(zé)任血管及非責(zé)任血管的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊進(jìn)行治療，1次/d，連續(xù)治療7d。

1.3觀察指標(biāo)及療效評(píng)定溶栓術(shù)后2 h、24 h、7 d采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分進(jìn)行評(píng)定，NIHSS評(píng)分越高，神經(jīng)功能缺損程度越嚴(yán)重。采用經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)對(duì)患者進(jìn)行血管再通情況評(píng)估，參照Demehuk等[2]提出的TIBI血流分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，0級(jí)，無(wú)血流信號(hào)；l級(jí)，微小血流信號(hào)；2級(jí)，圓鈍型血流信號(hào)；3級(jí)，衰減型血流信號(hào)；4級(jí)，狹窄型血流信號(hào)；5級(jí)，正常血流信號(hào)。4～5級(jí)為完全再通，2～3級(jí)為部分再通，0～1級(jí)為完全閉塞。血管再通率=(完全再通+部分再通)/總病例數(shù)×100%。所有患者均于治療后3 d采用CT檢查評(píng)估腦出血情況。

采用NIHSS評(píng)分減分率進(jìn)行臨床療效評(píng)定，基本痊愈：治療后神經(jīng)功能缺損評(píng)分減分率91%～100%，病程程度0級(jí)；顯著進(jìn)步：神經(jīng)功能缺損評(píng)分減分率46%～90%，病程程度1～3級(jí)；進(jìn)步：神經(jīng)功能缺損評(píng)分減分率18%～45%；無(wú)變化：神經(jīng)功能缺損評(píng)分減分率≤17%；惡化：神經(jīng)功能缺損評(píng)分增加>17%；死亡?？傆行?(基本痊愈+顯著進(jìn)步+進(jìn)步)/總病例×100%。

2結(jié)果

2.12組治療前及治療后2 h、24 h、7 d NIHSS評(píng)分比較治療前2組NIHSS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后2 h、24 h、7 d NIHSS評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表12組治療前及治療后2 h、24 h、7 d NIHSS評(píng)分比較

組別n治療前治療后2h治療后24h治療后7d對(duì)照組4614.6±4.213.6±4.012.8±3.211.2±3.0觀察組5014.8±4.412.4±3.911.0±3.28.9±2.1

2.22組治療后2 h、24 h血管再通率比較經(jīng)TCD檢查，觀察組治療后2 h、24 h血管再通率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2　2組治療后2 h、24 h血管再通率比較　[n(%)]

2.32組臨床療效比較觀察組總有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3　2組臨床療效比較　[n(%)]

2.4不良反應(yīng)情況2組治療后3 d內(nèi)行CT檢查均未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血等嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3討論

急性腦梗死患者由于腦部血管血栓形成或栓塞，引起腦部血管急性阻塞，導(dǎo)致病變血管腦部組織缺血缺氧，甚至凋亡、壞死。急性腦梗死的治療原則是盡快使閉塞的腦血管再通，在相應(yīng)腦組織發(fā)生不可逆性損害之前及時(shí)恢復(fù)組織的血液供應(yīng)，以減輕神經(jīng)元的損傷，恢復(fù)患者受損的神經(jīng)功能。血管再通的主要方法為溶栓治療，但單純的溶栓治療與溶栓時(shí)機(jī)、病變血管范圍、閉塞程度等因素聯(lián)系緊密。研究[3]證實(shí)，腦梗死發(fā)生后越早恢復(fù)有效供血的患者，其遠(yuǎn)期神經(jīng)功能恢復(fù)越好。尿激酶是從新鮮人尿中分離的一種蛋白質(zhì)酶，是一種高效的血栓溶解酶，可激活體內(nèi)纖溶酶原，使其變?yōu)橛谢钚缘睦w溶酶，水解血栓中的纖維蛋白，從而溶解血栓。尿激酶血管內(nèi)溶栓治療急性腦梗死在國(guó)內(nèi)現(xiàn)已廣泛開(kāi)展，但有研究報(bào)道其存在血管再通率低、易非選擇性激活體內(nèi)纖溶系統(tǒng)誘發(fā)出血等并發(fā)癥，使其臨床應(yīng)用受到一定的限制[4-5]。靜脈尿激酶溶栓是急性腦梗死的治療手段之一，但由于治療時(shí)間窗的限制，使其無(wú)法廣泛應(yīng)用于臨床。文獻(xiàn)[6]報(bào)道，單純使用尿激酶治療急性腦梗死患者24 h后，其血管再通率僅為15.7%，且存在腦組織出血的風(fēng)險(xiǎn)。

近年來(lái)，不斷有研究報(bào)道，經(jīng)顱超聲超聲溶栓能夠增強(qiáng)藥物溶栓的效果，且不增加溶栓酶對(duì)血漿可溶性纖維蛋白原及其他肽類物質(zhì)的降解，又避免了大劑量藥物溶栓出血的可能。目前，國(guó)內(nèi)外的研究結(jié)論并不一致。1972年郎鴻志教授在國(guó)際上首先提出了超聲波頻率800 kHz，功率在0.25～1.0 W/cm2為體外經(jīng)顱超聲治療的安全計(jì)量。2005年，郎鴻志等[7]的超聲溶解血栓體外實(shí)驗(yàn)表明，頻率800 kHz，功率0.2～0.8 W/cm2，隨超聲功率的增加，溶栓效果隨之提高，超聲溶栓聯(lián)合尿激酶溶栓可顯著提高血栓溶解率。高秀菊等[8]報(bào)道，采用1.8 MHz經(jīng)顱多普勒經(jīng)顱超聲聯(lián)合t-PA治療急性缺血性腦卒中，能顯著提高血管再通率得，但同時(shí)腦出血的發(fā)生率增加。杜敢琴等[9]報(bào)道，800 kHz頻率、0.75 W/cm2的脈沖超聲波可更好地穿透顱骨，達(dá)到增強(qiáng)溶栓效果的目的。

超聲波溶解血栓的機(jī)制可能與超聲的空化作用、微流作用及機(jī)械效應(yīng)、熱效應(yīng)、聲化學(xué)反應(yīng)、超聲透入作用等有關(guān)。研究證實(shí)，超聲可消除動(dòng)脈粥樣硬化斑塊和血栓，并能選擇性溶解血栓中的纖維蛋白。Akiyama等[10]的實(shí)驗(yàn)表明，超聲使纖維蛋白分解產(chǎn)物D-二聚體增加，可增強(qiáng)纖維蛋白的分解作用。本次研究結(jié)果表明，急性腦梗死后使用經(jīng)顱超聲溶栓聯(lián)合尿激酶溶栓治療，可增強(qiáng)尿激酶的溶栓作用，減輕神經(jīng)功能缺損，提高急性腦梗死患者的血管再通率，從而提高了臨床療效，改善了患者的生活質(zhì)量，且未增加出血等不良反應(yīng)。

綜上，經(jīng)顱超聲激發(fā)聯(lián)合尿激酶溶栓可顯著提高急性腦梗死患者血管再通率，改善神經(jīng)功能損傷，提高了臨床有效率，改善預(yù)后，且未增加顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化率，安全性高，值得臨床推廣。

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(收稿 2015-05-11)

【中圖分類號(hào)】R743.33

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1673-5110(2016)11-0104-02