普通外科小型手術(shù)患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估及監(jiān)測(cè)與預(yù)后的臨床研究*1

倫妙容，楊文嫻，鄧?guó)P娟

(肇慶市高要區(qū)中醫(yī)院，廣東肇慶 526100)

·經(jīng)驗(yàn)交流·

普通外科小型手術(shù)患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估及監(jiān)測(cè)與預(yù)后的臨床研究*1

倫妙容，楊文嫻，鄧?guó)P娟

(肇慶市高要區(qū)中醫(yī)院，廣東肇慶 526100)

摘要:目的研究外傷性圍術(shù)期患者營(yíng)養(yǎng)狀況與其預(yù)后的相關(guān)性。方法對(duì)普通外科小型手術(shù)的圍術(shù)期的干瘦型營(yíng)養(yǎng)狀況不良患者、單純低蛋白血癥患者、混合型營(yíng)養(yǎng)狀況不良患者營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，測(cè)定患者血清清蛋白水平(ALB)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(LYM)及降鈣素元(PCT)水平，并對(duì)患者疾病轉(zhuǎn)歸情況進(jìn)行跟蹤，以評(píng)價(jià)外科患者營(yíng)養(yǎng)狀況與疾病轉(zhuǎn)歸的關(guān)聯(lián)性。結(jié)果成人干瘦型營(yíng)養(yǎng)不良患者 ALB較單純低蛋白血癥患者及混合型營(yíng)養(yǎng)不良型患者高，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，淋巴細(xì)胞水平各組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，干瘦型營(yíng)養(yǎng)不良患者血清PCT水平低于單純低蛋白血癥患者，而單純低蛋白血癥患者PCT水平低于混合型營(yíng)養(yǎng)不良患者，三者比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論外傷性圍術(shù)期低蛋白水平患者均存在不同程度的細(xì)菌感染，混合型營(yíng)養(yǎng)狀況不良患者更易發(fā)生細(xì)菌感染；清蛋白水平與患者疾病轉(zhuǎn)歸呈正相關(guān)，補(bǔ)充清蛋白水平有助于患者康復(fù)及預(yù)后。

關(guān)鍵詞:營(yíng)養(yǎng)不良；圍術(shù)期；感染；預(yù)后

自從1968年，美國(guó)外科醫(yī)師Dudrick首次報(bào)告了靜脈營(yíng)養(yǎng)-全腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)成功經(jīng)驗(yàn)的40多年時(shí)間以來(lái)，針對(duì)外傷患者靜脈營(yíng)養(yǎng)的臨床研究就一直成為外科營(yíng)養(yǎng)領(lǐng)域的熱點(diǎn)課題。通常觀點(diǎn)認(rèn)為：外科住院手術(shù)患者，圍術(shù)期的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估和科學(xué)的監(jiān)測(cè)管理是極其必要的，糾正患者營(yíng)養(yǎng)失衡，有利于患者康復(fù)及縮短患者住院時(shí)間[1-3]。為了闡明這一問(wèn)題，研究外科患者營(yíng)養(yǎng)狀況與臨床預(yù)后的潛在關(guān)聯(lián)，課題組制訂了專門(mén)針對(duì)外傷不同病種的監(jiān)測(cè)流程和監(jiān)測(cè)內(nèi)容，判斷該類患者的轉(zhuǎn)歸情況與營(yíng)養(yǎng)狀況的相關(guān)性，根據(jù)課題分工，本文主要研究了普通外傷小型手術(shù)患者營(yíng)養(yǎng)狀況與患者抗感染能力及其預(yù)后的潛在關(guān)聯(lián)，以期對(duì)普通外科患者治療帶來(lái)幫助。

1資料與方法

1.1一般資料選取2011年1月至2012年12月來(lái)本院就診的普通外科外傷小型手術(shù)伴營(yíng)養(yǎng)不良患者(共223例)為研究對(duì)象，其中男118例，女68例，男女比例為1.73∶1；年齡21～64歲，平均(45±5.8)歲；按照課題設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)分為成人干瘦型營(yíng)養(yǎng)不良患者(Ⅰ組67例)、單純低蛋白血癥患者(Ⅱ組55例)及混合型營(yíng)養(yǎng)不良型患者(Ⅲ組46例)。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)依照課題設(shè)定要求，關(guān)于受試者營(yíng)養(yǎng)不良判定標(biāo)準(zhǔn)為通過(guò)對(duì)患者三頭肌皮折厚度(TSF)、上臂周徑(AMC)、上臂肌肉周徑(MAC)及清蛋白測(cè)定來(lái)判定患者營(yíng)養(yǎng)狀況。TSF：評(píng)估脂肪組織儲(chǔ)存，以肩胛骨喙突至尺骨鷹嘴突連線中點(diǎn)，上肢自然放松下垂，用拇指和食指提起皮膚和下皮組織，皺折方向與上肢長(zhǎng)軸平行，用環(huán)狀卡尺分別測(cè)量3次，取平均值。AMC：用布尺測(cè)定，定點(diǎn)同TSF，MAC(cm)=AMC(cm)-TSF(mm)×0.134。正常人體測(cè)量參考標(biāo)準(zhǔn)為：AMC(cm)，男29.3 cm，女28.5 cm；MAC，男25.3 cm，女23.2 cm；TSF，男12.5 cm，女16.5 cm。當(dāng)實(shí)測(cè)值小于正常值80%為營(yíng)養(yǎng)不良，若小于60%為嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良； 清蛋白(ALB)低于35 g/L提示營(yíng)養(yǎng)不良；依據(jù)患者體質(zhì)量評(píng)估：男(kg)=[身高(cm)-105]×0.9,女(kg)=[身高(cm)-100]×0.9。評(píng)價(jià)以實(shí)測(cè)值比標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量大于90%無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良，80%～90%為輕度營(yíng)養(yǎng)不良，60%～<80%中度營(yíng)養(yǎng)不良，<60%重度營(yíng)養(yǎng)不良。為此，當(dāng)男性患者體質(zhì)量測(cè)定值與標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量比值小于90%、TSF<10 cm、AMC<23.4 cm、MAC<20.2 cm；女性患者體質(zhì)量測(cè)定值與標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量比值小于90%、TSF<13.2 cm、AMC<22.8 cm、MAC<22.8 cm為干瘦型營(yíng)養(yǎng)不良(Ⅰ組)，此型患者主要為能量攝入不足所致；當(dāng)患者ALB低于35 g/L、患者其他生理指標(biāo)正常為單純低蛋白血癥(Ⅱ組)；同時(shí)符合Ⅰ組及Ⅱ組指標(biāo)的患者為混合型營(yíng)養(yǎng)不良患者(Ⅲ組)。普通外傷患者中，血清總蛋白及清蛋白(ALB)水平正常者、原本因消耗性疾病導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良伴外傷患者為排除標(biāo)準(zhǔn)。

1.3監(jiān)測(cè)技術(shù)指標(biāo)通過(guò)對(duì)患者血清ALB、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(LYM)、血漿降鈣素原(PCT)、患者傷愈轉(zhuǎn)歸天數(shù)(DAY)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并進(jìn)行比較。

1.4測(cè)定方法及儀器采用全OLYMPUS640自動(dòng)生化分析儀測(cè)定患者ALB水平；SYSMEX全自動(dòng)血液分析儀測(cè)定患者淋巴細(xì)胞數(shù)量，采用梅里埃全自動(dòng)免疫熒光分析儀測(cè)定患者血漿PCT，所有試劑均為原機(jī)廠商提供。

2結(jié)果

研究結(jié)果顯示，普通外傷小型手術(shù)成人干瘦型營(yíng)養(yǎng)不良患者ALB較單純低蛋白血癥患者及混合型營(yíng)養(yǎng)不良型患者高，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；LYM各組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干瘦型營(yíng)養(yǎng)不良患者PCT水平低于單純低蛋白血癥患者，而單純低蛋白血癥患者PCT水平低于混合型營(yíng)養(yǎng)不良患者，且差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；干瘦型營(yíng)養(yǎng)不良患者住院天數(shù)明顯短于單純低蛋白血癥患者組，兩者均短于混合營(yíng)養(yǎng)不良型患者，三者之間兩兩比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1　　圍術(shù)期不同組營(yíng)養(yǎng)不良患者比較±s)

3討論

外科患者的營(yíng)養(yǎng)狀況歷來(lái)是外科臨床密切關(guān)注的問(wèn)題。一些學(xué)者嘗試用高熱量、高能量補(bǔ)充為主，而一些學(xué)者卻認(rèn)為以高蛋白營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充為主，爭(zhēng)議雖然存在，但是，加強(qiáng)外科患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估及監(jiān)測(cè)，對(duì)加速患者康復(fù)有積極作用的觀點(diǎn)逐漸得到業(yè)內(nèi)眾多學(xué)者的認(rèn)同[4-7]。外科患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)失衡、創(chuàng)傷與疾病對(duì)機(jī)體的影響均導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)環(huán)境發(fā)生改變，包括代謝紊亂和營(yíng)養(yǎng)障礙； 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與疾病的轉(zhuǎn)歸關(guān)系非常密切，營(yíng)養(yǎng)不良一旦發(fā)生，機(jī)體免疫力下降，感染概率增加或感染加重，因低蛋白導(dǎo)致的吻合口漏，傷口愈合不良，手術(shù)患者并發(fā)感染發(fā)生率和病死率明顯升高。合理的營(yíng)養(yǎng)支持既能滿足機(jī)體合成代謝的需要，又不損害器官功能，安全和有效是營(yíng)養(yǎng)支持的關(guān)鍵所在。

本研究發(fā)現(xiàn)，普通外傷小型手術(shù)患者ALB水平越高，患者病情轉(zhuǎn)歸時(shí)間越短，干瘦型營(yíng)養(yǎng)不良患者ALB較混合營(yíng)養(yǎng)不良患者高，住院天數(shù)較后者短,且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，LYM差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，其轉(zhuǎn)歸時(shí)間也較后者平均短2.5 d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明其轉(zhuǎn)歸時(shí)間并非因?yàn)槠涿庖呒?xì)胞水平降低，而在于ALB降低后，其更易導(dǎo)致細(xì)菌感染有關(guān)，與相關(guān)文獻(xiàn)觀點(diǎn)相近[1,3,8]；PCT是國(guó)際公認(rèn)的細(xì)菌感染診斷敏感且特異性強(qiáng)的血清指標(biāo)，通過(guò)PCT水平比較發(fā)現(xiàn)，干瘦型營(yíng)養(yǎng)不良患者PCT較單純低蛋白血癥患者為低，亦較混合不良患者低，表明干瘦型營(yíng)養(yǎng)不良患者外傷后抵抗力較后兩者高，不易發(fā)生外傷性感染而至病情轉(zhuǎn)歸時(shí)間縮短，故此推知，適時(shí)補(bǔ)充患者ALB水平，糾正營(yíng)養(yǎng)不良現(xiàn)象，對(duì)患者轉(zhuǎn)歸有正面幫助?；旌蠣I(yíng)養(yǎng)不良患者，發(fā)生小型外傷后，其PCT水平最高，平均轉(zhuǎn)歸時(shí)間最長(zhǎng)，表明該類患者最易引起細(xì)菌感染而導(dǎo)致病程延長(zhǎng)，提示臨床醫(yī)生在面對(duì)該類患者時(shí)，經(jīng)驗(yàn)性運(yùn)用抗菌藥物不失為一種必要的選擇。

單純低蛋白血癥普通外傷小型手術(shù)患者疾病轉(zhuǎn)歸時(shí)間較混合型營(yíng)養(yǎng)不良患者患者明顯縮短，轉(zhuǎn)歸時(shí)間較后者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，PCT結(jié)果較后者低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其可能的機(jī)制在于營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)肌體免疫功能造成影響，尤其是對(duì)介導(dǎo)免疫反應(yīng)的補(bǔ)體生成造成影響進(jìn)而使得肌體對(duì)細(xì)菌的免疫作用降低從而引發(fā)感染，而感染又反過(guò)來(lái)延緩了病情的轉(zhuǎn)歸，導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)，這不僅增加了患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，同樣地降低了診療效率。為此，糾正患者營(yíng)養(yǎng)不良狀況，顯得重要而迫切。

綜上所述，營(yíng)養(yǎng)狀況與外傷患者疾病轉(zhuǎn)歸關(guān)系密切[9-10]，小型外傷患者，受傷后均因?yàn)闋I(yíng)養(yǎng)不良而存在不同的細(xì)菌感染現(xiàn)象，糾正營(yíng)養(yǎng)不良，控制患者細(xì)菌感染，同時(shí)經(jīng)驗(yàn)性運(yùn)用抗菌藥物，將有利于該類患者疾病的轉(zhuǎn)歸。所有患者淋巴細(xì)胞相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明營(yíng)養(yǎng)不良伴外傷小型手術(shù)患者，監(jiān)測(cè)淋巴細(xì)胞數(shù)據(jù)無(wú)實(shí)際臨床意義。

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*基金項(xiàng)目：肇慶市科學(xué)技術(shù)局科技創(chuàng)新計(jì)劃項(xiàng)目(2013E2814)。

DOI:10.3969/j.issn.1673-4130.2016.10.062

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1673-4130(2016)10-1434-03

(收稿日期：2016-02-05)