PACU患者深麻醉狀態(tài)下拔管的效果觀察

洪黎霞　張　騏　崔　雯

安徽省蕪湖市第二人民醫(yī)院麻醉科　安徽蕪湖　240001

PACU患者深麻醉狀態(tài)下拔管的效果觀察

洪黎霞張騏崔雯

安徽省蕪湖市第二人民醫(yī)院麻醉科安徽蕪湖240001

[摘要]①目的探討麻醉恢復(fù)室(post-anesthesia care unit，PACU)患者深麻醉狀態(tài)下拔管的效果。②方法選擇氣管插管全麻術(shù)后帶管送入PACU患者72例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各36例。觀察組手術(shù)結(jié)束不停用丙泊酚，待自主呼吸恢復(fù)、潮氣量、每分鐘通氣量在正常范圍，脫氧呼吸5分鐘、脈搏血氧飽和度(SPO2)>95%、有吞咽動(dòng)作，拔管后再停藥；對(duì)照組則完全停用丙泊酚,自主呼吸恢復(fù)、潮氣量、每分鐘通氣量在正常范圍、脫氧呼吸5分鐘、SPO2>95%、有吞咽動(dòng)作、意識(shí)清醒后再拔除氣管導(dǎo)管。比較兩組患者拔除氣管插管前后5分鐘的呼吸頻率、心率、平均動(dòng)脈壓，評(píng)估患者鎮(zhèn)靜評(píng)分(Ramsay sedation scale RSS)和拔管后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。③結(jié)果觀察組拔除氣管導(dǎo)管前后5分鐘的呼吸頻率、心率、平均動(dòng)脈壓較對(duì)照組低，鎮(zhèn)靜評(píng)分均較對(duì)照組高；觀察組患者拔管后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率較對(duì)照組低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。④結(jié)論P(yáng)ACU患者深麻醉狀態(tài)下拔管，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定, 拔管后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率明顯降低，保證了患者順利渡過(guò)麻醉蘇醒期。

[關(guān)鍵詞]PACU深麻醉狀態(tài)拔管

全身麻醉蘇醒期是高風(fēng)險(xiǎn)階段，氣管導(dǎo)管拔管風(fēng)險(xiǎn)性不亞于麻醉誘導(dǎo)期[1]。氣管內(nèi)全麻后拔管期可引起血壓劇增、心率增快和心肌耗氧增加等強(qiáng)烈心血管反應(yīng)[2]，這些反應(yīng)使心臟做功增加，可導(dǎo)致心肌缺血、心律失常，有時(shí)甚至可能發(fā)生嚴(yán)重的心腦血管意外。為了保持全麻患者拔管期間血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定及降低拔管后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，我們對(duì)麻醉恢復(fù)室(PACU)患者采取深麻醉狀態(tài)下拔管，并提出相應(yīng)的護(hù)理措施，結(jié)果報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料氣管插管全麻下行擇期手術(shù)后進(jìn)入PACU的患者72例。男39例，女33例，年齡18～64歲，體質(zhì)量30～68kg；手術(shù)時(shí)間1～4h；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)麻醉前病情評(píng)級(jí)(ASA)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，排除術(shù)前有精神疾病、嚴(yán)重心血管疾病或阿片類藥物成癮史者。采用隨機(jī)數(shù)字法將72例患者分為觀察組和對(duì)照組,各36例。兩組患者年齡、性別、體質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間和手術(shù)種類方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法兩組患者麻醉誘導(dǎo)為丙泊酚靶濃度(3～5)μg/mL，舒芬太尼(0.3～0.4)μg/kg，順式阿曲庫(kù)銨(0.1～0.2)mg/kg，經(jīng)口氣管插管，成功后機(jī)械通氣,維持呼氣未二氧化碳(PETCO2)(30～40)mmHg。術(shù)中以丙泊酚靶濃度(2.5～5)μg/mL,按需追加舒芬太尼、順式阿曲庫(kù)銨。手術(shù)結(jié)束前30分鐘不再追加肌松藥。手術(shù)結(jié)束后觀察組不停用丙泊酚，對(duì)照組停用丙泊酚,帶氣管插管送入PACU。患者入PACU后，斷開(kāi)簡(jiǎn)易呼吸氣囊連接呼吸機(jī)，調(diào)節(jié)潮氣量(8～10)mL/kg，呼吸頻率12次/分鐘，氧流量(1～2)L/分鐘。采用無(wú)創(chuàng)多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)心率、呼吸、有創(chuàng)動(dòng)脈血壓(或無(wú)創(chuàng)血壓)、脈搏血氧飽和度(SpO2)等。所有患者出現(xiàn)自主呼吸后均靜注新斯的明0.02mg/kg、阿托品0.01mg/kg。觀察組自主呼吸恢復(fù)，潮氣量、每分鐘通氣量在正常范圍，脫氧呼吸5分鐘SpO2>95%，有吞咽動(dòng)作，吸痰拔除氣管導(dǎo)管后再停用丙泊酚。面罩吸氧，待患者自然清醒，Stward評(píng)分≥4分護(hù)送回病房。對(duì)照組自主呼吸恢復(fù)，潮氣量、每分鐘通氣量在正常范圍，脫氧呼吸5分鐘，SpO2>95%，有吞咽動(dòng)作，意識(shí)清醒后吸痰拔除氣管導(dǎo)管。面罩吸氧，Stward評(píng)分≥4分護(hù)送回病房。

1.3觀察指標(biāo)觀察兩組患者拔管前、后5分鐘呼吸頻率、心率、平均動(dòng)脈壓，評(píng)估患者鎮(zhèn)靜評(píng)分(RSS)和拔管后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。RSS標(biāo)準(zhǔn)[3]：6分：對(duì)輕搖或大聲呼名無(wú)反應(yīng)；5分：對(duì)輕搖或大聲呼名反應(yīng)遲鈍；4分：對(duì)輕搖或大聲呼名反應(yīng)靈敏；3分：對(duì)指令正確反應(yīng)；2分：安靜合作，有定向力；1分：焦慮或躁動(dòng)不安。

2結(jié)果

2.1兩組患者拔管前后5分鐘呼吸頻率、心率、平均動(dòng)脈壓的比較見(jiàn)表1。

表1　兩組患者拔管前后5分鐘呼吸頻率、心率、平均動(dòng)脈壓比較±s)

由表1可見(jiàn)兩組患者拔管前后5分鐘呼吸頻率、心率和平均動(dòng)脈壓比較，觀察組較對(duì)照組低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2兩組患者拔管前后5分鐘RSS鎮(zhèn)靜評(píng)分的比較見(jiàn)表2。

表2　兩組患者拔管前后5分鐘RSS的比較

由表2可見(jiàn)，觀察組拔管前、后5分鐘RSS均較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3兩組患者拔管后相關(guān)并發(fā)癥的比較見(jiàn)表3。

表3　兩組患者拔管后相關(guān)并發(fā)癥的比較[例(%)]

由表3可見(jiàn)觀察組患者拔管后躁動(dòng)、嗆咳、嘔吐、喉痙攣的發(fā)生率明顯比對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3討論

3.1深麻醉狀態(tài)下拔管的理論依據(jù)及優(yōu)勢(shì)全麻恢復(fù)期，由于麻醉變淺、意識(shí)逐漸恢復(fù)、吸痰、拔管及術(shù)后疼痛等，均可導(dǎo)致患者血壓升高、心率加快以及嗆咳、喉痙攣等呼吸道并發(fā)癥，肌松藥殘留還會(huì)導(dǎo)致拔管后患者出現(xiàn)躁動(dòng)。丙泊酚為烷基酚類短效靜脈麻醉藥，通過(guò)激活γ-氨基丁酸(γ-GABA)受體一氯離子復(fù)合物，發(fā)揮鎮(zhèn)靜、催眠作用[4]，它具有擴(kuò)張外周血管和阻斷交感神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素的效應(yīng)，有效控制拔管時(shí)交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮所致的心率和血壓升高。丙泊酚泵注在麻醉蘇醒期能保持心血管穩(wěn)定，減少應(yīng)激反應(yīng)，為深麻醉下拔管的安全性提供了保障。丙泊酚在人體中的藥效消失快，且蘇醒效果明顯[5]。丙泊酚還具有抗嘔吐作用，可減少吸痰、拔管引起的惡心嘔吐。深麻醉狀態(tài)是指手術(shù)結(jié)束后患者肌松藥物已逐漸代謝，肌張力恢復(fù)，自主呼吸規(guī)律、平穩(wěn)，由于丙泊酚的作用,患者的意識(shí)狀態(tài)還處在深麻醉狀態(tài)，對(duì)吸痰、拔管、疼痛等刺激反應(yīng)較差。深麻醉下拔管操作的優(yōu)點(diǎn)是可以有效減少因?qū)Ч艽碳ひl(fā)的嗆咳，減少呼吸暫停等并發(fā)癥，并減少心血管應(yīng)激反應(yīng)[6]；還可以減少患者拔管知曉以及拔管記憶，從而減少由心理因素所引起的循環(huán)波動(dòng)[7]?；颊甙喂芎笤跓o(wú)明顯刺激下自然清醒，增加了其舒適感。本研究結(jié)果顯示,對(duì)照組患者拔管前后5分鐘呼吸頻率、心率、平均動(dòng)脈壓均高于觀察組，觀察組拔管前后5分鐘RSS較高，拔管后躁動(dòng)、嗆咳、嘔吐、喉痙攣等并發(fā)癥比對(duì)照組明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.2深麻醉狀態(tài)下拔管的護(hù)理要點(diǎn)PACU護(hù)士要有麻醉專業(yè)系統(tǒng)的理論知識(shí)、豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，掌握各種儀器的性能、操作程序和搶救復(fù)蘇技術(shù)。還應(yīng)熟悉各種麻醉藥品的藥效動(dòng)力學(xué)和藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)；熟悉靶控給藥原理、工作原理和使用方法?；颊呷胧仪埃ＷC監(jiān)護(hù)儀、吸引器、呼吸機(jī)等物品性能完好，入室后，及時(shí)進(jìn)行各種監(jiān)護(hù)，注意患者安全，拉好護(hù)欄，扣好約束帶，正確對(duì)患者進(jìn)行呼吸、肌力、循環(huán)、意識(shí)的評(píng)估，正確判斷拔管時(shí)機(jī)，嚴(yán)格按照拔管程序進(jìn)行拔管，深麻醉狀態(tài)下拔管常見(jiàn)的不良反應(yīng)為呼吸抑制和舌后墜，拔管之前準(zhǔn)備好口咽通氣道，患者自主呼吸和吞咽反射必須恢復(fù)，氣管內(nèi)分泌物應(yīng)盡量吸引干凈，以防止拔管后下呼吸道梗阻的發(fā)生。本研究中發(fā)生舌后墜的患者，通過(guò)放置口咽通氣道處理，同時(shí)面罩吸氧，無(wú)呼吸抑制發(fā)生。

綜上所述，深麻醉下拔管可以明顯降低患者血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)，維持循環(huán)穩(wěn)定，降低拔管后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，而且患者術(shù)后均記憶模糊，有效消除了吸痰及拔管所致的痛苦記憶及心理傷害，平穩(wěn)過(guò)渡蘇醒期，為患者提供更有效、更人性化、更舒適的護(hù)理服務(wù)。

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(2016-10-05收稿)(張愛(ài)國(guó)編輯)

Effect of extubation with PACU patients under deep anesthesia

HONGLixia,ZHANGQi,CUIWen

(TheSecondPeople'sHospitalofWuhu,Wuhu240001,China)

[ABSTRACT]ObjectiveTo explore the effects of extubation with post-anesthesia care unit(PACU)patients under deep anesthesia.MethodsA total of 72 PACU patients were selected,all of whom were with tubes after general anesthesia surgery with endotracheal intubation.The patients were randomly divided into the observation group(n=36)and the control group(n=36).For the observation group,propofol was continued to be used after surgery,spontaneous respiration was recovered.Tidal volume and minute volume were among the normal range,deoxidization breathing was 5 minitus,SPO2>95%.The patients had swallowing act.After extubation,the patients stopped medication.The control group stopped using propofol completely.Spontaneous respiration was recovered.Tidal volume and minute volume were among the normal range,deoxidization breathing was 5minitus,SPO2>95%.The patients had swallowing act.After awareness of the patients,the tubes were withdrawn.The two groups of patients were compared for breathing rate,heart rate and mean arterial pressure at 5minitus before extubation and 5 minitus after extubation.The patients were evaluated on Ramsay sedation scale(RSS)sedation scores and incidence of related complications after extubation.ResultsBreathing rate,heart rate and mean arterial pressure at 5minitus before and after extubation in observation group were lower than those of the control group;Ramsay sedation scores at 5 minitus before and after extubation were higher than the control group;and incidences of related complications after extubation were lower in the observation group than the control group,and the differences was statistically significance(P<0.05).ConclusionExtubation of PACU patients under deep anesthesia has stable hemodynamic.The incidence of complications related to extubation was obviously decreased.And the patients can be ensured to smoothly pass the anesthetic recovery period.

[KEYWORDS]PACU.Deep anesthesia.Extubation.Nursing

【作者簡(jiǎn)介】洪黎霞(1968-)，女，本科，研究方向：麻醉護(hù)理。

[中圖分類號(hào)]R 614

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]2095-2694(2016)03-196-04