住院日大于30天危險因素的分層Cox模型分析

福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院醫(yī)院感染管理與疾病預防控制處（350004）

韓秋鳳 吳 凡 林 霄 嚴寒若 陳錦清 林 雯△

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住院日大于30天危險因素的分層Cox模型分析

福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院醫(yī)院感染管理與疾病預防控制處（350004）

韓秋鳳 吳 凡 林 霄 嚴寒若 陳錦清 林 雯△

【提 要】 目的 建立患者住院時間的危險因素模型，為醫(yī)院控制患者住院時間，縮短平均住院日提供科學依據(jù)。方法 選擇福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院2012年10-12月住院患者為研究對象，研究采用1：1配對的病例對照方法。病例組為住院時間＞30天的患者，對照組患者與病例組同期入院，性別相同、年齡相近（±5歲）、入院診斷相同或相近，住院時間≤30天。采用分層Cox模型分析影響患者住院日的獨立危險因素。結果 病例組和對照組均為211例，兩組患者人口學特征上具有可比性。醫(yī)院感染、住院期間有轉科、發(fā)生并發(fā)癥、中心靜脈置管、使用抗生素、住院次數(shù)≥2次均是影響患者住院時間的獨立危險因素。結論 為降低住院時間，患者住院期間應積極控制醫(yī)院感染和并發(fā)癥，合理使用抗生素，嚴格轉科條件等，同時促使某些不可控因素向可控因素轉化。

【關鍵詞】住院時間 危險因素 Cox模型 分層分析 病例-對照

由于醫(yī)療服務需求逐漸增加和醫(yī)療資源的有限性，迫切需要更加高效的醫(yī)院管理方式。對于相同的病人，不同的醫(yī)院管理方式可能會產(chǎn)生不同的醫(yī)療服務結果，最終影響醫(yī)療服務效率、患者安全及護理質量［1］。住院時間是評估患者預后的一個重要指標，而縮短住院日，是衛(wèi)生保健系統(tǒng)的一個目標，同時也被認為是一個效率指標［2］?？s短患者住院時間，充分利用現(xiàn)有衛(wèi)生資源，提高醫(yī)院整體運行效率，是醫(yī)院管理者必須充分重視和著力解決的問題之一。本研究通過1：1配對的病例對照研究，探索影響患者住院日的獨立因素，為醫(yī)院控制患者住院時間，縮短平均住院日提供科學依據(jù)。

對象與方法

1.研究對象

研究對象為2012年10月至12月在福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院住院患者。病例組患者為研究期間住院時間＞30天的住院患者。對照組選擇標準：與病例組患者同期入院，性別相同、年齡相近（±5歲）、入院診斷相同或相近，住院時間≤30天?；颊卟煌瑫r入組病例組和對照組，且只入組一次。排除入院后24h內出院患者、住院期間死亡患者或資料不完整患者。

2.資料收集方法和內容

采用1：1配對病例對照研究。使用統(tǒng)一的調查表收集資料：（1）基線資料：姓名、年齡、性別等；（2）出入院情況：住院次數(shù)、付費方式、伴隨疾病、治療效果等；（3）疾病及治療情況：轉科、手術情況、中心靜脈置管、泌尿道插管、使用呼吸機、醫(yī)院感染、氣管插管、氣管切開、送檢情況、入住ICU、使用抗生素等。

3.統(tǒng)計分析

采用χ2檢驗分析病例組和對照組的均衡性。應用分層Cox模型分析影響患者住院時間的危險因素。分析均用SPSS16.0軟件包完成，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1.病例組和對照組一般情況

病例組和對照組均為211例，男148例（70.1%），女63例（29.9%），兩組患者基本情況如表1，兩組在年齡、居住地、職業(yè)等方面差異沒有統(tǒng)計學意義。

表1　研究對象一般人口學特征（n =422）

2.住院時間單因素分析結果

采用χ2檢驗對患者的住院時間進行單因素分析，分析因素包括付費方式、住院次數(shù)、入院途徑、伴隨疾病、ICU、是否轉科、手術、送檢情況、使用抗生素、中心靜脈置管、泌尿道插管、使用呼吸機、并發(fā)癥、醫(yī)院感染、治療效果等。由表2可見住院次數(shù)、ICU、轉科、手術、送檢情況、使用抗生素、中心靜脈置管、泌尿道插管、使用呼吸機、并發(fā)癥、醫(yī)院感染等均對住院時間有影響（P＜0.05）。

表2　研究對象住院時間單因素分析結果（n =422）

3.住院時間的多因素分析結果

建立兩個虛擬變量：生存時間Time（1 =病例組，2=對照組），生存狀態(tài)Status（1 =病例組，0 =對照組），以年齡、性別、居住地、職業(yè)作為調整變量，以住院次數(shù)、是否轉科、手術、中心靜脈置管、泌尿道插管、使用呼吸機、并發(fā)癥、醫(yī)院感染、氣管插管、氣管切開、送檢及培養(yǎng)、付費方式、入院途徑、伴隨疾病、ICU、使用抗生素、治療效果作為自變量，以Time作為因變量，以對子數(shù)為分層變量，采用分層Cox模型篩選對住院時間有影響的獨立因素，α入選=0.05，α排除=0.10。結果如表3，醫(yī)院感染、住院期間有轉科、發(fā)生并發(fā)癥、中心靜脈置管、使用抗生素、住院次數(shù)≥2次均是住院時間超過30天的危險因素（P＜0.05）。

表3　患者住院時間多因素分析結果（n =422）

討 論

控制衛(wèi)生保健成本中很重要的一個方面是控制住院患者醫(yī)療成本，而縮短住院時間是重要舉措之一。許多醫(yī)院花費很大精力來控制住院時間［3］。對住院日獨立因素的分析，便于醫(yī)院采取一定的干預措施，更加合理有效的控制住院時間［4］。本研究發(fā)現(xiàn)，使用抗生素、醫(yī)院感染、轉科、中心靜脈置管、并發(fā)癥、住院次數(shù)≥2次是住院時間延長的危險因素。

下呼吸道感染在2012年全球十大死亡原因中排第四位，而下呼吸道是醫(yī)院感染最常見的部位。醫(yī)院感染很常見，且耗費巨大的醫(yī)療成本［5］?；颊甙l(fā)生醫(yī)院感染，會導致住院時間的延長和醫(yī)院護理成本的增加，而住院時間延長進一步造成醫(yī)院感染的危險增加。國外學者采用配對的病例對照研究方法進行調查，結果發(fā)現(xiàn)病例組住院時間比對照組延長近20天［6］。國內研究也發(fā)現(xiàn)感染組平均住院天數(shù)是對照組的1.52倍［7］。

患者住院期間發(fā)生并發(fā)癥，會直接導致患者住院時間的延長和醫(yī)院護理成本的增加［8］。研究顯示，有并發(fā)癥（敗血癥）組住院時間是無并發(fā)癥組的3倍［9］。也有研究顯示術后并發(fā)癥是患者住院時間的獨立危險因素之一［10］。并發(fā)癥也是醫(yī)院感染的危險因素之一，發(fā)生并發(fā)癥患者常常病程長、病情重，因此在治療的過程中會增加醫(yī)源性感染的機會，增加發(fā)生醫(yī)院感染的危險，間接延長患者住院時間［11］。

患者常常需要轉科，在不同科室間進行不同的治療。轉科者一般病情重或有多種疾病，確診時間較長。在實際工作中，患者轉科常常合并計算住院天數(shù)并算到出院科室，導致出院科室平均住院日延長。李東敏等研究發(fā)現(xiàn)，轉科患者住院日增加了9.1天［12］。褚德發(fā)等也認為轉科與住院時間呈正相關，轉科導致住院日增加16.31天［13］。這些均與本研究結果一致。

本研究顯示，使用抗生素及中心靜脈置管插管是住院時間延長的危險因素。也有研究顯示使用這兩者是醫(yī)院感染的易感因素?；颊呤褂每股匦杈邆湟欢ǖ闹刚鳎侠硎褂每股?，能有效控制患者的病情，但實際工作中常常存在不合理，甚至是濫用抗生素的情況，可能導致人體生態(tài)平衡破壞，細菌變異、耐藥菌珠增多；各種有創(chuàng)操作如中心靜脈插管等，導致機體免疫功能降低，醫(yī)院感染的風險增加，同時也延長了患者住院時間。李東敏等發(fā)現(xiàn)住院次數(shù)是住院日的危險因素，住院時間與住院次數(shù)正相關［12］。本調查發(fā)現(xiàn)，住院次數(shù)≥2次的患者，住院日超過30天的可能性是首次住院患者的6.13倍。

醫(yī)院感染是影響住院時間的重要因素之一，而并發(fā)癥、使用抗生素、中心靜脈置管等既可以直接影響住院日，也可以通過醫(yī)院感染間接影響住院日。醫(yī)院管理應當高度重視醫(yī)院感染，實行醫(yī)院感染“零容忍”，加強醫(yī)院感染的監(jiān)測，采取積極措施控制醫(yī)院感染及其危險因素。此外，防止并發(fā)癥的發(fā)生，合理使用抗生素，嚴格轉科條件等，不僅能縮短住院時間，還可以通過減低醫(yī)院感染進一步縮短住院時間。將住院次數(shù)≥2次的患者作為高危人群，重點對待，努力促使某些不可控因素向可控因素轉化，如此才能更合理有效的降低患者住院時間。本次研究中住院時間獨立因素的篩選變量有限，以后的學習和工作中可將篩選變量進一步放寬，同時采取一定的干預措施，并評價干預措施的效果等。

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（責任編輯：鄧 妍）

通信作者：△林雯