數(shù)據(jù)信息在醫(yī)院醫(yī)療保險管理中的應(yīng)用

李鋒

摘要：近幾年，政府部門和社會各界開始重視醫(yī)保問題，而隨著我國醫(yī)保管理制度的不斷落實和完善，大部分人員都享受到了基本的醫(yī)療保險。隨著醫(yī)療保險各方面水平的提升和完善，提升對這些信息的管理水平、保證醫(yī)院醫(yī)療保險工作的正常運行成為醫(yī)院必須考慮的問題。文章對醫(yī)院醫(yī)療保險管理過程中數(shù)據(jù)信息的有效應(yīng)用進(jìn)行了探究。

關(guān)鍵詞：數(shù)據(jù)信息；醫(yī)院；醫(yī)療保險管理；醫(yī)保問題；信息管理水平；數(shù)據(jù)挖掘 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

中圖分類號：R197 文章編號：1009-2374（2016）16-0057-02 DOI：10.13535/j.cnki.11-4406/n.2016.16.027

現(xiàn)階段，很多醫(yī)院都成為了醫(yī)療定點機構(gòu)，而醫(yī)療保險管理方式與以往相比有了一定的改變，因此這種情況也給醫(yī)院現(xiàn)代化建設(shè)帶來了一定的挑戰(zhàn)和機遇，使用科學(xué)有效的管理方式對信息數(shù)據(jù)庫進(jìn)行管理，就成為目前醫(yī)院提升醫(yī)療保險管理水平過程中非常重要的一項任務(wù)。眾所周知，醫(yī)療醫(yī)院各方面業(yè)務(wù)的運行都需要良好的信息系統(tǒng)所提供的精準(zhǔn)數(shù)據(jù)作為保證，所以對數(shù)據(jù)信息的良好運用就成為了提升醫(yī)保信息管理水平的關(guān)鍵。

1 對數(shù)據(jù)進(jìn)行有效挖掘，構(gòu)建完善的分析統(tǒng)計體系

1.1 數(shù)據(jù)挖掘

在醫(yī)療保險管理過程中，數(shù)據(jù)信息是其進(jìn)行有效管理的切入點，同時也是制定各項指標(biāo)，分析相應(yīng)指標(biāo)的基礎(chǔ)，因此保證數(shù)據(jù)信息收集的精準(zhǔn)性、完整性、時效性是非常重要的。而現(xiàn)階段各醫(yī)院信息來源主要是通過醫(yī)院所在的醫(yī)院信息系統(tǒng)和醫(yī)療保險院端來獲得的，這兩者之間存在著一定的互動與互補性。醫(yī)院信息系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)主要是對醫(yī)療活動過程中沒有經(jīng)過任何處理的信息進(jìn)行收集，該信息具有一定的繁雜性，并且較為分散。而醫(yī)療保險院端中所提供的數(shù)據(jù)都是人們在使用醫(yī)療保險卡時所表現(xiàn)出的事實數(shù)據(jù)，它所提供的信息數(shù)據(jù)會比醫(yī)療信息數(shù)據(jù)提供的更加全面，并且這種數(shù)據(jù)使用也相對較為方便，但是它不能對實際明細(xì)進(jìn)行提供。因此怎樣將這兩種數(shù)據(jù)進(jìn)行有效的整合，就成為很多醫(yī)院需要進(jìn)行解決的問題。而相關(guān)醫(yī)保部門則通過對相應(yīng)政策的進(jìn)一步解讀，有效地將政策與實際醫(yī)療臨床需求進(jìn)行結(jié)合，在此基礎(chǔ)上提出對信息數(shù)據(jù)進(jìn)行關(guān)聯(lián)的方式，也就是相應(yīng)的信息中心建立起能夠共享和交換信息數(shù)據(jù)平臺，來實現(xiàn)醫(yī)院和醫(yī)院數(shù)據(jù)之間的共享和交換。因此這種方法不僅對數(shù)據(jù)進(jìn)行了有效的挖掘，還加快了數(shù)據(jù)之間從點到面的有效結(jié)合，進(jìn)而為數(shù)據(jù)的后續(xù)分析和實際應(yīng)用打下了良好的基礎(chǔ)。

1.2 數(shù)據(jù)的統(tǒng)計和分析

首先，對拒付費用數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。要先對各地區(qū)內(nèi)醫(yī)保中心的實際反饋數(shù)據(jù)進(jìn)行逐一篩查，找出相應(yīng)的拒付費數(shù)據(jù)，然后通過相應(yīng)的計算機軟件將當(dāng)日醫(yī)院實際的使用醫(yī)療保險進(jìn)行就診的實際數(shù)據(jù)調(diào)出，之后按照調(diào)出數(shù)據(jù)對拒不支付相應(yīng)費用的原因進(jìn)行分析，并對負(fù)責(zé)單位和個人進(jìn)行確定。一旦是因為醫(yī)生實際操作不正確而導(dǎo)致的，就需要將該筆費用落實，如果是因為系統(tǒng)誤差或者是相應(yīng)政策的不合理而導(dǎo)致的，就需要有相應(yīng)科室進(jìn)行反饋，然后再對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。同時還要根據(jù)不同的評定標(biāo)準(zhǔn)來對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和比較，然后最終確定拒付費的主要科室。此外，還可以通過對拒付費用的原因分析，來對問題科室進(jìn)行確定。并且醫(yī)院一定要做好解決問題科室的工作，并根據(jù)實際情況，提出相應(yīng)的解決方案和意見。

其次，次均費用的數(shù)據(jù)分析。這種費用分析方式就是對醫(yī)院和科室的次均費用進(jìn)行相應(yīng)的分析。因此在實際分析過程中，就需要按照醫(yī)院保險院端所提供的反饋信息，來對醫(yī)院整體的次均費用進(jìn)行比較和分析，然后計算出數(shù)據(jù)的環(huán)比以及同比的實際變化率，將分析結(jié)果同其他醫(yī)院中的相應(yīng)指標(biāo)進(jìn)行對比分析，最后決定醫(yī)院未來的發(fā)展戰(zhàn)略以及管理方向。在對管理方向確定以后，使用相應(yīng)的醫(yī)療信息系統(tǒng)將數(shù)據(jù)上傳，并使用相應(yīng)的處理軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，進(jìn)而確定醫(yī)院中不同科室的次均費用的實際完成情況。此外，還要計劃內(nèi)最大限度地對次均費用結(jié)構(gòu)進(jìn)行分析，對科室中存在異常的數(shù)據(jù)及其結(jié)構(gòu)變化趨勢進(jìn)行有效監(jiān)督，進(jìn)而對變化運營進(jìn)行分析，加強與各科室的溝通，給予其科學(xué)的引導(dǎo)和有效的調(diào)整。

2 構(gòu)建完善的醫(yī)療保險指標(biāo)考核系統(tǒng)

2.1 保證數(shù)據(jù)的真實性，對次均費用指標(biāo)進(jìn)行確定

現(xiàn)階段，一部分醫(yī)院已經(jīng)在進(jìn)行總額預(yù)付制，因此在這項工作實施以后，科學(xué)地對醫(yī)院各科室的真實數(shù)據(jù)來執(zhí)行相應(yīng)的管理指標(biāo)，是現(xiàn)階段所必須要進(jìn)行的工作。在總額費用確定以后，醫(yī)院各科室就可以將醫(yī)保費用數(shù)據(jù)作為基礎(chǔ)，然后在此基礎(chǔ)上對醫(yī)保費用提升以及實際支付增幅的數(shù)據(jù)進(jìn)行相應(yīng)的分析，之后按照醫(yī)院不同科室權(quán)重情況的不同來計算出相應(yīng)科室的次均費用以及自費比例指標(biāo)等，并將其落實到位。此外，還要盡可能聽取科室提出的意見，再結(jié)合當(dāng)?shù)丨h(huán)境、歷史原因以及高發(fā)病種類等實際情況，來對相關(guān)的數(shù)據(jù)指標(biāo)進(jìn)行動態(tài)的管理，進(jìn)而實現(xiàn)醫(yī)療保險管理水平的上升。

2.2 加強多層級數(shù)據(jù)的有效結(jié)合完善科學(xué)體系

在醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)療保險管理過程中，一定要以數(shù)據(jù)作為基礎(chǔ)點和實際切入點，將次均費用和拒付費用等作為相應(yīng)的考核指標(biāo)，然后使用科學(xué)且完善的方式來對考核體系進(jìn)行建設(shè)。同時還要從根本上對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行鼓勵，推動醫(yī)院各項活動發(fā)的良好開展，使用較為精細(xì)化的管理方式，結(jié)合相應(yīng)的帶護(hù)具指標(biāo)來對考核信息中藥占比以及CMI完善，并將其作為相應(yīng)的聯(lián)動指標(biāo)，進(jìn)而對醫(yī)保考核數(shù)據(jù)進(jìn)行補充。這樣一來不僅有效地體現(xiàn)出各科室工作性質(zhì)以及實際費用及結(jié)構(gòu)的不同，還實現(xiàn)了醫(yī)院考核制度的民主性以及公平性。此外，在制定相應(yīng)的考核指標(biāo)過程中，一定要根據(jù)不同種數(shù)據(jù)進(jìn)行有效結(jié)合的方式來對指標(biāo)進(jìn)行分析，進(jìn)而保證相應(yīng)指標(biāo)的科學(xué)性以及合

理性。

2.3 提升數(shù)據(jù)信息的共享水平，進(jìn)而實現(xiàn)部門的有效協(xié)作

良好的信息化管理能夠推動醫(yī)院內(nèi)部各科室、各部門之間的數(shù)據(jù)的有效集中以及整理，進(jìn)而達(dá)到信息共享的目的，這樣一來不僅有效提升了醫(yī)院內(nèi)各科室間數(shù)據(jù)的統(tǒng)一性，還在一定程度上避免處理出現(xiàn)多次重復(fù)的收集，降低了資源浪費情況的發(fā)生。不僅如此，還有效提升了各科室的交流和溝通，為以后醫(yī)院的聯(lián)合管理奠定了良好的基礎(chǔ)。而最近幾年醫(yī)院改革的不斷完善，使得醫(yī)保部門以往所使用的系統(tǒng)以及考核方式不能滿足實際需求，因此數(shù)據(jù)信息的良好應(yīng)用使得各部門之間的配合水平得到了有效的提升，進(jìn)而推動了醫(yī)院醫(yī)療保險管理水平的提升。此外，在醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)療保險過程中一定要將相應(yīng)的拒付數(shù)據(jù)進(jìn)行有效的共享，實現(xiàn)在多維度背景下醫(yī)療保險管理能效的提升。同時還要對相應(yīng)的數(shù)據(jù)錄入進(jìn)行強化，對相應(yīng)工作人員進(jìn)行培訓(xùn)，使其能夠保證DRGs運行的良好，進(jìn)而提升醫(yī)院整體管理水平。

3 結(jié)語

總而言之，雖然最近幾年醫(yī)院加強了改革，完善了相應(yīng)的系統(tǒng)，也將信息技術(shù)很好地應(yīng)用到了醫(yī)院的管理過程中，但是在實際上，醫(yī)院在醫(yī)療保險管理方面還是存在一定的欠缺和不足，使其管理水平得不到上升，而數(shù)據(jù)信息的良好應(yīng)用則打破這一局面，為醫(yī)療保險管理水平的上升奠定了良好基礎(chǔ)。

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