康復(fù)路徑對(duì)深度燒傷手術(shù)后康復(fù)效果的影響

岳麗青，王曉燕，彭歡，黃曉元，張丕紅，范學(xué)工

（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院1.護(hù)理部，2.燒傷重建外科，3.感染病科，湖南長(zhǎng)沙410008）

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康復(fù)路徑對(duì)深度燒傷手術(shù)后康復(fù)效果的影響

岳麗青1，王曉燕2，彭歡2，黃曉元2，張丕紅2，范學(xué)工3

（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院1.護(hù)理部，2.燒傷重建外科，3.感染病科，湖南長(zhǎng)沙410008）

摘要：目的通過制定、執(zhí)行深度燒傷手康復(fù)路徑，評(píng)估其對(duì)燒傷手切削痂植皮術(shù)后患者康復(fù)效果的影響。方法選擇2012年1月-2013年12月深度燒傷手采用早期切削痂+自體中厚皮移植的成年患者43例，隨機(jī)分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組。對(duì)照組患者采用手燒傷常規(guī)護(hù)理、教育督促和接受患者咨詢的方式實(shí)施康復(fù)；實(shí)驗(yàn)組患者從瘢痕預(yù)防、運(yùn)動(dòng)與功能康復(fù)、健康教育和心理支持4個(gè)主要范疇制定康復(fù)路徑表，專人按康復(fù)路徑實(shí)施各階段的康復(fù)和指導(dǎo)，并定時(shí)電話隨訪。兩組患者使用密歇根手功能量表（MHQ）、溫哥華瘢痕量表（VSS）、焦慮自評(píng)量表（SAS），分別評(píng)估傷后1、3和6個(gè)月的患手整體功能、瘢痕情況和心理狀態(tài)，并進(jìn)行比較。結(jié)果實(shí)驗(yàn)組患者1、3和6個(gè)月的MHQ、VSS、SAS總得分優(yōu)于對(duì)照組。實(shí)驗(yàn)組傷后1、3和6個(gè)月的MHQ總得分比對(duì)照組高（P＜0.01）；VSS總得分比對(duì)照組低（P＜0.01）；SAS得分比對(duì)照組低（P＜0.01）。結(jié)論手深度燒傷康復(fù)路徑的實(shí)施能有效地提高燒傷手的整體功能，降低瘢痕嚴(yán)重程度，改善患者的心理狀態(tài)。

關(guān)鍵詞：手；燒傷；康復(fù)路徑；密歇根手功能量表；溫哥華瘢痕量表；焦慮自評(píng)量表；治療效果

Keywords: hand；burn；rehabilitation pathway；Michigan Hand Outcomes Questionnaire；Vancouver Scar Scale；Self-rating Anxiety Scale；treatment outcome

手是最重要的功能活動(dòng)器官，容易損傷。手燒傷約占燒傷患者的40%～50%［1］，其中深度燒傷需要手術(shù)者占手燒傷的40%左右，深度燒傷后畸形發(fā)生率高，可達(dá)50%～70%［2］。手部創(chuàng)面修復(fù)后及早功能鍛煉、康復(fù)治療是燒傷整體序列治療的重要部分［3］，要提高手燒傷的治療和康復(fù)效果，最大限度恢復(fù)功能，必須經(jīng)過長(zhǎng)期的綜合治療和細(xì)致的康復(fù)護(hù)理。燒傷康復(fù)的方法包括心理干預(yù)、壓力療法、支具使用、功能鍛煉、浸浴療法、作業(yè)療法等。但在燒傷康復(fù)中，多種原因造成康復(fù)措施不能落實(shí)或康復(fù)效果不佳。如何在燒傷康復(fù)中科學(xué)地組織各項(xiàng)措施的有效實(shí)施，是國(guó)內(nèi)同行非常關(guān)注的課題。臨床路徑是美國(guó)在20世紀(jì)80年代開發(fā)的，針對(duì)某一疾病建立的一套程序化、標(biāo)準(zhǔn)化的診療模式，是以時(shí)間為橫軸、診療項(xiàng)目為縱軸的表單，把患者診療過程中的內(nèi)容詳細(xì)化、規(guī)范化、程序化，是以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及指南為指導(dǎo)，促進(jìn)疾病診療和疾病管理的方法［4］，其有力地促進(jìn)醫(yī)療護(hù)理水平的提高［5］。本研究借鑒臨床路徑的方法，根據(jù)燒傷患者的診療和康復(fù)特點(diǎn)，制定手深度燒傷康復(fù)路徑表，并于2012年1月-2013年12月在本院燒傷科組織實(shí)施，現(xiàn)將應(yīng)用效果報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1研究對(duì)象

選取2012年1月-2013年12月在中南大學(xué)湘雅醫(yī)院燒傷重建外科收治并采用早期切（削）痂并行自體中厚皮移植的手深度燒傷患者46例。采用投硬幣的方法，將患者隨機(jī)分為對(duì)照組（20例）和實(shí)驗(yàn)組（23例）。

1.1.1入選標(biāo)準(zhǔn)①采用早期切削痂+自體中厚皮移植的手背深Ⅱ度和Ⅲ燒傷患者；②無軀干部位其他嚴(yán)重合并傷；③＜50%燒傷總面積（total body surface area，TBSA），單手燒傷面積＜2%TBSA，無骨骼和肌腱損傷；④年齡≥16歲；⑤自愿接受并能配合本研究。實(shí)驗(yàn)組中途因經(jīng)費(fèi)支付和認(rèn)知原因退出3例，實(shí)際完成路徑23例，兩組患者在年齡、性別、職業(yè)、文化程度、家庭經(jīng)濟(jì)收入、費(fèi)用支付方式方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)中南大學(xué)湘雅醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)①年齡＜16歲；②軀干嚴(yán)重合并傷；③TBSA＞50%，單手燒傷面積＞2%；④采用皮瓣移植及其他手術(shù)方法；⑤嚴(yán)重深度電接觸燒傷手，合并骨骼肌腱損傷。

1.2方法和干預(yù)措施

1.2.1對(duì)照組由責(zé)任護(hù)士執(zhí)行治療、基礎(chǔ)護(hù)理及健康教育，并指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉，患者出院時(shí)進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)，以上指導(dǎo)為口頭說教式，患者的康復(fù)主要為自我練習(xí)，患者出院后護(hù)士接受其電話咨詢，未在相應(yīng)的時(shí)間段規(guī)定具體的康復(fù)內(nèi)容及具體要求的康復(fù)方法。

1.2.2實(shí)驗(yàn)組①制定手深度燒傷康復(fù)路徑表。根據(jù)文獻(xiàn)結(jié)果，結(jié)合燒傷患者的診療特點(diǎn)和康復(fù)方法，由燒傷醫(yī)療、康復(fù)、心理、護(hù)理專家討論制定手深度燒傷康復(fù)路徑表，包括4個(gè)主要范疇：a.心理支持；b.瘢痕預(yù)防；c.運(yùn)動(dòng)和功能康復(fù)；d.健康教育。不同時(shí)間段中4個(gè)范疇的重要實(shí)施內(nèi)容做入康復(fù)路徑表格，住院第1 d：a.熱情接待、入院教育、心理評(píng)估、減輕焦慮；b.配合換藥、處置、治療，預(yù)防創(chuàng)面感染；c.指導(dǎo)靜力性運(yùn)動(dòng)、肌肉等長(zhǎng)收縮等，患手末端血液循環(huán)、水腫觀察及處理；d.手燒傷病程、預(yù)后及初期的配合、患肢抬高10～30°、功能位擺放，宣教資料閱讀《燒傷住院患者服務(wù)指南》。住院第2～5 d：a.創(chuàng)面及體位管理、心理疏導(dǎo)，鼓勵(lì)自信，術(shù)后疼痛評(píng)估（數(shù)字法）與處理；b.創(chuàng)面保痂、包扎創(chuàng)面護(hù)理、防感染、術(shù)后手功能位；c.術(shù)后手部制動(dòng)、患手指端血液循環(huán)、腫脹情況觀察及處理；d.早期手術(shù)者為術(shù)前準(zhǔn)備及健康教育、術(shù)后飲食、供/植皮區(qū)傷口觀察和保護(hù)，體位指導(dǎo)為患肢抬高、手功能位擺放的必要性教育、手術(shù)與瘢痕預(yù)防和手功能康復(fù)的關(guān)系教育。住院第6～9 d：a.增強(qiáng)自信心，術(shù)后疼痛評(píng)估與處理；b.術(shù)后手部制動(dòng)（≤72 h），術(shù)后靜力性運(yùn)動(dòng)，保證皮片成活，創(chuàng)面保護(hù)、感染預(yù)防；c.手部制動(dòng)，指端血液循環(huán)、腫脹情況觀察及處理；d.術(shù)后飲食、供/植皮區(qū)觀察和保護(hù)，皮片下血腫和創(chuàng)面感染預(yù)防，體位指導(dǎo)、手功能位擺放。第10～14 d：a.康復(fù)長(zhǎng)期性的正確認(rèn)識(shí)，功能鍛煉后的效果展示（圖片、資料等），激發(fā)患者的主觀能動(dòng)性；b.拆線后抗瘢痕藥外用（硅酮類），手功能位保持，可塑夾板或石膏固定（3～6個(gè)月），壓力療法（持續(xù)3～6個(gè)月，≥23 h/d），運(yùn)動(dòng)和功能康復(fù)練習(xí)及指導(dǎo)；c.關(guān)節(jié)活動(dòng)被動(dòng)訓(xùn)練、溫水浸浴（康復(fù)師評(píng)估后，活動(dòng)訓(xùn)練前）；d.燒傷康復(fù)知識(shí)教育、康復(fù)技術(shù)示范、燒傷康復(fù)宣教冊(cè)發(fā)放。住院第15～28 d：a.爭(zhēng)取家庭、社會(huì)支持、避免患者自身的松懈；b.抗瘢痕藥物外用、壓力療法、手功能位保持（可塑夾板或石膏固定）；c.關(guān)節(jié)活動(dòng)被動(dòng)訓(xùn)練（2 次/d，10～20 min/次）、疤痕按摩（創(chuàng)面愈合后）等，全手關(guān)節(jié)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、手精細(xì)功能訓(xùn)練、日常生活能力訓(xùn)練、溫水浸浴、初期康復(fù)評(píng)定；d.鍛煉時(shí)痛點(diǎn)掌握、水皰的預(yù)防及處理、康復(fù)堅(jiān)持、家屬教育、出院指導(dǎo)。住院第29～30 d（或出院日）：a.獲取家庭、社會(huì)支持，正確面對(duì)和處理康復(fù)過程中的問題；b.抗瘢痕藥物外用、壓力療法、手功能位保持（可塑夾板或石膏固定）、運(yùn)動(dòng)和功能康復(fù)；c.關(guān)節(jié)被動(dòng)和主動(dòng)訓(xùn)練、施力松解運(yùn)動(dòng)、手精細(xì)功能訓(xùn)練、日常生活能力訓(xùn)練、溫水浸?。籨.再次介紹出院后注意事項(xiàng)、發(fā)放出院教育冊(cè)、患者或家屬康復(fù)方法掌握的評(píng)估、制定院外康復(fù)計(jì)劃、復(fù)診指導(dǎo)。出院至傷后6月：出院后1周、15和30 d、傷后60、90、120、150和180 d電話回訪，進(jìn)行燒傷手康復(fù)有關(guān)的健康教育及指導(dǎo)，傷后1、3和6個(gè)月進(jìn)行手整體功能、瘢痕嚴(yán)重程度和患者焦慮狀態(tài)評(píng)估，整個(gè)路徑中體現(xiàn)個(gè)體化康復(fù)。②實(shí)施。成立執(zhí)行小組，主要包括臨床醫(yī)師、康復(fù)師、責(zé)任護(hù)士、心理咨詢師，小組人員統(tǒng)一接受燒傷康復(fù)有關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)及技能培訓(xùn)，保證對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)知識(shí)及功能鍛煉方法等指導(dǎo)的同質(zhì)化。根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行康復(fù)，患者入院的當(dāng)日由責(zé)任護(hù)士向患者及家屬詳細(xì)介紹康復(fù)路徑表的內(nèi)容、康復(fù)配合要求和各時(shí)間段的康復(fù)方法，心理咨詢師進(jìn)行心理評(píng)價(jià)和疏導(dǎo)，結(jié)合患者的個(gè)體化情況實(shí)施康復(fù)路徑；康復(fù)師定期查看并評(píng)估患者的手功能情況，常規(guī)和隨時(shí)指導(dǎo)、協(xié)助患者實(shí)施路徑中的康復(fù)項(xiàng)目，實(shí)施后在項(xiàng)目前打鉤簽名；責(zé)任護(hù)士每隔5 d評(píng)價(jià)記錄各康復(fù)項(xiàng)目的執(zhí)行情況，并根據(jù)患者狀態(tài)及時(shí)與臨床醫(yī)師、康復(fù)師及心理咨詢師聯(lián)系，隨時(shí)處理異常變化。因?yàn)椴∏樽兓蚱渌厥庠虿荒馨绰窂奖韴?zhí)行者記錄原因，該患者不納入實(shí)驗(yàn)組進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。

1.2.3評(píng)價(jià)工具與方法①溫哥華瘢痕量表（vancouver scar scale，VSS）。該量表從瘢痕的色澤、血管分布、厚度、柔軟度4個(gè)維度評(píng)分。評(píng)定者之間的穩(wěn)定性高，等級(jí)相關(guān)系數(shù)為0.81，廣泛應(yīng)用于燒傷瘢痕的評(píng)定［6］。僅依靠測(cè)試者的肉眼觀察和徒手觸診對(duì)增生性瘢痕從瘢痕色澤、厚度、血管分布和柔軟度4個(gè)方面評(píng)定，操作簡(jiǎn)單，內(nèi)容較全面。其用于評(píng)定燒傷后增生性瘢痕，具有良好的內(nèi)部一致性和重測(cè)信度，可以在臨床上推廣使用［6］。量表總分15分，評(píng)分越高表示瘢痕越嚴(yán)重。②密歇根手功能量表（michigan hand outcomes questionnaire，MHQ）是目前使用最廣泛的，用來評(píng)價(jià)急性和慢性手部疾病健康狀況的問卷調(diào)查表，包括手的總體功能、日常生活能力、工作、疼痛、外觀與患者的滿意度6個(gè)方面，在評(píng)定患者的癥狀、功能及美學(xué)方面都優(yōu)于其他功能量表，具有更好地可靠性和有效性［7-8］，是在手外科占主導(dǎo)地位的問卷量表，最常用來測(cè)量手外傷的健康狀態(tài)和恢復(fù)效果，并區(qū)分雙手殘疾的差異［9］。每個(gè)項(xiàng)目根據(jù)患手的功能程度設(shè)5個(gè)答案，分別計(jì)5、4、3、2和1分，總分以0～100分計(jì)算，評(píng)分越高，手功能越好；疼痛評(píng)分越高，疼痛越嚴(yán)重［10］。③焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale，SAS）。SAS于1971年編制，能較好地反映被試對(duì)象的焦慮感受及其嚴(yán)重程度和變化，是了解焦慮癥狀的自評(píng)工具，簡(jiǎn)單易用，有較好的信效度，被廣泛應(yīng)用［11-12］。主要反映焦慮心情和植物神經(jīng)功能紊亂及運(yùn)動(dòng)性緊張3個(gè)方面，由20個(gè)條目構(gòu)成，用于評(píng)定焦慮的主觀感受，各條目分4級(jí)評(píng)定。累積各條目得分為總粗分，粗分×1.25為標(biāo)準(zhǔn)分，得分越高，焦慮程度越嚴(yán)重。④評(píng)估的時(shí)期。本研究采用以上3個(gè)量表分別對(duì)對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組患者進(jìn)行評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)時(shí)期分別為：第1個(gè)月內(nèi)燒傷手實(shí)施切削痂植皮術(shù)，手術(shù)后拆開包扎敷料，擬開始實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練前；傷后滿3個(gè)月；傷后滿6個(gè)月。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以用百分比或率表示，用χ2檢驗(yàn)，兩組傷后不同時(shí)間MHO、VSS、SAS焦慮量表得分用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1一般資料

兩組患者的性別、年齡、文化程度、職業(yè)、經(jīng)濟(jì)收入、費(fèi)用支付方法、總燒傷面積、利手、燒傷原因、傷后距植皮手術(shù)時(shí)間及燒傷深度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

2.2燒傷手整體功能的改善

實(shí)驗(yàn)組燒傷手的總體功能、日常生活能力、工作能力、疼痛評(píng)分、手的外觀和患者對(duì)手的滿意度優(yōu)于對(duì)照組。見表2。

表1　兩組一般資料比較

表2　兩組MHQ得分比較（±s）

表2　兩組MHQ得分比較（±s）

注：1）與實(shí)驗(yàn)組比較，P＜0.05；2）與不同時(shí)間比較，P＜0.05

MHQ　　組別1個(gè)月　3個(gè)月　6個(gè)月F分組值　P分組值　F時(shí)間值　P時(shí)間值　F交互值　P交互值總體手功能　　對(duì)照組（n=20）　34.90±11.851）　48.70±13.771）2）58.10±15.941）2）　23.995　 0.000　 61.802　 0.000　 0.347　 0.623實(shí)驗(yàn)組（n=23）　53.91±19.72　 70.26±19.382）　80.61±10.102）ADL　　對(duì)照組（n=20）　37.10±15.611）51.00±17.7871）2）67.30±23.2771）2）　19.409　 0.000　 107.601　 0.000　 0.557　 0.545實(shí)驗(yàn)組（n=23）　52.17±24.22　 75.13±20.982）　87.22±17.462）工作能力　　對(duì)照組（n=20）　90.00±12.88　 79.80±17.192）　69.20±23.692）　12.493　 0.001　 100.757　 0.000　 1.934　 0.165實(shí)驗(yàn)組（n=23）　82.09±15.20　 69.39±18.322）　54.78±22.192）疼痛　　對(duì)照組（n=20）　80.80±9.411）2）　73.20±11.832）　65.00±17.882）　4.420　 0.042　 69.888　 0.000　 1.300　 0.270實(shí)驗(yàn)組（n=23）　60.35±10.51　 51.48±13.772）　40.35±18.451）2）外觀　　對(duì)照組（n=20）　56.83±11.181）　58.95±15.351）2）　61.18±18.802）　35.476　 0.000　 46.184　 0.000　 0.667　 0.475實(shí)驗(yàn)組（n=23）　67.74±12.32　 67.63±11.222）　63.50±8.502）對(duì)手的滿意度　對(duì)照組（n=20）　49.92±12.071）　56.70±13.79　 63.92±21.902）　5.059　 0.030　 0.153　 0.828　 2.362　 0.109實(shí)驗(yàn)組（n=23）　59.30±16.97　 65.54±19.45　 74.96±19.702）總分　　對(duì)照組（n=20）　51.35±4.951）　57.03±7.171）2）　62.50±9.701）2）　4.477　 0.040　 18.085　 0.000　 0.108　 0.801實(shí)驗(yàn)組（n=23）　62.46±10.57　 69.36±9.062）　73.26±7.882）

2.2.1燒傷手的總體功能傷后1、3和6個(gè)月組間和不同時(shí)間兩兩比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），實(shí)驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組。

2.2.2日常生活能力傷后1、3和6個(gè)月組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），傷后3和6個(gè)月時(shí)間兩兩比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），實(shí)驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組。

2.2.3工作能力傷后3與6個(gè)月時(shí)間工作能力兩兩比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），實(shí)驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組。

2.2.4疼痛評(píng)分傷后3與6個(gè)月疼痛評(píng)分組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），傷后1個(gè)月疼痛得分高于傷后6個(gè)月，傷后1、3和6個(gè)月時(shí)間兩兩比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），實(shí)驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組。

2.2.5手的外觀傷后1和3個(gè)月手的外觀組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），3與6個(gè)月時(shí)間兩兩比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），實(shí)驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組。

2.2.6手的滿意度傷后1個(gè)月對(duì)手的滿意度組間比較，實(shí)驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組，時(shí)間點(diǎn)兩兩比較6個(gè)月實(shí)驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組。隨著時(shí)間的推移，MHQ得分逐漸升高，但實(shí)驗(yàn)組高于對(duì)照組。

2.3康復(fù)路徑的實(shí)施降低瘢痕的嚴(yán)重程度

隨著時(shí)間的推移，兩組患者傷后1、3和6個(gè)月VSS總得分增高，但實(shí)驗(yàn)組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。患者傷后1月時(shí)除柔軟度組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其他各項(xiàng)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

2.3.1瘢痕的色澤患者傷后3和6個(gè)月不同時(shí)間兩兩比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；6個(gè)月時(shí)組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），實(shí)驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組。

2.3.2血管分布和瘢痕的厚度患者傷后3、6個(gè)月不同時(shí)間及組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），實(shí)驗(yàn)組得分低于對(duì)照組。

2.3.3瘢痕的柔軟度患者傷后1、3和6個(gè)月組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），3和6個(gè)月不同時(shí)間兩兩比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），實(shí)驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組。

2.4患者心理狀況的改善

患者傷后1、3和6個(gè)月SAS得分組間和不同時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），實(shí)驗(yàn)組得分低于對(duì)照組。隨著時(shí)間的推移，兩組傷后1、3和6 月SAS得分逐漸降低；兩組患者焦慮異常的比率逐漸降低，但實(shí)驗(yàn)組低于對(duì)照組。見表4。

表3　兩組VSS得分比較（±s）

表3　兩組VSS得分比較（±s）

注：1）與不同時(shí)間比較，P＜0.05；2）與實(shí)驗(yàn)組比較，P＜0.05

VSS　　組別　1個(gè)月　3個(gè)月　6個(gè)月　F分組值　P分組值　F時(shí)間值　P時(shí)間值　F交互值　P交互值色澤　　對(duì)照組（n=20）　1.60±0.75　 1.90±0.721）　2.20±0.771）2）　5.037　 0.030　 312.844　 0.000　 8.150　 0.001實(shí)驗(yàn)組（n=23）　1.35±0.71　 1.48±0.73　 1.61±0.661）血管分布對(duì)照組（n=20）　1.45±0.69　 2.05±0.691）2）　2.30±0.571）2）　12.189　 0.001　 32.599　 0.000　 9.461　 0.001實(shí)驗(yàn)組（n=23）　1.30±0.70　 1.61±0.661）　1.57±0.661）厚度　　對(duì)照組（n=20）　1.25±0.79　 1.95±0.611）2）　2.80±0.701）2）　9.786　 0.003　 32.016　 0.000　 3.568　 0.047實(shí)驗(yàn)組（n=23）　1.09±0.79　 1.52±0.731）　2.09±0.791）柔軟度　　對(duì)照組（n=20）　2.30±1.032）　2.75±1.021）2）　3.35±0.931）2）　1.513　 0.226　 33.911　 0.000　 14.161　 0.000實(shí)驗(yàn)組（n=23）　1.65±0.94　 1.39±0.841）　1.09±0.951）總分　　對(duì)照組（n=20）　6.60±1.54　 8.65±1.661）2）10.65±1.871）2）　0.346　 0.559　 17.645　 0.000　 1.957　 0.164實(shí)驗(yàn)組（n=23）　5.39±2.43　 6.00±2.231）　6.35±2.271）

表4　兩組SAS得分比較（±s）

表4　兩組SAS得分比較（±s）

注：1）與不同時(shí)間比較，P＜0.05；2）與不同時(shí)間、實(shí)驗(yàn)組比較，P＜0.05

組別　1個(gè)月　3個(gè)月　6個(gè)月　F分組值　P分組值　F時(shí)間值　P時(shí)間值　F交互值　P交互值實(shí)驗(yàn)組（n=23）44.39±12.511）　39.57±8.741）　33.17±7.61?63.330　 0.000　 146.130　 0.000　 23.730　 0.000對(duì)照組（n=20）　74.30±8.782）　59.75±10.402）48.35±10.602）

3　討論

隨著燒傷醫(yī)學(xué)事業(yè)的發(fā)展，保全生命、封閉創(chuàng)面已不能滿足治療的要求，伴發(fā)的肢體功能障礙、外貌毀損、軀體不適及心理調(diào)適等諸多問題更受關(guān)注［13］。目前多種燒傷康復(fù)方法已得到專業(yè)人員的認(rèn)可，但仍有亟待解決的問題，如功能鍛煉中，患者對(duì)康復(fù)的理解及認(rèn)同不高，54.02%的患者不知道燒傷后會(huì)引起功能障礙，認(rèn)為只要?jiǎng)?chuàng)面愈合即疾病痊愈；心理狀態(tài)、缺乏功能鍛煉指導(dǎo)等均影響燒傷后鍛煉依從性［14］；患者出院后無鍛煉督促者及無他人交流鍛煉方法者康復(fù)鍛煉自我效能得分低［15］。由于常規(guī)的康復(fù)護(hù)理中，醫(yī)護(hù)人員缺乏對(duì)患者工作的預(yù)見性，工作容易出現(xiàn)疏漏，工作隨機(jī)性和盲目性較大，并且患者缺乏長(zhǎng)期的醫(yī)護(hù)支持和指導(dǎo)，不能達(dá)到理想的康復(fù)效果。這就需要一種有效的康復(fù)管理模式，保證燒傷康復(fù)的實(shí)施。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的整體手功能，患手日常生活的能力、職業(yè)活動(dòng)能力、患者對(duì)手的滿意程度、疼痛感和外觀均明顯優(yōu)于對(duì)照組?？祻?fù)路徑注重康復(fù)診療過程中醫(yī)師、護(hù)士、康復(fù)治療師之間的協(xié)同性，注重功能康復(fù)的時(shí)間性，注重康復(fù)治療后功能康復(fù)的結(jié)果，注重提高康復(fù)對(duì)象的生活質(zhì)量，幫助患者融入社會(huì)［16-20］。本研究由燒傷?？瓶祻?fù)師和責(zé)任護(hù)士依據(jù)手深度燒傷康復(fù)路徑，從患者入院第1天開始直到患者傷后半年（包括患者出院后），長(zhǎng)期給予心理支持、運(yùn)動(dòng)康復(fù)和指導(dǎo)、瘢痕預(yù)防知識(shí)和方法的健康教育，責(zé)任護(hù)士定期督促和指導(dǎo)，整個(gè)活動(dòng)系統(tǒng)且循序漸進(jìn)，并適時(shí)評(píng)價(jià)，使患者和家屬?gòu)娜朐洪_始對(duì)康復(fù)的進(jìn)程、康復(fù)的目標(biāo)和內(nèi)容有清晰的理解，有利于自覺參與到康復(fù)工作中，保證整個(gè)過程中康復(fù)措施的有效落實(shí)，減少患者或家屬進(jìn)行康復(fù)的盲目性。執(zhí)行康復(fù)路徑前的燒傷康復(fù)知識(shí)和技能統(tǒng)一培訓(xùn)，確保執(zhí)行者間的康復(fù)服務(wù)同質(zhì)性，降低執(zhí)行難度，保證康復(fù)效果。在康復(fù)路徑表中，每個(gè)時(shí)間段的康復(fù)內(nèi)容既有連續(xù)性又突出重點(diǎn)，此時(shí)針對(duì)患者的健康教育避免一次性為患者講述過多內(nèi)容，而難以保證教育效果，能促進(jìn)患者的康復(fù)行為。

本研究中，實(shí)驗(yàn)組手的瘢痕增生得到良好控制，與對(duì)照組比較，在瘢痕的色澤、厚度、柔軟度及血管方面有明星改善。Li-Tsang等［21］的研究顯示，華人在燒傷后出現(xiàn)增生性瘢痕問題的幾率高達(dá)91.4%，如傷口愈合期超過14 d華人的增生性瘢痕的發(fā)病率為74.67%。深度燒傷后增生性瘢痕的出現(xiàn)和攣縮是對(duì)患者影響最大、最重要的兩個(gè)問題［22］，其處理療效直接影響燒傷后期的功能恢復(fù)水平。燒傷后瘢痕增生和攣縮都出現(xiàn)于愈合早期，特別是增殖期和肉芽出現(xiàn)時(shí)，因此燒傷瘢痕的康復(fù)應(yīng)在入院后盡早開始，依據(jù)燒傷的嚴(yán)重程度，應(yīng)用系統(tǒng)化康復(fù)方法處理。以往對(duì)瘢痕的早期治療往往過多地集中于藥物治療，而忽略早期系統(tǒng)性康復(fù)治療的重要性。本康復(fù)路徑中，燒傷早期即開始瘢痕預(yù)防，創(chuàng)面愈合后及時(shí)使用抗瘢痕藥物及材料，指導(dǎo)患者及家屬正確使用彈力套或彈力繃帶，使用可塑夾板或石膏固定手部，保持肢體功能位，康復(fù)訓(xùn)練方法、社會(huì)支持、以及對(duì)患者家屬的康復(fù)能力考核等均詳細(xì)地做入路徑中，并按時(shí)由專人執(zhí)行，保證患者瘢痕康復(fù)干預(yù)的及時(shí)性和有效性。

本研究結(jié)果顯示，觀察組焦慮得分率明顯下降（P＜0.01）。國(guó)內(nèi)報(bào)道219例燒傷患者入院后3 d內(nèi)焦慮抑郁發(fā)生98例，約44.7%［23］。深度燒傷手經(jīng)植皮手術(shù)后，容易發(fā)生手部的瘢痕增生甚至攣縮。后期嚴(yán)重影響手的功能，自理能力下降，患者易產(chǎn)生焦慮、悲觀情緒。早期進(jìn)行瘢痕治療的干預(yù)和手的主動(dòng)和被動(dòng)訓(xùn)練，能有效地控制瘢痕增生，避免攣縮，及時(shí)進(jìn)行手功能鍛煉能避免關(guān)節(jié)僵硬甚至關(guān)節(jié)的變形。Dowda等［24］建議專業(yè)人員給患者提供持續(xù)的健康教育和必要的信息，幫助患者康復(fù)和重返工作，本研究采用康復(fù)路徑指導(dǎo)患者的功能鍛煉，目標(biāo)明確；專業(yè)人員全程參與指導(dǎo)、協(xié)助和監(jiān)督，及時(shí)進(jìn)行手功能評(píng)價(jià)，能給予患者最好的專業(yè)支持和鼓勵(lì)。提高患者康復(fù)的自信，降低焦慮感。

綜上所述，手深度燒傷康復(fù)路徑的實(shí)施，能有效地提高患手的整體功能和瘢痕康復(fù)效果，改善患者的心理狀態(tài)，促進(jìn)患者身、心、社、靈的全面康復(fù)。以康復(fù)路徑實(shí)施燒傷康復(fù)，為有效的康復(fù)管理模式。

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（童穎丹 編輯）

臨床報(bào)道

Effect of rehabilitation pathway on postoperative recovery of deep burn hands

Li-qing Yue1，Xiao-yan Wang2，Huan Peng2，Xiao-yuan Huang2，Pi-hong Zhang2，Xue-gong Fan3
（1. Department of Nursing，2. Department of Burn and Reconstructive Surgery，3. Department of Infectious Diseases，Xiangya Hospital，Central South University，Changsha，Hunan 410008，China）

Abstract:Objective To observe the effect of implementing a specialized rehabilitation pathway for the treatment of deep burn hands after early escharectomy with autologous split thickness skin grafting surgery. Methods From January 2012 to December 2013，43 adult patients with deep burn of hands were treated in the Department of Burn and Reconstructive Surgery in Xiangya Hospital of Central South University. All the hands received early escharectomy with autologous split thickness skin grafting. The patitents were randomly divided into control group and experimental group. The patients in the control group were treated with routine nursing，rehabilitation education and burn consultation. A rehabilitation pathway was developed and used in the experimental group in four main areas including scar prevention，exercise and rehabilitation，health education and psychological support which were guided and implemented by special professionals；and regular telephone follow-up was made. Michigan Hand Outcomes Questionnaire（MHQ），Vancouver Scar Scale（VSS）and Self-rating Anxiety Scale（SAS）were used to evaluate the hand function，scaring and psychological status of the patients in 1，3 and 6 months after injury. Results The MHQ score was higher，while VSS score and SAS score were lower in the experimental group than in the control group 1，3 and 6 months after injury（P＜0.01）. Conclusions Implementation of the deep burn hand rehabilitation pathway can improve hand function，reduce scaring and improve the mental state of the patients.

中圖分類號(hào)：R644

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

DOI:10.3969/j.issn.1005-8982.2016.07.029

文章編號(hào)：1005-8982（2016）07-0126-07

收稿日期：2015-11-04

［通信作者］范學(xué)工，E-mail：xgfan@126.com