認(rèn)知重構(gòu)教育模式在2型糖尿病伴輕度認(rèn)知功能障礙病人護(hù)理干預(yù)中的應(yīng)用

呂麗雪，劉俊卿，黃麗容，譽(yù)昭紅，葉建紅，王甫能，魏愛生

Lü Lixue,Liu Junqin,Huang Lirong,et al

(Foshan Hospital of TCM,Guangdong 528000 China)

認(rèn)知重構(gòu)教育模式在2型糖尿病伴輕度認(rèn)知功能障礙病人護(hù)理干預(yù)中的應(yīng)用

呂麗雪，劉俊卿，黃麗容，譽(yù)昭紅，葉建紅，王甫能，魏愛生

Lü Lixue,Liu Junqin,Huang Lirong,et al

(Foshan Hospital of TCM,Guangdong 528000 China)

摘要：[目的]探討認(rèn)知重構(gòu)健康教育模式對(duì)2型糖尿病伴輕度認(rèn)知障礙病人的干預(yù)效果。[方法]將80例2型糖尿病伴輕度認(rèn)知功能障礙病人隨機(jī)分為對(duì)照組(n=39)和觀察組(n=41)，均接受控制血糖、控制并發(fā)癥的藥物治療，對(duì)照組給予常規(guī)糖尿病知識(shí)健康指導(dǎo)、日常生活教育等，觀察組在其基礎(chǔ)上給予行為糾正、3R認(rèn)知能力訓(xùn)練和心理健康教育等認(rèn)知重構(gòu)式健康教育，干預(yù)時(shí)間為6個(gè)月。兩組病人干預(yù)前后進(jìn)行糖脂代謝指標(biāo)檢測(cè)及蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MOCA)、糖尿病特異性生存質(zhì)量量表(DSQL)評(píng)分。[結(jié)果]干預(yù)后觀察組病人視空間執(zhí)行能力、注意力、心理狀態(tài)、生理功能、治療、社會(huì)關(guān)系、體重指數(shù)、糖化血紅蛋白、空腹血糖、總膽固醇及三酰甘油改善情況優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。[結(jié)論]認(rèn)知重構(gòu)式健康教育模式有助于改善2型糖尿病伴輕度認(rèn)知功能障礙病人的認(rèn)知功能，提高治療依從性和生存質(zhì)量，并利于糖脂代謝指標(biāo)的控制。

關(guān)鍵詞：糖尿??；認(rèn)知功能障礙；生存質(zhì)量；記憶訓(xùn)練；護(hù)理干預(yù)

糖尿病(diabetes mellitus,DM)是一種發(fā)病率高、增長(zhǎng)速度快的慢性非傳染性疾病。認(rèn)知功能減退是糖尿病病人面臨的健康問題。Panza等[1]報(bào)道，60歲以上的糖尿病病人中輕度認(rèn)知障礙(mild cognitive impairment，MCI)患病率是癡呆的2倍以上，這些MCI病人每年將有5%～25%進(jìn)展成癡呆(Alzheimer’s disease，AD)，成為潛在的癡呆高危人群。糖尿病病人出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙不僅加重了病情，降低了對(duì)生活事件的處理能力，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，而且會(huì)直接影響治療及護(hù)理質(zhì)量，衛(wèi)生資源消耗巨大，給社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)[2]。通過對(duì)糖尿病病人的長(zhǎng)期健康教育發(fā)現(xiàn)，以3R認(rèn)知功能訓(xùn)練、行為糾正和心理護(hù)理為基礎(chǔ)的糖尿病認(rèn)知重構(gòu)教育模式，對(duì)糖尿病伴發(fā)MCI病人血糖控制及并發(fā)癥的預(yù)防，提高病人的依從性，改善病人的生存質(zhì)量等方面有一定的正向影響，并積累了初步的臨床資料?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象選擇2013年12月—2014年8月住院符合入選標(biāo)準(zhǔn)的2型糖尿病病人80例。入選標(biāo)準(zhǔn)：符合1999年世界衛(wèi)生組織(WHO)有關(guān)糖尿病的診斷及分類標(biāo)準(zhǔn)；無明顯視覺、聽覺障礙或語言交流困難；對(duì)本次研究知情并合作良好；蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MOCA)評(píng)分25分～27分[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：2周內(nèi)有明顯的抑郁或焦慮情緒；2型糖尿病急性并發(fā)癥或嚴(yán)重合并癥，慢性病急性發(fā)作期。將80例病人隨機(jī)分為觀察組41例和對(duì)照組39例。兩組病人在性別、年齡、病程及文化程度方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2方法兩組病人均接受控制血糖、控制并發(fā)癥藥物治療。對(duì)照組給予常規(guī)糖尿病知識(shí)和日常生活健康教育。觀察組在其基礎(chǔ)上加強(qiáng)認(rèn)知能力訓(xùn)練、行為糾正和心理健康教育。干預(yù)時(shí)間為6個(gè)月。具體措施：病人住院期間周一～周五下午由護(hù)理組長(zhǎng)組織進(jìn)行小組教育，每天約1.5 h。教育內(nèi)容除糖尿病相關(guān)知識(shí)外，增加3R認(rèn)知功能訓(xùn)練(包括往事記憶、現(xiàn)實(shí)定向和再激發(fā))[4]，并重點(diǎn)讓病人回顧或演示以往所知道的糖尿病相關(guān)知識(shí)和日常自我管理中的技能，對(duì)于不恰當(dāng)?shù)男袨榧皶r(shí)給予糾正、重復(fù)教育和反復(fù)提醒，需要記憶的材料以文字、圖形、模型或音像等多種方式表達(dá)。責(zé)任護(hù)士和管床醫(yī)師每天根據(jù)病人情況進(jìn)行個(gè)體化強(qiáng)化教育和支持性心理干預(yù)，為病人提供直觀、圖文并茂的健康教育資料，組織病人觀看教育視頻，指導(dǎo)病人在干預(yù)期間記錄日常自我管理日記，強(qiáng)化病人的記憶能力，提高依從性。病人出院后每周、3個(gè)月后每2周通過集中式教育、電話回訪、復(fù)診回訪等方式了解病人現(xiàn)存問題，進(jìn)一步強(qiáng)化記憶訓(xùn)練、行為糾正和心理干預(yù)。兩組病人均在干預(yù)前、末次干預(yù)后進(jìn)行認(rèn)知功能、治療依從性、生存質(zhì)量的評(píng)價(jià)和糖脂代謝指標(biāo)的檢測(cè)。

1.3評(píng)價(jià)工具

1.3.1認(rèn)知功能評(píng)價(jià)根據(jù)MOCA，采取臨床答卷、綜合計(jì)分的形式。MOCA是由Nasreddine 等編制的輕度認(rèn)知缺損篩查工具，由解恒革翻譯的MOCA 中文版，包括視空間執(zhí)行能力、命名、注意力、語言、抽象思維、延遲記憶、定向力等方面的認(rèn)知評(píng)估，共計(jì)30分[3]。

1.3.2生存質(zhì)量評(píng)價(jià)采用目前國(guó)內(nèi)公認(rèn)的糖尿病特異性生存質(zhì)量量表(DSQL)進(jìn)行問卷調(diào)查[5]，包括生理功能、心理狀態(tài)、社會(huì)關(guān)系及治療4個(gè)維度27個(gè)條目，每個(gè)條目按5級(jí)評(píng)分,分值越高,生活質(zhì)量越低。

2結(jié)果

2.1干預(yù)后兩組病人認(rèn)知功能評(píng)分比較(見表1)

表1　干預(yù)后兩組病人MOCA評(píng)分比較±s)　分

2.2干預(yù)后兩組病人生存質(zhì)量評(píng)分比較(見表2)

表2　干預(yù)后兩組病人生存質(zhì)量評(píng)分比較±s)　分

2.3兩組病人糖、脂代謝指標(biāo)比較(見表3)

表3　兩組糖脂代謝指標(biāo)比較±s)

3討論

認(rèn)知功能障礙是介于正常衰老和癡呆的中間狀態(tài)，對(duì)于那些表面上正常的中老年人，輕微的認(rèn)知功能改變，也可能顯著增加幾年以后發(fā)生癡呆的危險(xiǎn)。國(guó)內(nèi)外研究表明，糖尿病病人中有60%～70%存在輕中度認(rèn)知功能障礙，尤其表現(xiàn)為學(xué)習(xí)和記憶能力的降低[6-7]。2型糖尿病病人存在以近記憶力減退、思維能力低下、運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性下降和情緒障礙為主要表現(xiàn)的認(rèn)知功能減退[8]。由于病人的這些表現(xiàn)并不十分嚴(yán)重或由于缺乏對(duì)這方面的了解，糖尿病病人的認(rèn)知功能損害常常被忽視[9]。國(guó)際糖尿病聯(lián)盟(IDF)明確把健康教育列為糖尿病綜合治療的五項(xiàng)基本措施之一。大量研究表明，對(duì)糖尿病病人實(shí)施健康教育，能有效改善病人的依從性和自我管理能力，提高治療效果和生活質(zhì)量，但是在臨床實(shí)施健康教育中發(fā)現(xiàn)，健康教育的效果往往與病人的記憶能力、學(xué)習(xí)能力和心理等因素息息相關(guān)，而存在認(rèn)知功能障礙病人由于注意力、執(zhí)行功能和記憶力減退等因素的影響，導(dǎo)致健康教育效果大打折扣，病人的依從性和自我管理能力往往不能達(dá)到預(yù)期效果，需要花費(fèi)更多的人力和時(shí)間反復(fù)教育。另外，病人由于需長(zhǎng)期治療,受藥物副反應(yīng)影響及長(zhǎng)期嚴(yán)格飲食控制、血糖監(jiān)測(cè)帶來的煩惱、病情反復(fù)等諸多因素影響，隨著病情的逐漸加重、并發(fā)癥的出現(xiàn)，給病人帶來很大的心理壓力，產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，影響社會(huì)交往與溝通，導(dǎo)致生存質(zhì)量降低。

認(rèn)知功能研究表明，通過對(duì)糖尿病伴發(fā)MCI病人進(jìn)行認(rèn)知功能干預(yù)可以明顯地改善病人的認(rèn)知能力，包括注意力、記憶力、學(xué)習(xí)能力、抽象和綜合分析能力[10],不僅能夠幫助病人提高生活質(zhì)量，減少醫(yī)療開支，同時(shí)能夠改善代謝指標(biāo)。認(rèn)知功能訓(xùn)練包括3R認(rèn)知功能訓(xùn)練，通過往事回憶、現(xiàn)實(shí)定向和再激發(fā)3個(gè)環(huán)節(jié)，促使癡呆病人喚起回憶，促進(jìn)交流者之間的相互理解，提高病人的語言表達(dá)能力，可以明顯地提高病人的認(rèn)知功能，減輕行為障礙[11]。本研究針對(duì)2型糖尿病伴MCI病人存在認(rèn)知功能減退的特點(diǎn)，在糖尿病傳統(tǒng)健康教育的基礎(chǔ)上融入認(rèn)知功能訓(xùn)練、行為糾正和心理支持護(hù)理，注重讓病人對(duì)以往事件、疾病知識(shí)和日常自我管理項(xiàng)目的回憶，及時(shí)糾正不良行為，增加學(xué)習(xí)的次數(shù)，教育內(nèi)容具體化、形象化，如將需要記憶的材料以文字、圖形、模型或音像等多種方式表達(dá)，讓病人通過聯(lián)想來幫助學(xué)習(xí)和記憶健康教育的相關(guān)知識(shí)，通過對(duì)日常護(hù)理技能反復(fù)實(shí)際操作和記錄糖尿病日記提高自我管理能力和依從性。同時(shí)將心理護(hù)理貫穿于整個(gè)干預(yù)過程，經(jīng)過3個(gè)月的認(rèn)知重構(gòu)健康教育后，觀察組病人在末次干預(yù)后視空間執(zhí)行能力、注意力優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；在生存質(zhì)量方面，末次干預(yù)后心理狀態(tài)、生理功能、治療、社會(huì)關(guān)系維度改善均優(yōu)于對(duì)照組，心理狀態(tài)變化明顯，體重指數(shù)、血脂代謝指標(biāo)改善均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

隨著人口老齡化以及生活方式的改變，我國(guó)2型糖尿病患病率仍在大幅度升高，隨著病程遷延，可因全身血管系統(tǒng)損害導(dǎo)致卒中的發(fā)生或由于糖代謝的紊亂而引起認(rèn)知功能的損害，而認(rèn)知功能的減退又可降低病人日常自我管理能力和治療的依從性，影響血糖控制和生存質(zhì)量。如果不能及時(shí)重視和治療，二者將相互影響，導(dǎo)致病情進(jìn)一步惡化。本研究結(jié)果初步表明，通過對(duì)2型糖尿病MCI病人加強(qiáng)認(rèn)知重構(gòu)式健康教育，對(duì)提高病人的認(rèn)知功能、改善不良情緒、提高自我管理能力、改善生存質(zhì)量和糖脂代謝指標(biāo)的控制等有一定作用。

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(本文編輯張建華)

Application of cognition reconstruction education model in nursing intervention of type 2 diabetes patients with mild cognitive impairment

基金項(xiàng)目2013年佛山市醫(yī)學(xué)類科技攻關(guān)項(xiàng)目，編號(hào)：201308025。

作者簡(jiǎn)介呂麗雪，主任護(hù)師，本科，單位：528000，廣東省佛山市中醫(yī)院；劉俊卿、黃麗容、譽(yù)昭紅、葉建紅、王甫能、魏愛生單位：528000，廣東省佛山市中醫(yī)院。

中圖分類號(hào)：R473.58

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.17.034

文章編號(hào)：1009-6493(2016)06B-2151-03

(收稿日期：2015-10-21；修回日期：2016-05-16)