臨床路徑在基層醫(yī)院減少麻醉并發(fā)癥中的應用價值※

葉福才 趙艷平 周錦輝 劉振華 蔡冬梅

臨床路徑在基層醫(yī)院減少麻醉并發(fā)癥中的應用價值※

葉福才 趙艷平 周錦輝 劉振華 蔡冬梅

【摘要】目的 探討臨床路徑在基層醫(yī)院減少麻醉并發(fā)癥中的應用價值。方法 選取2014年5月至2015年6月廣東省東莞市石碣醫(yī)院收治的88例麻醉下行膽囊切除術(shù)的膽結(jié)石患者作為研究對象，按隨機數(shù)字表法將其分為觀察組和對照組，各44例。觀察組患者嚴格按照臨床路徑執(zhí)行麻醉，對照組患者的飲食及護理無特殊規(guī)定，均由患者家屬負責照料，比較兩組患者麻醉效果、麻醉前后生理指標變化情況及麻醉并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組患者的術(shù)后蘇醒時間明顯短于對照組，術(shù)中需追加麻醉比例明顯低于對照組，對麻醉效果的滿意度明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；麻醉后，觀察組患者的心率（HR）、平均動脈壓（MAP）均明顯低于對照組，且麻醉后20 min的疼痛視覺模擬量表（VAS）評分顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；觀察組患者心率失常、腦供血不足、低氧血癥、血腫、抽搐并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。結(jié)論 臨床路徑應用于基層醫(yī)院外科麻醉中，不僅能有效避免患者麻醉前后生理指標大幅變化，而且能降低麻醉并發(fā)癥發(fā)生，提高患者滿意度。

【關(guān)鍵詞】臨床路徑；基層醫(yī)院；麻醉；并發(fā)癥

廣東省東莞市石碣醫(yī)院，廣東東莞 523290

手術(shù)是一種有效的治療手段，然而手術(shù)治療給患者帶來了劇烈疼痛，因此麻醉術(shù)的應用成為了外科手術(shù)中必不可少的輔助措施。目前麻醉種類較多，依據(jù)麻醉部位分為硬膜外麻醉、腰-硬聯(lián)合麻醉、臂叢麻醉、頸叢麻醉等［1-2］，其可以明顯減輕患者痛苦，提高手術(shù)治療效果，但在麻醉過程中常因麻醉劑量和藥物選擇隨意性導致患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，嚴重影響患者的治療效果及生命安全。臨床路徑是醫(yī)務(wù)人員需嚴格遵循的治療模式［3-4］，包括患者入院檢查、術(shù)前診察、麻醉管理、手術(shù)治療、術(shù)后隨訪、圍術(shù)期護理等全程服務(wù)，其可以提高治療效果，減少主觀隨意性操作帶來的負面影響。嚴格執(zhí)行臨床路徑可有效減輕患者疼痛及額外醫(yī)療費用，排除或降低治療過程中的麻醉風險［5］。而我國基層醫(yī)院目前缺少先進醫(yī)療設(shè)備，且醫(yī)護人員的專業(yè)化水平較差，在外科手術(shù)治療中易出現(xiàn)隨意性錯誤，不僅耽誤了最佳治療時間，同時也增加了患者的痛苦和經(jīng)濟負擔［6］。因此本研究基于大中醫(yī)院臨床路徑的應用經(jīng)驗，就臨床路徑在基層醫(yī)院減少麻醉并發(fā)癥中的應用價值進行探討，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年5月至2015年6月我院收治的88例麻醉下行膽囊切除術(shù)的膽結(jié)石患者作為研究對象，按隨機數(shù)字表法將其分為觀察組和對照組，各44例。觀察組患者中，男18例，女26例，平均年齡（44±3）歲，平均病程（5.7±1.2）周；對照組患者中，男20例，女24例，平均年齡（43± 4）歲，平均病程（5.3±2.2）周。所有患者均符合本院醫(yī)學倫理委員會相關(guān)要求，均簽署了知情同意書。兩組患者性別、年齡及病程比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法 本科依據(jù)消化內(nèi)科膽結(jié)石日常護理流程及手術(shù)麻醉相關(guān)規(guī)定，制訂了臨床路徑管理細則，對兩組患者分別實施不同路徑的麻醉管理，術(shù)前體檢剔除呼吸疾病患者，確定麻醉路徑：采用硬膜外腔麻醉，即患者采取側(cè)臥位，在中腹部胸9～11棘突間隙使用2%利多卡因20 ml進行局部硬膜穿刺麻醉，待患者進入深度麻醉后，在右上腹旁正中部位確定切口，剃毛，消毒并確定切口位置，鋪設(shè)創(chuàng)巾，層層切開腹壁肌肉保持切口大小均勻，借用腹腔鏡探查膽囊，防止組織粘連，然后利用止血鉗固定膽囊，確定切口采用順行性切除法排出膽結(jié)石，然后嚴格縫合，整理創(chuàng)口，做好消毒和引流完成閉腹。觀察組患者嚴格按照臨床路徑執(zhí)行麻醉，術(shù)前改變飲食習慣，避免食用含鈣類食物如牛奶，戒煙酒、減少鈣鹽及膽固醇攝入等，術(shù)后給予保溫護理，飲食方面以流食為主，禁食刺激性食物如辣椒等，并給予肌肉按摩護理以預防褥瘡、局部肌肉僵硬及靜脈血栓。對照組患者的飲食及護理無特殊規(guī)定，均由患者家屬負責照料。兩組患者術(shù)前均行心電圖、血壓、腹腔有無積水等檢測；均行膽囊切除術(shù)，均以1%利多卡因+0.375%羅哌卡因復合液實施硬膜外麻醉。

1.3 指標觀察 比較兩組患者麻醉效果、麻醉前后生理指標變化情況及麻醉并發(fā)癥發(fā)生情況。生理指標包括心率（HR）、平均動脈壓（MAP）及疼痛視覺模擬量表（VAS）評分。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 麻醉效果比較 兩組患者進入淺麻醉時間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；但觀察組患者的術(shù)后蘇醒時間明顯短于對照組，術(shù)中需追加麻醉比例明顯低于對照組，對麻醉效果的滿意度明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者麻醉效果比較

2.2 麻醉前后生理指標變化情況比較 兩組患者麻醉前HR、MAP及麻醉后1、10、20 min VAS評分差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；麻醉后，觀察組患者的HR、MAP均明顯低于對照組，且麻醉后20 min的VAS評分顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者麻醉前后生理指標變化情況比較（±s）

表2 兩組患者麻醉前后生理指標變化情況比較（±s）

HR（次/min） 　MAP（次/min）組別 例數(shù) 麻醉前 麻醉后 麻醉前 　麻醉后對照組 　44 　84±14 85.6±11.7 12.3±2.7 12.8±4.4觀察組 　44 　84±4 84.7±2.1 12.3±1.2 12.3±1.7 t值 　 　1.093 　3.102 　 　1.021 　6.901 P值 　 　?。?.05 ?。?.05　 　＞0.05 ?。?.05麻醉后VAS評分（分）組別 　　例數(shù) 　1 min 　10 min 　20 min對照組 　44 　2.1±0.7 　2.0±0.9 　1.9±0.6觀察組 　44 　2.1±0.6 　1.9±0.5 　1.2±0.3 t值 　 　1.021 　0.987 　6.693 P值 　 　?。?.05 　?。?.05 　　＜0.05

2.3 麻醉并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組患者心律失常、腦供血不足、低氧血癥、血腫、抽搐并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者麻醉并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討論

隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革和福利待遇的提高，很大程度上解決了以往的“看病難、看病貴”等問題［7-8］，目前很多基層醫(yī)院在醫(yī)療設(shè)備的配備上有了很大提升，但基層醫(yī)院在外科手術(shù)中仍然易出現(xiàn)主觀隨意性或經(jīng)驗性判斷，如易造成術(shù)后麻醉并發(fā)癥，不僅降低了治療效果，甚至還會導致患者病死。因此，規(guī)范基層醫(yī)院診療工作，減少不必要的醫(yī)療事故是未來基層醫(yī)院工作的重點。

基層醫(yī)院盡管面臨技術(shù)水平低，設(shè)備老舊及醫(yī)療人員文化程度低［9］，但是臨床路徑的應用，可提高麻醉前診療規(guī)范化，防止主觀性及隨意性麻醉用藥現(xiàn)象，有效減少術(shù)中追加麻醉次數(shù)，降低過度麻醉導致的心律失常，同時良好的麻醉效果是外科手術(shù)執(zhí)行的基礎(chǔ)，可有效提高患者滿意度和配合度［10］。麻醉及手術(shù)流程不能規(guī)范化執(zhí)行，易引發(fā)多種并發(fā)癥［11］。為了有效提高基層醫(yī)院臨床路徑的嚴格執(zhí)行，需對醫(yī)護人員實施專業(yè)化培訓，改善其隨意性工作心理，認真做好臨床路徑實施記錄，不僅要記錄路徑中面臨的問題，同樣要記錄患者的反饋，最后綜合評價并完善臨床路徑，將臨床路徑嚴格實施及責任化管理，以提高患者的治療效果及醫(yī)護人員的專業(yè)素養(yǎng)，從而提高患者的滿意度。

臨床路徑在很多大型醫(yī)院得以成功驗證［12-13］，將其作為醫(yī)療護理治療的共性化程序，是我國未來大中型醫(yī)院及基層醫(yī)院必須執(zhí)行的醫(yī)療改革措施［14-15］。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的術(shù)后蘇醒時間明顯短于對照組，術(shù)中需追加麻醉比例明顯低于對照組，對麻醉效果的滿意度明顯高于對照組，麻醉后HR、MAP均明顯低于對照組，且麻醉后20 min的VAS評分顯著低于對照組，心律失常、腦供血不足、低氧血癥、血腫、抽搐并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于對照組。提示臨床路徑應用于基層醫(yī)院外科麻醉中，不僅能有效避免患者麻醉前后生理指標大幅變化，而且能降低麻醉并發(fā)癥發(fā)生，提高患者滿意度。將臨床路徑引用到我院，實現(xiàn)了基層醫(yī)院外科麻醉嚴格臨床路徑的成功先例，為今后臨床路徑在我院其他科室的推廣應用奠定了基礎(chǔ)，也為規(guī)范化現(xiàn)代基層醫(yī)院麻醉外科操作指明了方向，實踐結(jié)果證明臨床路徑在基層醫(yī)院可以有效減少麻醉并發(fā)癥的發(fā)生率，可以在我國基層醫(yī)院發(fā)展中長期推行。

參考文獻

［1］ Soto-Rivera CL，Agus MS.Measuring and reporting glycemic control in clinical trials：building a path to consensus［J］.Crit Care，2013，17（3）：155-155.

［2］ Rejelio Mejia，Maria Elena Bottazzi.Current Tropical Medicine Reports：a path forward to highlight research and clinical advances，new trends and innovations［J］.Current Tropical Medicine Reports，2014（1）：1-2.

［3］ Samuel Strober.Path to clinical transplantation tolerance and prevention of graft-versus-host disease［J］.Immunologic Research，2014，2（58）：240-248.

［4］ 胡德奎，王曉鐘.醫(yī)院單病種質(zhì)量管理的探討［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2012，12（3）：535-536.

［5］ 雷元金，李貴林，蔣玲，等.社區(qū)獲得性肺炎臨床路徑管理在基層醫(yī)院的實施效果分析［J］.海南醫(yī)學，2011，22（14）：12-14.

［6］ 霍婷婷.減少全麻藥副作用的兩種策略區(qū)域阻滯和針麻的并發(fā)癥調(diào)查及機制研究［D］.西安：第四軍醫(yī)大學，2013.

［7］ 李明子.臨床路徑的基本概念及其應用［J］.中華護理雜志，2010，45（1）：59-61.

［8］ 陶紅兵，劉鵬珍，梁婧，等.實施臨床路徑的醫(yī)院概況及其成因分析［J］.中國醫(yī)療管理，2010，2（343）：28-30.

［9］ 江會，馬麗莉，李王鶯，等.臨床路徑護理文本的設(shè)計與應用［J］.中華護理雜志，2011，9（46）：891-893.

［10］ 張蕾，劉旭生，王立新，等.國內(nèi)外臨床路徑應用特點分析［J］.中醫(yī)藥信息，2010，27（1）：1-4.

［11］ Strandjord SE，Sieke EH，Richmond M，et al.Medical stabilization of adolescents with nutritional insufficiency： a clinical care path［J］. Eat Weight Disord，2015 Nov 23.［Epub ahead of print］.

［12］ Sprangers MA，Hall P，Morisky DE，et al.Using patient-reported measurement to pave the path towards personalized medicine［J］. Quality of life Research，2013，22（10）：2631-2637.

［13］ 王丹，陳治水，張良輝，等.臨床路徑實施中醫(yī)務(wù)人員滿意度調(diào)查及影響因素分析［J］.中國醫(yī)院管理，2014，34（1）：31-33.

［14］ 彭明強.醫(yī)療保險費用支付方式改革對醫(yī)院管理的影響［J］.中國醫(yī)院管理，2011，31（7）：52-54.

［15］ 潘哲毅.論臨床路徑理論、實施及其意義［J］.醫(yī)療管理，2013，30（1）：29-32.

Application Value of Clinical Pathway in Reducing the Complications of Anesthesia in Primary Hospital

Ye Fucai Zhao Yanping Zhou Jinhui Liu Zhenhua Cai Dongmei

【Abstract】Objective To investigate the application value of clinical pathway in reducing the complication of anesthesia in primary hospital.Methods Selected June may 2014 to 2015，Guangdong Province，Dongguan City Shijie hospital were 88 cases of anesthesia gallbladder resection surgery in patients with gallstones as the object of study，divided into the observation group and the control group according to random number table method，44 cases in each.Observation group were strictly in accordance with the clinical pathway implementation of anesthesia，the control diet and nursing care of patients without special provisions，by the families of patients with responsible for the care of，compared two groups of patients with anesthetic effect，anesthesia and physiological changes and anesthetic complications.Results But the patients in the observation group postoperative recovery time was significantly shorter than the control group，additional anesthesia was significantly lower than that of the patients in the control group，the anesthesia effect of satisfaction was significantly higher than the control group，the differences were statisticallysignificant（P＜0.05）；after anesthesia，the observation group of patients with heart rate，mean arterial pressure were significantly lower than the control group，pain visual analogue scale and 20 min after anesthesia were significantly lower than the control group，the differences were statistically significant（P＜0.05）；the observation group of patients with arrhythmia，cerebral ischemia，hypoxia，blood swelling and convulsion complication rate were significantly lower than control group.The differences were statistically significant（P＜0.05）.Conclusions Application of clinical pathway in primary hospital surgical anesthesia，not only can effectively avoid patients with significant changes in physiological indexes before and after anesthesia，and can reduce the incidence of anesthesia complications，improve patient satisfaction.

【Key words】Clinical pathway；Primary hospital；Anesthesia；Complications

【中圖分類號】R614

【文獻標志碼】A 【DOI】10.12010/j.issn.1673-5846.2016.06.042

基金項目：※2014年廣東省東莞市科技局醫(yī)學科研項目，編號：2014105101211