肝硬化乳糜性腹水1例報(bào)道

楊 召，曾 偉，梁潤(rùn)琴，蹇順海，孫 輝，冷政偉

川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院1.感染科；2.病理科，四川南充637000；3.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院

肝硬化乳糜性腹水1例報(bào)道

楊 召1，曾 偉1，梁潤(rùn)琴1，蹇順海2，孫 輝1，冷政偉3

川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院1.感染科；2.病理科，四川南充637000；3.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院

肝硬化乳糜性腹水患者臨床少見(jiàn)，病情進(jìn)展快、預(yù)后差，應(yīng)低脂高蛋白飲食控制，同時(shí)聯(lián)合利尿、保肝、生長(zhǎng)抑素運(yùn)用，必要時(shí)可進(jìn)行外科手術(shù)治療。現(xiàn)報(bào)道1例肝硬化乳糜性腹水患者并進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。討論肝硬化乳糜性腹水的臨床表現(xiàn)、發(fā)病機(jī)制、治療策略。

肝硬化；乳糜性腹水；治療

病例 患者，男，51歲，因“發(fā)現(xiàn)酒精性肝硬化1年多，反復(fù)腹脹1年，加重2周”入院，飲酒20余年，約500 g／d，查體：皮膚鞏膜輕度黃染，顏面部毛細(xì)血管擴(kuò)張，腹部膨隆，張力高，移濁陽(yáng)性，雙下肢不腫。入院當(dāng)天給予診斷性腹穿，抽取40 ml乳白色腹水送檢。腹水常規(guī)提示：黏蛋白定性（＋）；有核細(xì)胞數(shù)130×106／L，淋巴細(xì)胞占75%；腹水生化提示：總蛋白10.0 g／L，白蛋白4.3 g／L，葡萄糖8.3 mmol／L，乳酸脫氫酶51.2 U／L；甘油三酯2.93 mmol／L。腹水液基細(xì)胞涂片查見(jiàn)中等量淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、少量中性粒細(xì)胞，腹水蘇丹Ⅲ染色陽(yáng)性（見(jiàn)圖1）。腹水培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)。腹部彩超提示：酒精性肝硬化，門靜脈高壓、脾大，腹盆腔大量積液。

結(jié)合患者病史診斷考慮：酒精性肝硬化并乳糜性腹水。本例患者采用腹腔置管引流、低脂高蛋白－中鏈甘油三酯飲食、利尿、保肝、抗感染等綜合治療8 d后患者腹水明顯減少，腹水轉(zhuǎn)為清亮，好轉(zhuǎn)出院。但患者出院20 d后再次因大量腹腔積液入院，腹水常規(guī)：乳白色腹水，有核細(xì)胞數(shù)263×106／L。腹水生化：總蛋白11.0 g／L，白蛋白5.2 g／L，葡萄糖7.6 mmol／L，乳酸脫氫酶49.4 U／L，甘油三酯2.86 mmol／L。給予腹腔置管引流、低脂高蛋白－中鏈甘油三酯飲食、部分胃腸外營(yíng)養(yǎng)、利尿、護(hù)肝、奧曲肽、抗感染等治療7 d后患者腹水減少且逐漸清亮，治療28 d后患者腹腔積液定位提示少量積液，好轉(zhuǎn)后出院。

圖1 患者腹水蘇丹Ⅲ染色，橘黃色顆粒為陽(yáng)性（100×）Fig 1 Patients with ascites were stained by SudanⅢ，orange particles were positive（100×）

討論 肝硬化后乳糜性腹水多由于門脈高壓、肝臟和胃腸道淋巴液回流增多，肝臟內(nèi)的再生結(jié)節(jié)壓迫胸導(dǎo)管致淋巴回流受阻，淋巴液回流障礙、淋巴管滲出或破裂［1?2］。Morton于1691年行腹腔穿刺時(shí)發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行首次報(bào)道［3］。因乳糜性腹水較為少見(jiàn)，因腹水住院的患者疾病發(fā)生率為1／5萬(wàn)～1／10萬(wàn)，所以還缺乏基于大樣本病例研究的治療方案。乳糜性腹水診斷及鑒別診斷標(biāo)準(zhǔn)為：腹水穿刺呈乳白色，蘇丹Ⅲ染色陽(yáng)性，鏡檢見(jiàn)脂肪球，腹水甘油三脂含量＞200 mg／dl即可確診。同時(shí)，影像學(xué)檢查如CT掃描、淋巴管造影等可協(xié)助診斷［4］。該病在國(guó)內(nèi)外還無(wú)相關(guān)的治療指南或?qū)＜夜沧R(shí)。治療措施主要包括：積極治療原發(fā)病、限鈉、限水、利尿、反復(fù)穿刺或腹腔置管腹水引流［5］、低脂高蛋白－中鏈甘油三酯飲食（必要時(shí)全胃腸外營(yíng)養(yǎng)）、生長(zhǎng)抑素的治療等。低脂高蛋白－中鏈甘油三酯飲食水溶性高，直接經(jīng)小腸吸收，并以游離脂肪酸和甘油的形式經(jīng)門靜脈入肝，可直接減少淋巴液的產(chǎn)生，降低淋巴管壓力，從而促進(jìn)淋巴管裂口的愈合［6?7］，所以其中積極處理原發(fā)病和低脂高蛋白－中鏈甘油三酯飲食就作為治療的基礎(chǔ)和關(guān)鍵［8?9］。生長(zhǎng)抑素及其類似物（奧曲肽）作用機(jī)制尚不明確，可能通過(guò)收縮血管及淋巴管，減少臟器灌注，降低門脈壓力而促進(jìn)淋巴管裂口愈合［10］。本例患者既往因酒精性肝硬化失代償、大量乳糜性腹水形成住院，因此我們采取護(hù)肝、利尿、限水鈉、糾正低蛋白血癥等措施積極治療原發(fā)??；采取腹腔穿刺液流、鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理緩解患者腹脹、腹痛癥狀；低脂高蛋白－中鏈甘油三酯飲食在直接減少淋巴液生成的同時(shí)可以保證患者的營(yíng)養(yǎng)需求；奧曲肽0.03 mg／h維持24 h，維持4 d后暫停2 d，也可以減少淋巴液的生成。經(jīng)上述處理7 d后腹水逐漸轉(zhuǎn)為清亮，28 d后腹水明顯減少后好轉(zhuǎn)出院。

若保守治療失敗后可用淋巴管結(jié)扎術(shù)干預(yù)，但其總體失敗率超過(guò)50%，且術(shù)后并發(fā)癥多，所以內(nèi)科治療必須得到足夠重視。上述病例在積極治療原發(fā)疾病的基礎(chǔ)上，通過(guò)低脂高蛋白－中鏈甘油三酯飲食控制、部分胃腸外營(yíng)養(yǎng)同時(shí)聯(lián)合奧曲肽運(yùn)用，有效控制了乳糜性腹水形成，上述治療方案行之有效，值得借鑒。

［1］Gidaagaya S，Hu JT，Chen DS，et al.Acute rhabdomyolysis and chy? lous ascites in a patient with cirrhosis and malignant hepatic tumor［J］.J Formos Med Assoc，2014，113（2）：137?138.

［2］楊玉捷，張亞力.乳糜性腹水［J］.胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，2003，12（1）：83?87.Yang YJ，Zhang YL.Chylous ascites［J］.Chin J Gastro Hepa，2003，12（1）：83?87.

［3］王浩.乳糜性腹水的治療［C］.中華醫(yī)學(xué)會(huì)第十一屆全國(guó)營(yíng)養(yǎng)支持學(xué)術(shù)會(huì)議論文匯編，2008年.Wang H.Treatment of chylous ascites［C］.Proceedings of the Eleventh National Conference on nutrition support，Chinese Medical Association，2008.

［4］Rector WG Jr.Spontaneous chylous ascites of cirrhosis［J］.J Clin Gas?troenterol，1984，6（4）：369?372.

［5］Shibuya Y，Asano K，Hayasaka A，et al.A novel therapeutic strategy for chylous ascites after gynecological cancer surgery：a continuous low?pressure drainage system［J］.Arch Gynecol Obstet，2013，287（5）：1005?1008.

［6］Press OW，Press NO，Kaufman SD.Evaluation and management of chylous ascites［J］.Ann Intern Med，1982，96（3）：358?364.

［7］Andraus W，Nacif LS，Araujo RL，et al.Chronic pancreatitis associated with chylous ascites simulating liver cirrhosis［J］.Case Rep Surg，2013，2013：763561.

［8］Nguyen V，Vassaur H，Buckley FR 3rd.Spontaneous chylous ascites，chylomediastinum and bilateral chylothoraces encountered during lapa?roscopic incarcerated paraesophageal hernia repair［J］.J Surg Case Rep，2015，2015（10）.

［9］Alam SE，Kar SM，Kar PM.Successful management of chylous ascites：A report of two cases［J］.Saudi J Kidney Dis Transpl，2016，27（2）：386?390.

［10］Shaked Y，Shpilberg O，Samra Y.Spontaneous chylous ascites in liver cirrhosis［J］.Harefuah，1988，115（10）：277?278.

（責(zé)任編輯：王全楚）

Liver cirrhosis with chylous ascites：one case report

YANG Zhao1，ZENG Wei1，LIANG Runqin1，JIAN Shunhai2，SUN Hui1，LENG Zhengwei3
1.Department of Infectious Disease；2.Department of Pathology，the Affiliated Hospital of North Sichuan Medical Col?lege，Nanchong 637000；3.Union Hospital Tongji Medical College Huazhong University of Science and Technology，China

Liver cirrhosis with chylous ascites is rare in clinic，patients who have been diagnosed as liver cirrhosis with chylous ascites exhibit rapid progression，and poor prognosis.Low fat and high protein diet should be considered.Moreover，diuresis，liver protection?therapy，and the use of somatostatin are benefited.The surgery should be performed if necessary.One case of liver cirrhosis with chylous ascites was reported and the related literature was reviewed to study the clinical manifestations，pathogenesis，and treatment of it.

Liver cirrhosis；Chylous ascites；Treatment

R575.2

B

1006－5709（2016）12－1374－02

2016?06?23

10.3969／j.issn.1006?5709.2016.12.016

第一

楊召，研究方向：慢性肝病的診治。E?mail：251018996＠qq.com

冷政偉，博士后，主治醫(yī)師，研究方向：消化系統(tǒng)疾病的診治。E?mail：lengzhengwei＠163.com；孫輝，研究方向：傳染性疾病的診治。E?mail：sibylsun 0514＠163.com