136例聽神經(jīng)瘤性別差異和左右發(fā)病情況的中西醫(yī)結(jié)合分析

蘇　丞，更·黨木仁加甫

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科,新疆 烏魯木齊　830054)

136例聽神經(jīng)瘤性別差異和左右發(fā)病情況的中西醫(yī)結(jié)合分析

蘇丞，更·黨木仁加甫

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科,新疆 烏魯木齊830054)

[摘要]目的對聽神經(jīng)瘤的性別差異和左右發(fā)病情況進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合分析。方法回顧性分析2011年7月至2015年7月收治及手術(shù)治療的聽神經(jīng)瘤患者的臨床資料，對比研究男性與女性、男性左右側(cè)、女性左右側(cè)腫瘤性質(zhì)等相關(guān)指標(biāo)的差異，并基于中醫(yī)學(xué)和西醫(yī)學(xué)理論對聽神經(jīng)瘤發(fā)病規(guī)律進(jìn)行分析。結(jié)果男性與女性聽神經(jīng)瘤患者在住院時間、腫瘤大小、腫瘤囊變方面比較，男性左側(cè)與右側(cè)聽神經(jīng)瘤患者在腫瘤囊變、術(shù)后感染腦膜炎、術(shù)后耳鳴緩解方面比較，以及女性左側(cè)與右側(cè)聽神經(jīng)瘤患者在年齡、住院時間、腫瘤大小、腫瘤囊變、腫瘤全切、術(shù)后腦脊液漏、術(shù)后面神經(jīng)完整解剖保留方面比較，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論男左側(cè)女右側(cè)聽神經(jīng)瘤性質(zhì)較良好，這與人體中男女、左右的陰陽氣血升降差異有關(guān)。

[關(guān)鍵詞]聽神經(jīng)瘤；左右發(fā)??；性別；中醫(yī)病機；中醫(yī)辨證

聽神經(jīng)瘤是顱內(nèi)常見的良性腫瘤，由橋小腦角雪旺氏細(xì)胞異常增殖引起，腫瘤生長過程中侵犯內(nèi)聽道，導(dǎo)致患者出現(xiàn)患側(cè)聽力下降或消失。聽神經(jīng)瘤常與同側(cè)內(nèi)聽道的面神經(jīng)、前庭神經(jīng)以及橋小腦角的三叉神經(jīng)、后組顱神經(jīng)關(guān)系密切。部分聽神經(jīng)瘤存在囊性改變，使患者術(shù)后常有面癱、吞咽困難、聲音嘶啞、眩暈等并發(fā)癥。筆者通過回顧新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院聽神經(jīng)瘤患者的臨床資料，對聽神經(jīng)瘤的發(fā)病和預(yù)后進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合分析。

1資料與方法

1.1臨床資料選取2011年7月至2015年7月在新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科住院并接受手術(shù)切除治療的聽神經(jīng)瘤患者136例。所有患者術(shù)前均經(jīng)頭顱MRI檢查(平掃+增強)確診，其內(nèi)聽道CT診斷符合聽神經(jīng)瘤特點，術(shù)后經(jīng)病理檢查確診為神經(jīng)鞘瘤(聽神經(jīng)瘤)。

136例患者手術(shù)方式均為枕下乙狀竇入路，切口采用耳后直切口，先應(yīng)用超聲刀在囊內(nèi)分塊切除腫瘤，必要時磨開內(nèi)聽道后壁，最后在蛛網(wǎng)膜層面下剝除腫瘤。術(shù)中應(yīng)用電生理方法檢測面神經(jīng)、三叉神經(jīng)和后組顱神經(jīng)以保留顱神經(jīng)完整性。其中11例為聽神經(jīng)瘤復(fù)發(fā)第二次手術(shù)治療，其余均為第一次手術(shù)治療。聽神經(jīng)瘤是否囊變以術(shù)中檢查結(jié)果和影像學(xué)檢查結(jié)果共同確定。腫瘤大小以MRI測量的最大直徑為準(zhǔn)。術(shù)前除11例腫瘤復(fù)發(fā)患者面神經(jīng)功能為Ⅲ級或Ⅳ級外，其余患者均無明顯口角歪斜、額紋消失等面癱癥狀，表情肌功能良好；術(shù)后所有患者均面部癱瘓，面神經(jīng)功能Ⅲ級或Ⅳ級。由于患者來自新疆維吾爾自治區(qū)各地，故患者隨訪情況未能記錄，而聽神經(jīng)瘤患者由于聽力損失指標(biāo)的差異，所以本次研究未將聽力損失及面神經(jīng)功能評定作為衡量指標(biāo)。

136例聽神經(jīng)瘤患者中，聽力喪失134例(占98.53%)，耳鳴65例(占47.79%)，眩暈及平衡障礙91例(占6.91%)，頭痛44例(占32.35%)，面部麻木及無力30例(占22.06%)，惡心、嘔吐14例(占10.29%)，復(fù)視27例(占19.85%)，味覺改變27例(19.85%)。

2結(jié)果

2.1男性與女性聽神經(jīng)瘤患者相關(guān)因素比較男性患者48例。其中左側(cè)16例，右側(cè)32例；年齡為(47.58±1.30)歲；住院時間為(19.25±2.10)d；44例腫瘤最大直徑大于2.5 cm；20例患者術(shù)后發(fā)熱，考慮由感染導(dǎo)致，行持續(xù)腰椎穿刺引流后好轉(zhuǎn)；21例術(shù)后高頻耳鳴緩解，自覺耳內(nèi)壓迫感緩解；4例發(fā)生術(shù)區(qū)皮下切口漏，給予持續(xù)腰椎穿刺引流后好轉(zhuǎn)；20例患者術(shù)中及術(shù)前經(jīng)影像學(xué)檢查確診為聽神經(jīng)瘤囊變和囊性實性混合改變；聽神經(jīng)瘤復(fù)發(fā)行第二次手術(shù)者6例；手術(shù)共有5例面神經(jīng)離斷，未完整解剖保留，術(shù)中立即行斷端吻合術(shù)，術(shù)后面神經(jīng)功能得以保留。

女性患者88例。其中左側(cè)32例，右側(cè)56例；平均年齡(47.91±1.50)歲；住院時間為(24.32±2.30)d；60例腫瘤最大直徑大于2.5 cm；44例患者術(shù)后發(fā)熱，考慮由感染導(dǎo)致，行持續(xù)腰椎穿刺引流后好轉(zhuǎn)，部分患者術(shù)后腦干反應(yīng)較重；52例術(shù)后高頻耳鳴緩解；16例發(fā)生腦脊液漏，其中1例患者術(shù)后嚴(yán)重腦脊液鼻漏及術(shù)區(qū)皮下積液，多次感染，行多次腰椎穿刺引流，一次性修補手術(shù)未果，后至北京某醫(yī)院行腦脊液造影，確診為腦脊液漏后行修補手術(shù)，術(shù)中證實系腫瘤侵蝕顱骨所致，3例患者術(shù)后術(shù)區(qū)嚴(yán)重鼓脹積液，行術(shù)區(qū)皮下插管及腰椎穿刺持續(xù)引流，局部加壓包扎多天后好轉(zhuǎn)；20例患者術(shù)中及術(shù)前經(jīng)影像學(xué)檢查確診為聽神經(jīng)瘤囊變和囊性實性混合改變，其中大型囊變較多；術(shù)中有8例面神經(jīng)離斷，術(shù)中面神經(jīng)位置不定，術(shù)者難以分清組織關(guān)系，未能完整解剖保留面神經(jīng)，術(shù)中立即行斷端吻合術(shù)，術(shù)后面神經(jīng)功能得以保留；其中有5例為腫瘤復(fù)發(fā)行第二次手術(shù)，其橋小腦角解剖結(jié)構(gòu)混亂，面神經(jīng)無法顯露，電生理檢測有一定難度，面神經(jīng)大部分被離斷。

男性與女性聽神經(jīng)瘤患者在住院時間、腫瘤囊變、腫瘤大小方面比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(住院時間：t=12.660，P=0.000；腫瘤囊變：χ2=5.366，P=0.021；腫瘤大?。害?=9.520，P=0.002)；而在年齡、腫瘤全切、術(shù)后感染腦膜炎、術(shù)后面神經(jīng)完整解剖保留、術(shù)后腦脊液漏、術(shù)后耳鳴緩解方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(年齡：t=1.283，P=0.202；腫瘤全切：χ2=0.085，P=0.770；術(shù)后感染腦膜炎：χ2=0.866，P=0.352；術(shù)后面神經(jīng)解剖保留：χ2=0.000，P=1.000；術(shù)后腦脊液漏：χ2=2.402，P=0.121；術(shù)后耳鳴緩解：χ2=2.940，P=0.086)。

2.2男性左側(cè)與右側(cè)聽神經(jīng)瘤患者相關(guān)因素比較在腫瘤囊變、術(shù)后感染腦膜炎、術(shù)后耳鳴緩解方面比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(腫瘤囊變：χ2=4.196，P=0.041；術(shù)后感染腦膜炎：χ2=18.750，P=0.000；術(shù)后耳鳴緩解：χ2=4.196，P=0.041)；而在住院時間、年齡、腫瘤大小、腫瘤全切、術(shù)后腦脊液漏、術(shù)后面神經(jīng)解剖保留、腫瘤復(fù)發(fā)二次手術(shù)方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(住院時間：t=0.659，P=0.513；年齡：t=2.473，P=0.060；腫瘤大?。害?=1.385，P=0.239；腫瘤全切：χ2=0.019，P=0.891；術(shù)后腦脊液漏：χ2=1.929，P=0.165；術(shù)后面神經(jīng)解剖保留：χ2=1.367，P=0.242；腫瘤復(fù)發(fā)二次手術(shù)：χ2=1.929，P=0.165)。見表1。

2.3女性左側(cè)與右側(cè)聽神經(jīng)瘤患者相關(guān)因素比較在年齡、住院時間、腫瘤大小、腫瘤囊變、腫瘤全切、術(shù)后腦脊液漏、術(shù)后面神經(jīng)解剖保留方面比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(年齡：t=15.458，P=0.000；住院時間：t=32.313，P=0.000；腫瘤大?。害?=3.944，P=0.047；腫瘤囊變：χ2=6.249，P=0.012；腫瘤全切：χ2=4.041，P=0.044；術(shù)后腦脊液漏：χ2=12.615，P=0.000；術(shù)后面神經(jīng)解剖保留：χ2=4.154，P=0.042)，而在術(shù)后感染腦膜炎、術(shù)后耳鳴緩解、腫瘤復(fù)發(fā)二次手術(shù)方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)差異(術(shù)后感染腦膜炎：χ2=0.000，P=1.000；術(shù)后耳鳴緩解：χ2=0.242，P=0.623；腫瘤復(fù)發(fā)二次手術(shù)：χ2=2.592，P=0.107)。見表2。

表1　男性左側(cè)與右側(cè)聽神經(jīng)瘤患者相關(guān)因素比較

表2　女性左側(cè)與右側(cè)聽神經(jīng)瘤患者相關(guān)因素比較

3討論

3.1聽神經(jīng)瘤的左右發(fā)病規(guī)律男性左側(cè)與右側(cè)聽神經(jīng)瘤患者在腫瘤囊變、術(shù)后感染腦膜炎、耳鳴緩解方面比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；女性左側(cè)與右側(cè)聽神經(jīng)瘤患者在年齡、住院時間、腫瘤大小、腫瘤囊變、腫瘤全切、術(shù)后腦脊液漏、術(shù)后面神經(jīng)解剖保留方面比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。囊性聽神經(jīng)瘤由于囊泡的存在，一般體積較大，容易壓迫腦干及四腦室，形成梗阻性腦積水，導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高[1-2]。與周圍腦組織粘連較重，囊變增加腫瘤體積，對腦干、面神經(jīng)、聽神經(jīng)和三叉神經(jīng)壓迫明顯。此外，囊變致使術(shù)后容易出現(xiàn)面癱、腦干反應(yīng)及腫瘤不能全部切除[3]，這也可能是此側(cè)腫瘤復(fù)發(fā)率較高的原因。實質(zhì)性聽神經(jīng)瘤很少有這些比較嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)[4]，即便有囊性變，其與周圍粘連也不嚴(yán)重，易與面神經(jīng)和周圍腦組織分離。目前認(rèn)為囊性聽神經(jīng)瘤較非囊性具有更高的侵襲力，更快的生長速度，更容易與面神經(jīng)粘連和更容易破壞腫瘤神經(jīng)屏障[5-6]。而囊性聽神經(jīng)瘤的手術(shù)難度和手術(shù)效果明顯差于非囊性，Samii等研究表明，聽神經(jīng)瘤囊變后神經(jīng)功能保留率明顯下降，并且囊變越多，神經(jīng)功能越差，術(shù)中電生理檢測、面神經(jīng)完整性、腫瘤切除范圍都明顯差于非囊變患者[7]。聽神經(jīng)瘤囊變可能對內(nèi)聽道及周邊顱骨組織產(chǎn)生侵蝕作用，致使腫瘤切除后細(xì)小的漏道產(chǎn)生而造成腦脊液漏，聽神經(jīng)瘤患者在手術(shù)方式等相同的情況下未出現(xiàn)耳鼻漏，只有切口漏。

3.2聽神經(jīng)瘤中醫(yī)病機聽神經(jīng)瘤好發(fā)年齡為30～50歲?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗罚骸芭?，……五七陽明脈衰，面始焦，發(fā)始墮。六七三陽脈衰于上，面皆焦，發(fā)始白。七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。……男子，……五八腎氣衰，發(fā)墮齒槁。六八陽氣衰竭于上，面焦，發(fā)鬢頒白?！闭f明機體在30～50歲階段脾胃功能退化，陰陽氣血虛損，如《素問·陰陽應(yīng)象大論》之“年四十而陰氣自半也，起居衰矣”，所以聽神經(jīng)瘤是以“陽氣衰竭于上”，脾胃精氣衰竭于上為最主要特點。而《靈樞·口問》曰：“故上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩?！薄鹅`樞·海論》曰：“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛痠眩冒，目無所見，懈怠安臥?！眱烧呔岬?，上氣不足、腦髓空虛可引起耳鳴、頭暈、目眩等癥狀，這些臨床表現(xiàn)和聽神經(jīng)瘤的臨床表現(xiàn)相同。頭痛的主要特點是悶痛，不劇烈，可以忍受，是梗阻引起的腦積水致顱內(nèi)高壓所引起，機體有所代償，此類頭痛與外感太陽經(jīng)及肝經(jīng)巔頂和少陽偏頭痛有很大的區(qū)別，此為“虛損”型頭痛?！鹅`樞·口問》曰：“凡此十二邪者，皆奇邪之走空竅者也。故邪之所在，皆為不足。”《靈樞·大惑論》曰：“邪中于項，因逢其身之虛，……入于腦則腦轉(zhuǎn)，腦轉(zhuǎn)則引目系急，目系急則目眩以轉(zhuǎn)矣。”兩者均說明邪氣是在上氣不足、腦髓空虛的基礎(chǔ)上，才能進(jìn)入顱內(nèi)而引起腦轉(zhuǎn)目眩的癥狀。

3.3聽神經(jīng)瘤的中醫(yī)辨證根據(jù)六經(jīng)辨證的提綱證和其他辨證條文，可對聽神經(jīng)瘤進(jìn)行辨證分析。聽神經(jīng)瘤患者無發(fā)熱、惡寒惡風(fēng)、頭項強痛(表現(xiàn)為頭部悶痛)，故無太陽表證；患者無胃家實、大便難、煩躁、便秘腹瀉，故無陽明里證；患者無口苦、咽干、往來寒熱、胸脅苦滿、腹痛，而有目眩、嘔吐，說明聽神經(jīng)瘤阻礙血氣運轉(zhuǎn)，邪氣出入于半表半里地界，故有部分少陽半表半里證；患者無腹?jié)M而吐、食不下、自利、腹痛，故患者無太陰里證；患者無但欲寐、小便清長、咽痛、腰痛、惡寒，故無少陰里證；患者無消渴、氣上撞心、心中疼熱、饑而不欲食，故患者無厥陰里證?！鹅`樞·口問》曰：“耳者，宗脈之所聚?！薄端貑枴り庩枒?yīng)象大論》曰：“腎主耳，……在竅為耳?！薄鹅`樞·脈度》曰：“腎氣通于耳，腎和則耳能聞五音矣。”《諸病源候論·卷之二十九·耳病諸候·耳鳴候》曰：“腎氣通于耳，足少陰，腎之經(jīng)，宗脈之所聚。勞動經(jīng)血，而血氣不足，宗脈虛，風(fēng)邪乘虛隨脈入耳，與氣相擊，故為耳鳴?！备鶕?jù)六經(jīng)辨證以及患者聽力喪失和耳鳴等臨床表現(xiàn)，可以認(rèn)為聽神經(jīng)瘤的病機是肝腎虛損，邪氣乘虛而入，客于橋小腦角區(qū)，擾亂正常精氣升降，從而使氣機逆亂，出現(xiàn)半表半里證。臨床發(fā)現(xiàn)聽神經(jīng)瘤患者可能存在腎氣虛、陽虛等相關(guān)特別體質(zhì)，也間接說明聽神經(jīng)瘤應(yīng)辨為半表半里證。

3.4從中醫(yī)理論探討聽神經(jīng)瘤左右發(fā)病規(guī)律在本次研究中，聽神經(jīng)瘤腫瘤性質(zhì)明顯表現(xiàn)出男女、左右不同的特征，《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“天不足西北，故西北方陰也，而人右耳目不如左明也；地不滿東南，故東南方陽也，而人左手足不如右強也?！盵8]說明人體氣機升降左右是有差別和權(quán)重的不同，右耳不如左耳明，說明清陽之氣在左耳較右耳多，左耳是清陽之氣的主要通道。左手足不如右手足強，說明濁陰在右手足的積累較多，如此左右差別，才有陰陽的循環(huán)?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》又曰：“東方陽也，陽者其精并于上，并于上則上明而下虛，故使人之耳目聰明，而手足不便也。西方陰也，陰者其精并于下，并于下，則下盛而上虛，故其耳目不聰明而手足便也。故俱感于邪，其在上則右甚，在下則左甚。此天地陰陽所不能全也，故邪居之?！盵8]說明左右是陰陽上下的道路，陰升于左，陽降于右，人體左右運行的能量是不同的，左右也會有不同的生理及病理表現(xiàn)。

《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“天地者，萬物之上下也；陰陽者，血氣之男女也；左右者，陰陽之道路也；……故曰：陰在內(nèi)，陽之守也；陽在外，陰之使也?！盵8]說明陰陽在人有男女之分，在人體有氣血之分，男女之間氣血有明顯差異，男性多氣少血，女性多血少氣。而陰陽所行走的道路則是左右之分，陽左而升，陰右而降[9-10]。男女、左右與發(fā)病關(guān)系的論述在中醫(yī)相關(guān)經(jīng)典里很少見，而本次研究表明，聽神經(jīng)瘤在人體有左右之分、男女之別，是對《素問·陰陽應(yīng)象大論》的具體發(fā)揮。在本次研究中，男性聽神經(jīng)瘤多生長在右側(cè)，術(shù)前癥狀、術(shù)中操作難度以及術(shù)后并發(fā)癥明顯優(yōu)于生長在左側(cè)者。而女性聽神經(jīng)瘤多生長在右側(cè)，其術(shù)前癥狀、術(shù)后并發(fā)癥總體上明顯優(yōu)于生長在左側(cè)者。聽神經(jīng)瘤比較容易出現(xiàn)并發(fā)癥及增加操作困難的因素主要是聽神經(jīng)瘤囊變，而囊變可導(dǎo)致腫瘤內(nèi)部壓力增高[11]，引起出血和壞死[12]，具有更高的組織侵襲能力、更快的生長速度，體積較實性腫瘤大，易出現(xiàn)腦積水，增加患者的臨床不適，聽神經(jīng)瘤囊變可能主要是由男女、左右氣血供應(yīng)比例不同所致。在國內(nèi)外相關(guān)研究中，發(fā)現(xiàn)有部分聽神經(jīng)瘤存在著不生長甚至回縮生長等情況，今后應(yīng)研究這部分患者的性別和左右發(fā)病部位差異。

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Characteristics of Left and Right Acoustic Neuroma in Male and Female Patients: A Comparative Analysis of 136 Cases Based on Traditional Chinese Medicine and Western Medicine

SUCheng,GENGDangmurenjiafu

(DepartmentofNeurosurgery,TheFirstAffiliatedHospitalofXinjiangMedicalUniversity,XinjiangUrumqi830054,China)

[Abstract]ObjectiveTo comparatively analyze the characteristics of left and right acoustic neuroma in male and female patients based on traditional Chinese medicine (TCM) and Western medicine. MethodsThe clinical data of patients with acoustic neuroma who were admitted to the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University and underwent surgery in this hospital from July 2011 to July 2015 were retrospectively analyzed. The differences in tumor parameters between male and female patients and between left and right tumors in male or female patients were studied, and the characteristics of acoustic neuroma were also analyzed using TCM and Western medicine theories. ResultsMale and female patients with acoustic neuroma showed significant differences in hospital stay, tumor size, and tumor-associated cysts. Male patients with left and right acoustic neuroma showed significant differences in tumor-associated cysts, postoperative meningitis, and postoperative tinnitus remission; female patients with left and right acoustic neuroma showed significant differences in age, hospital stay, tumor size, tumor-associated cysts, total resection of tumor, postoperative leakage of cerebrospinal fluid, and postoperative complete anatomic preservation of the facial nerve (all P<0.05). ConclusionLeft acoustic neuroma in males and right acoustic neuroma in females are less severe, and it may be related to the difference in the ascending and descending of yin-yang and qi-blood on both sides between males and females.

[Key words]Acoustic neuroma; Left and right; Sex; Traditional Chinese medicine pathogenesis; Traditional Chinese medicine syndrome differentiation

作者簡介：蘇丞(1991-)，男，碩士研究生

[中圖分類號]R739.41；R764.45[DOI]10.3969/j.issn.2095-7246.2016.03.013

(收稿日期：2015-10-15；編輯：姚實林)