射波刀治療早期非小細(xì)胞肺癌的療效與觀察

關(guān)高娃，康靜波，張新紅，徐云科，方恒虎，閆曉梅，展曉宇，張嘉月

?

射波刀治療早期非小細(xì)胞肺癌的療效與觀察

關(guān)高娃，康靜波，張新紅，徐云科，方恒虎，閆曉梅，展曉宇，張嘉月

［摘要］目的 探討射波刀在早期非小細(xì)胞肺癌治療中的療效與安全性。方法 回顧性分析海軍總醫(yī)院28例接受射波刀治療的早期非小細(xì)胞肺癌患者（Ⅰ～Ⅱ期），處方劑量為28～52 Gy（中位劑量42.2 Gy），分3～7次給予。等劑量曲線水平為65%～87%（中位水平為80%）。結(jié)果 疾病控制率96.4%，隨訪5～26個(gè)月（中位時(shí)間15個(gè)月），1年無(wú)進(jìn)展生存率為96. 4%，總生存率100%。發(fā)生Ⅰ～Ⅱ級(jí)乏力16例（57.1%），Ⅰ～Ⅱ級(jí)放射性肺炎5例（17.9%），無(wú)Ⅲ級(jí)及以上不良反應(yīng)。結(jié)論 射波刀治療早期非小細(xì)胞肺癌局部控制率高、不良反應(yīng)輕，可作為早期非小細(xì)胞肺癌患者的根治手段之一。

［關(guān)鍵詞］射波刀；非小細(xì)胞肺癌；放射治療

［作者單位］100048北京，海軍總醫(yī)院腫瘤診療中心（關(guān)高娃，康靜波，張新紅，徐云科，方恒虎，閆曉梅，展曉宇，張嘉月）

肺癌為最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，是全球癌癥患者的首要死亡原因。據(jù)統(tǒng)計(jì)，肺癌組織學(xué)分類75%為非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC），其中10%～15%的NSCLC為早期（Ⅰ～Ⅱ期）患者，手術(shù)切除是此類患者的主要治療方法；但對(duì)于高齡、合并內(nèi)科疾病而不能或拒絕接受手術(shù)的患者，放射治療占有重要地位［1-2］。傳統(tǒng)的常規(guī)分割放射治療效果差，單獨(dú)行此治療患者5年生存率僅為15%，低于手術(shù)治療的32%～68%。近年來(lái)，立體定向放射治療（stereotactic body radiation therapy，SBRT）顯示出明顯的量效關(guān)系，局部控制率明顯改善。有研究顯示，早期NSCLC經(jīng)SBRT治療，完全緩解率可達(dá)33%～61%，局部控制率＞95%，中位生存時(shí)間34～45個(gè)月，SBRT已經(jīng)成為不能手術(shù)的早期NSCLC患者的標(biāo)準(zhǔn)治療［3-5］。而射波刀作為新型的SBRT設(shè)備，治療時(shí)能夠?qū)崟r(shí)圖像引導(dǎo)追蹤，解決呼吸運(yùn)動(dòng)所致移位誤差，進(jìn)一步提高了治療的精確性，在早期NSCLC患者的治療中顯示出獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。本研究回顧性分析海軍總醫(yī)院28例經(jīng)射波刀治療的早期（Ⅰ～Ⅱ期）NSCLC患者的病例資料，并評(píng)價(jià)臨床療效及放療不良反應(yīng)。

1　資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析海軍總醫(yī)院2013年7月—2015年8月收治的早期NSCLC患者共計(jì)28例，男性19例、女性9例，中位年齡71（43～88）歲，Karnofsky功能狀態(tài)評(píng)分≥70分。按照國(guó)際抗癌聯(lián)盟標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分期，Ⅰ期17例、Ⅱ期11例。24例經(jīng)穿刺活檢病理證實(shí)，其中腺癌18例、鱗癌6例；其余4例拒絕穿刺活檢，以PET/ CT為診斷依據(jù)。

1.2方法

1.2.1追蹤方法 據(jù)病灶位置情況，12例臨近椎體的患者采用脊柱追蹤技術(shù)，16例采用呼吸同步肺追蹤技術(shù)。所有患者均采用真空墊仰臥位固定，行4D-CT掃描下定位，掃描范圍為全肺、層厚1. 5 mm。

1.2.2靶區(qū)及處方劑量 靶區(qū)在肺窗勾畫(huà)，靠近肺門(mén)病灶結(jié)合縱隔窗勾畫(huà)，腫瘤位于上肺及中肺的治療靶區(qū)為腫瘤區(qū)各方向外擴(kuò)5 mm，腫瘤位于下肺的治療靶區(qū)在腫瘤區(qū)頭足方向上外擴(kuò)8～10 mm。危及器官包括雙肺、脊髓、食管等鄰近臟器。處方劑量為28～52 Gy，中位處方劑量42. 2 Gy，分3～7次給予，同時(shí)計(jì)算等效生物劑量，1 / d、5 /周。

1.2.3評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 隨訪開(kāi)始時(shí)間為射波刀治療結(jié)束時(shí)，隨訪截止時(shí)間為2016年1月，隨訪時(shí)間為5～26個(gè)月（中位時(shí)間15個(gè)月）。

所有患者每3個(gè)月復(fù)查胸部增強(qiáng)CT，以胸部CT影像學(xué)上的變化為判斷標(biāo)準(zhǔn)。采用實(shí)體瘤新的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)近期療效進(jìn)行評(píng)價(jià)：完全緩解（complete remission，CR）為所有目標(biāo)病灶消失；部分緩解（partial remission，PR）為基線病灶直徑總和縮小30%及以上；進(jìn)展（progression disease，PD）為基線病灶直徑總和增加≥20%或出現(xiàn)新病灶；穩(wěn)定（stable disease，SD）為基線病灶直徑總和有縮小但未達(dá)PR或有增加但未達(dá)PD。

觀測(cè)指標(biāo)包括總有效率即［（CR+PR）/病例總數(shù)］×100%、疾病控制率（disease control rates，DCR）即［（CR+PR+SD）/病例總數(shù)］×100%、總生存期及放射損傷。放射損傷采用美國(guó)放射治療腫瘤協(xié)作組急性放射性損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，分0～Ⅳ級(jí)，主要觀察放射性肺炎及食管炎、咳嗽及咳痰、胸痛情況。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 19.0軟件，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，Kaplan-Meier計(jì)算方法分析生存率及局部控制率，生存曲線比較采用Log-Rank檢驗(yàn)。生存時(shí)間自開(kāi)始射波刀治療之日起進(jìn)行計(jì)算。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1近期療效 所有患者均順利完成射波刀治療，其中CR 6例、PR 18例、SD 3例、PD 1例，治療總有效率85. 7%，DCR 96. 4%（表1）。

2.2遠(yuǎn)期療效和生存率 隨訪5～26個(gè)月，中位隨訪時(shí)間15個(gè)月，隨訪率100%。28例在隨訪期間，其中2例原位復(fù)發(fā)、4例出現(xiàn)肺內(nèi)轉(zhuǎn)移，至隨訪結(jié)束4例死于其他伴發(fā)疾病。28例的1年無(wú)進(jìn)展生存率96. 4%，1年總生存率100%（圖1）。

表1　射波刀治療28例早期NSCLC患者療效［n（%）］

圖1　28例生存曲線

2. 3 不良反應(yīng) 所有患者均順利完成射波刀治療，無(wú)一例因治療相關(guān)不良反應(yīng)而中止，其中主要不良反應(yīng)為乏力、咳嗽及咳痰，發(fā)生Ⅰ～Ⅱ級(jí)放射性肺炎5例（17.8%），Ⅰ～Ⅱ級(jí)疲乏16例（57.1%），無(wú)Ⅲ級(jí)及以上不良反應(yīng)。所有患者無(wú)骨髓抑制、胸痛、放射性皮膚損傷的發(fā)生（表2）。

表2　28例治療相關(guān)不良反應(yīng)（n）

3　討論

肺癌是最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率及病死率逐年上升。手術(shù)是早期NSCLC的標(biāo)準(zhǔn)治療，術(shù)后5年生存率Ⅰ、Ⅱ期分別是55%～72%、29%～51%。但是部分患者因高齡、合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病不能或不愿接受手術(shù)，對(duì)于這部分患者，放療提供了可能根治的機(jī)會(huì)，是目前標(biāo)準(zhǔn)治療模式。以往常規(guī)分割的傳統(tǒng)放療方法，局部控制率僅為40%～70%，5年生存率為6%～30%，并可引起嚴(yán)重的放射性肺炎及食管損傷。

射波刀作為新型SBRT技術(shù)，采用實(shí)時(shí)呼吸同步追蹤定位系統(tǒng)，定位精確，減少了因呼吸運(yùn)動(dòng)造成的計(jì)劃靶體積的增加，增加了治療精確度以及放射生物效應(yīng)，明顯提高了腫瘤的局部控制率［3］，減少了正常組織的受照射范圍，大大降低了治療的不良反應(yīng)。多項(xiàng)研究證明，SBRT已經(jīng)成為不能手術(shù)的早期NSCLC患者的標(biāo)準(zhǔn)治療［4-7］，局部控制率可達(dá)95%～100%，甚至達(dá)到與手術(shù)一樣的治療效果［8-10］。Onishi等［5］報(bào)道采用SBRT治療的Ⅰ期NSCLC患者共計(jì)87例，放療劑量為45. 0～72. 5 Gy/3～10 F，放療中位隨訪時(shí)間55個(gè)月，其中CR 28例（32. 2%）、PR 43例（49. 4%），5年的局部無(wú)進(jìn)展生存率86. 7%，5年的無(wú)進(jìn)展生存率92. 0%。Shen等［11］報(bào)道的一項(xiàng)50例Ⅰ期NSCLC患者經(jīng)射波刀治療，中位劑量為57 Gy，中位隨訪35個(gè)月，局部控制率92%，2年DCR 96%，1年及2年總生存率分別為86%和74%。但因缺乏長(zhǎng)期隨訪資料，其遠(yuǎn)期生存及晚期不良反應(yīng)仍需觀察［12-15］。

本研究回顧性分析了海軍總醫(yī)院28例接受射波刀治療的早期NSCLC患者，治療劑量高、腫瘤直徑小患者的療效明顯優(yōu)于治療劑量相對(duì)較低、腫瘤直徑較大患者，結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道相符［16］。

射波刀治療早期NSCLC的局部控制率高、療效確切、不良反應(yīng)輕，為不愿和不能接受手術(shù)治療的早期NSCLC患者提供了根治性治療的機(jī)會(huì)。但射波刀治療在國(guó)內(nèi)開(kāi)展時(shí)間尚短，臨床治療病例數(shù)相對(duì)較少，無(wú)大宗的臨床數(shù)據(jù)分析，治療總劑量與分割次數(shù)尚需進(jìn)一步探索。本研究為回顧性研究，病例數(shù)有限，隨訪時(shí)間較短，對(duì)于患者的長(zhǎng)期局部控制率、遠(yuǎn)期療效及不良反應(yīng)仍需觀察。

【參考文獻(xiàn)】

［1］Ferlay J，Soerjomataram I，Dikshit R，et al. Cancer incidence and mortality worldwide：sources，methods and major patterns in GLOBOCAN 2012［J］.Int J Cancer，2015，136（5）：E359-E386.

［2］Boffa DJ.The revised stage classification system for primary lung cancer［J］.Clin Chest Med，2011，32（4）：741-748.

［3］Castelli J，Thariat J，Benezery K，et al.Feasibility and efficacy of cyberknife radiotherapy for lung cancer：early results［J］.Cancer Radiother，2008，12（8）：793-799.

［4］Xia T，Li H，Sun Q，et al.Promising clinical outcome of stereotactic body radiation therapy for patients with inoperable stageⅠ/Ⅱnon-small-cell lung cancer［J］.Int J Radiat Oncol Biol Phys，2006，66（1）：117-125.

［5］Onishi H，Shirato H，Nagata Y，et al.Stereotactic body radiotherapy（SBRT）for operable stageⅠnon-small-cell lung cancer：can SBRT be comparable to surgery？［J］.Int J Radiat Oncol Biol Phys，2011，81（5）：1352-1358.

［6］Andratschke N，Zimmermann F，Boehm E，et al.Stereotactic radiotherapy of histologically proven inoperable stage Ⅰnon-small cell lung cancer：patterns of failure［J］.Radiother Oncol，2011，101（2）：245-249.

［7］Palma D，Lagerwaard F，Rodrigues G，et al.Curative treatment of stageⅠnon-small-cell lung cancer in patients with severe COPD：stereotactic radiotherapy outcomes and systematic review［J］.Int J Radiat Oncol Biol Phys，2012，82（3）：1149-1156.

［8］Chen VJ，Oermann E，Vahdat S，et al. CyberKnife with tumor tracking：an effective treatment for high-risk surgical patients with stageⅠnon-small cell lung cancer［J］.Front Oncol，2012，2：9.

［9］Vahdat S，Oermann EK，Collins SP，et al.CyberKnife radiosurgery for inoperable stageⅠA non-small cell lung cancer：18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography/ computed tomography serial tumor response assessment［J］.J Hematol Oncol，2010，3：6.

［10］Wang YY，Lin SX，Yang GQ，et al.Clinical efficacy of CyberKnife combined with chemotherapy and hyperthermia for advanced non-small cell lung cancer［J］.Mol Clin Oncol，2013，1（3）：527-530.

［11］Shen ZT，Wu XH，Li B，et al. Clinical outcomes of CyberKnife stereotactic body radiotherapy for peripheral stage Ⅰnon-small cell lung cancer［J］.Med Oncol，2015，32 （3）：55.

［12］Wu VW，Tam KW，Tong SM.Evaluation of the influence of tumor location and size on the difference of dose calculation between Ray Tracing algorithm and Fast Monte Carlo algorithm in stereotactic body radiotherapy of non-small cell lung cancer using CyberKnife［J］.J Appl Clin Med Phys，2013，14（5）：68-78.

［13］Swangsilpa T，Yongvithisatid P，Pairat K，et al.Preliminary experience of CyberKnife treatment of primary non-small cell lung cancer［J］.J Med Assoc Thai，2012，95（10）：1335-1343.

［14］Agarwal R，Saluja P，Pham A，et al.The effect of Cyber-Knife therapy on pulmonary function tests used for treating non-small cell lung cancer：a retrospective，observational cohort pilot study［J］.Cancer Manag Res，2012，4：347-350.

［15］Lv Y，Wang Z，Zhu X，et al. Preliminary effect of Cyberknife radiosurgery in the treatment of 31 patients with advanced non-small cell lung cancer［J］.Zhongguo Fei Ai Za Zhi，2011，14（4）：329-334.

［16］Davis JN，Medbery C 3rd，Sharma S，et al. Stereotactic body radiotherapy for early-stage non-small cell lung cancer：clinical outcomes from a National Patient Registry ［J］.J Radiat Oncol，2015，4（1）：55-63.

·基礎(chǔ)研究·

Efficacy of Cyberknife for treatment of patients with early non-small cell lung cancer

GUAN Gaowa，KANG Jingbo，ZHANG Xinhong，XU Yunke，F(xiàn)ANG Henghu，YAN Xiaomei，ZHAN Xiaoyu，ZHANG Jiayue
（Tumor Diagnosis and Treatment Center，Navy General Hospital，Beijing 100048，China）

［Abstract］Objective To discuss the clinical efficacy and toxicity of the early non-small cell lung cancer treated by Cyberknife. Methods Retrospective analysis of 28 patients with early nonsmall cell lung cancer treated by Cyberknife in our department. A total dose of 28―52 Gy（median of 42. 2 Gy）was delivered in 3—7 fractions. The median isodose curve was 80%（65%—87%）. Results At a median follow-up of 15 months，the primary tumor local control rate was 96. 4%. The one-year disease-free survival rate was 96. 4%，and the one-year overall survival rate was 100%. Patients with gradeⅠ—Ⅱradiation pneumonia were observed in 5（17. 9%），gradeⅠ—Ⅱfatigue in 16（57. 1%），and gradeⅢadverse reactions not observed. Conclusion Cyberknife provide another radical treatment option for patients with early non-small cell lung cancer，which showed higher local control rate and lower adverse reaction.

［Key words］Cyberknife；Non-small cell lung cancer（NSCLC）；Radiotherapy

［中圖分類號(hào)］R734. 2；R730. 55

［文獻(xiàn)標(biāo)志碼］B

［文章編號(hào)］2095-3097（2016）02-0078-03

doi：10. 3969/ j. issn. 2095-3097. 2016. 02. 004

［基金項(xiàng)目］中華國(guó)際醫(yī)學(xué)交流基金會(huì)抗腫瘤專項(xiàng)課題（CIMF-FH1001-209）

［通訊作者］張新紅，E-mail：zhangxh1970@sina.com

收稿日期：（2016-02-18 本文編輯：徐海琴）