急性腦梗死中醫(yī)臨床路徑的設計和應用

徐　敏　王蓉蕓　章國英.浙江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院護理部，浙江杭州　0005；.浙江中醫(yī)藥大學護理學院，浙江杭州　005；.浙江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院神經內科，浙江杭州　0005

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急性腦梗死中醫(yī)臨床路徑的設計和應用

徐敏1王蓉蕓2章國英3
1.浙江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院護理部，浙江杭州310005；2.浙江中醫(yī)藥大學護理學院，浙江杭州310053；3.浙江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院神經內科，浙江杭州310005

[摘要]目的探討急性腦梗死中醫(yī)臨床路徑的設計和應用評價。方法在西醫(yī)治療指南和中醫(yī)最佳診療方案的基礎上，建立急性腦梗死中醫(yī)臨床路徑，2013年6月～2015年5月采用非同期對照研究，根據(jù)臨床路徑實施前后分為對照組和實驗組，觀察比較兩組患者的平均住院日、人均住院費用，并記錄兩組患者在入院及治療7 d、15 d、30 d、60 d的美國衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分、日常生活能力評定（Barthel指數(shù)）。結果與對照組相比，實驗組的平均住院日、人均住院費用較對照組顯著降低（P＜0.01），NIHSS評分和Barthel指數(shù)評定差異有高度統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。結論急性腦梗死患者應用中醫(yī)臨床路徑能有效保障臨床療效，縮短住院時間，控制住院費用，充分體現(xiàn)出中醫(yī)臨床路徑在急性腦梗死醫(yī)院管理和質量控制方面的價值。

[關鍵詞]急性腦梗死；中醫(yī)；臨床路徑；護理

2008年衛(wèi)生部公布了中國新的死因順位，卒中首次超過惡性腫瘤，成為中國第一死因[1]。幸存者中有3/4不同程度地喪失勞動能力，其中重度致殘者占40%[2]，給患者、家庭和社會造成巨大負擔。因此提高疾病的防治水平、最大程度減輕缺血性卒中患者的病殘率已成為腦血管病領域的一個重要課題。臨床路徑（clinical path，CP）是醫(yī)療機構和醫(yī)療人員共同照顧好患者的醫(yī)療及護理規(guī)范或標準遵循，能有效控制和改進醫(yī)療質量，并實現(xiàn)合理而有效的跨學科服務，降低相應的醫(yī)院及患者的費用開支[3，4]。本研究在急性腦梗死治療指南和中醫(yī)最佳診療方案的基礎上，充分發(fā)揮中醫(yī)優(yōu)勢，探索急性腦梗死中醫(yī)CP的設計和應用，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

調取我院信息中心以“腦梗死”為主要診斷的住院患者的電子數(shù)據(jù)資料，隨機選取2013年6月～2014年5月（實施CP前）入住我科的急性腦梗死病例100例作為歷史對照組，2014年6月～2015年5月（實施CP后）入住我科的急性腦梗死病例100例為實驗組。納入標準：符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》中的急性腦梗死診斷標準[5]，CT或MRI證實為腦梗死。排除標準：其他顱腦器質性病變，嚴重臟器功能不全，精神異常，嚴重出血傾向。采用回顧性分析比較各組患者的主要相關指標，其中實驗組男62例，女38例；年齡最大91歲，最小56歲，平均（74.82±7.62）歲；職業(yè)腦力勞動33例，體力勞動67例；文化程度大專及以上17例，大專以下83例；伴有高血壓64例，高脂血癥39例，糖尿病18例；醫(yī)療支付方式上市級醫(yī)保74例，省級醫(yī)保16例，農保和自費10例，單側大腦半球梗死85例，腦干梗死10例，小腦梗死5例；中醫(yī)證型構成：痰蒙清竅11例、痰熱內閉2例、元氣敗脫4例，風火上擾42例、風痰阻絡17例、痰熱腑實5例、氣虛血瘀18例、陰虛風動1例。對照組男65例，女35例；年齡最大92歲，最小56歲，平均（74.32±7.31）歲；職業(yè)腦力勞動32例，體力勞動68例；文化程度大專及以上14例，大專以下86例；伴有高血壓63例，高脂血癥41例，糖尿病19例；醫(yī)療支付方式上市級醫(yī)保75例，省級醫(yī)保16例，農保和自費9例；單側大腦半球梗死83例，腦干梗死10例，小腦梗死7例；中醫(yī)證型構成：痰蒙清竅12例、痰熱內閉2例、元氣敗脫3例，風火上擾43例、風痰阻絡16例、痰熱腑實4例、氣虛血瘀20例、陰虛風動0例。兩組患者的性別、年齡、職業(yè)、文化程度、既往史、醫(yī)療支付方式、梗死部位、中醫(yī)證型構成等資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫(yī)院倫理委員會審核批準。

1.2中醫(yī)臨床路徑的設計和應用

1.2.1中醫(yī)辨證分型和救治原則參照國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組制定的《中風病中醫(yī)診斷療效評定標準》，急性期發(fā)病在2周內，中經絡（意識障礙者）分痰蒙清竅、痰熱內閉、元氣敗脫等證型，中臟腑（無意識障礙者）分風火上擾、風痰阻絡、痰熱腑實、氣虛血瘀、陰虛風動等證型。根據(jù)急性腦梗死治療指南，對該病西醫(yī)治療主要采取時間窗內溶栓、抗血小板聚集、抗動脈粥樣硬化、抗凝、降纖、腦保護等，在此基礎上充分發(fā)揮中醫(yī)優(yōu)勢，各型采取不同的救治原則，痰蒙清竅型：燥濕化痰、醒神開竅；痰熱內閉型：清熱滌痰、醒神開竅；元氣敗脫型：益氣回陽、扶正固脫；風火上擾型：平肝熄風潛陽；風痰阻絡型：化痰熄風通絡；痰熱腑實型：通腑泄熱化痰；氣虛血淤型：益氣活血通絡；陰虛風動型：滋陰潛陽、鎮(zhèn)肝熄風。

1.2.2中醫(yī)臨床路徑的設計參照原衛(wèi)生部頒布的臨床路徑管理標準，醫(yī)護版中醫(yī)臨床路徑單設計為以時間為橫軸，以入院出院評估、每日檢查化驗項目、中醫(yī)診護方案、飲食計劃、康復治療、情志護理為縱軸的表單。其中中醫(yī)診護方案，根據(jù)辨證施治，各型選擇不同的中藥和中藥湯劑、選擇相對應的主穴和輔穴予針刺推拿、循經按摩、耳穴治療、中藥熏洗等，并輔以飲食調理?；颊甙媾R床路徑表以通俗易懂的文字向患者介紹入院到出院具體的診療過程，包括檢查的時間、中醫(yī)治療項目、大致的住院時間以及預期的治療效果等信息。

1.2.3中醫(yī)臨床路徑的應用實施臨床路徑時，醫(yī)生決定患者是否進入或退出臨床路徑，辨證分型并執(zhí)行各型臨床路徑中所列舉的診療項目，評估路徑實施的進度。護士執(zhí)行臨床路徑中所列舉的護理項目，記錄患者每天的治療流程，記錄與路徑不相符合的差異，并及時與醫(yī)生溝通討論。同時按照路徑內容對患者實施健康教育[6]，向患者解釋路徑程序、注意事項，取得患者支持配合，使其主動參與到診療計劃中。

1.2.4組建中醫(yī)臨床路徑質控小組由科主任、護士長、專科醫(yī)生、?？谱o士、藥劑師、信息中心工程師、質量管理辦人員組成?？浦魅魏妥o士長為領導者和管理者，負責CP的成效管理，包括對CP的設計、計劃、指導、協(xié)調、改進和監(jiān)督，負責路徑實施過程中相關培訓工作。?？漆t(yī)生和護士負責診治護理各環(huán)節(jié)的實施和數(shù)據(jù)采集。信息中心工程師負責路徑電子化工作和信息反饋。質量管理辦人員每季度組織質控小組成員會議討論變異分析、效果評價和路徑完善。

1.3評價指標

采用國際CP常用指標，包括：①療效質量評價：入院時及治療7 d、15 d、30 d、60 d時的美國衛(wèi)生研究院卒中量表[7]（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）評分（得分范圍0～45分，評分越高，則神經功能缺損程度越重）。日常生活能力評定[8]（Barthel指數(shù)計分范圍為1～100分，100分表示功能良好，不需他人幫助。得分越低功能障礙越嚴重，0分表示沒有獨立能力）。②平均住院日天數(shù)。③人均住院費用。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗和非參數(shù)檢驗，多組間比較采用單因素方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1兩組平均住院日與人均住院費用比較

見表1。實驗組平均住院日和人均住院費用少于對照組，差異有高度統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

表1　兩組平均住院日、人均住院費用比較（±s）

表1　兩組平均住院日、人均住院費用比較（±s）

組別　n平均住院日（d）　　人均住院費用（元）對照組10014.43±3.5715958.00±4352.13實驗組10012.27±2.9413239.00±3328.99 t值-3.63-3.84 P ＜0.01＜0.01

2.2兩組入院時及治療7 d、15 d、30 d、60 d的NIHSS評分比較

見表2。入院時兩組NIHSS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療15 d、30 d和60 d NIHSS評分低于對照組，差異有高度統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

2.3兩組入院時及治療7 d、15 d、30 d、60 d的Barthel指數(shù)評定比較

見表3。入院時兩組Barthel指數(shù)評定比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。實驗組在治療7 d、15 d、30 d 和60 d與對照組相比，差異有高度統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

3　討論

3.1中醫(yī)路徑是傳統(tǒng)救治與辨證論治的有機整合

臨床路徑強調的是標準化、統(tǒng)一化、規(guī)范化，但臨床工作情況千變萬化，沒有統(tǒng)一的模式，且患者的病情及診療過程是復雜多變的。與西醫(yī)相比，中醫(yī)學是一門注重整體觀、以辨證論治為基本特點的醫(yī)學[9]。強調的個體化治療、辨證論治的隨癥加減，可以通過臨床路徑表來體現(xiàn)[10]。而祖國醫(yī)學在中風病認識和治療方面有豐富的理念和技術，其中傳統(tǒng)的針灸、推拿、中藥內服及情志療法經過歷史長河的沉淀，在中風病的治療過程中得到認可[11]。中醫(yī)臨床路徑在辯證的基礎上分清病癥的虛實、寒熱、陰陽以及病情的順逆歸轉，根據(jù)辯證分型從康復、飲食、情志等方面對患者進行中醫(yī)調理，將傳統(tǒng)救治和中醫(yī)辨證論治、針灸康復、養(yǎng)生保健等方法有效地融為一體。如痰熱內閉型靜點醒腦開竅的中藥注射液，鼻飼安宮牛黃丸合導痰湯加減，益腦通絡針刺法：主穴風池、天突；輔穴合谷、豐隆等。主治耳穴：神門、心、內分泌、腦干。予醒腦開竅藥枕，置于患者枕部，借中藥之辛散香竄揮發(fā)性刺激頭部腧穴，如風池、風府、啞門、大椎等。取藿香、佩蘭、金銀花、荷葉等煎煮后做口腔護理。排痰前沿脊柱兩側膀胱經循經拍背法，并取肺俞、膏盲、定喘、天突穴行穴位貼敷。

表2　兩組入院時及治療7 d、15 d、30 d、60 d的NIHSS評分比較（±s）

表2　兩組入院時及治療7 d、15 d、30 d、60 d的NIHSS評分比較（±s）

12.00±1.71 11.60±1.80 -1.247 0.215 9.35±1.56 8.92±1.55 -1.524 0.130 7.90±1.91 6.88±1.37 -3.342 0.001 6.80±1.31 5.75±1.31 -3.944 0.000 5.90±1.17 4.87±1.51 -4.711 0.000 19.20 23.65 ＜0.01 ＜0.01入院時　7 d　15 d　30 d　60 d　F值　P對照組實驗組t值P 100 100組別　n

表3　兩組入院時及治療7 d、15 d、30 d、60 d的Barthel指數(shù)評定比較（±s）

表3　兩組入院時及治療7 d、15 d、30 d、60 d的Barthel指數(shù)評定比較（±s）

33.90±4.12 33.92±7.42 0.015 0.998 39.83±6.89 48.00±7.43 4.053 0.000 49.08±5.85 60.08±7.50 8.949 0.000 54.33±7.75 68.00±4.13 10.931 0.000 59.83±6.03 73.83±5.15 13.663 0.000 19.70 10.14 ＜0.01 ＜0.01入院時　7 d　15 d　30 d　60 d　F值　P對照組實驗組t值P 100 100組別　n

3.2持續(xù)質量改進地實施中醫(yī)CP有利于提高醫(yī)療服務的照護品質

由于疾病本身動態(tài)性、發(fā)展性和個體差異性，路徑實施過程中變異現(xiàn)象的產生是正常的[12]。本研究依托路徑質控小組，每季度根據(jù)變異分析，及時觀察到路徑的不足并做出修改。腦卒中患者進行全面的個體化綜合處理，可獲得最佳療效[13]。所以我們每周對路徑內患者查房一次，注重綜合管理與個體化治療相結合，根據(jù)患者的特點和恢復情況，及時修訂中醫(yī)方案，使中醫(yī)措施在最早期介入臨床，并保持連續(xù)性，能有效地提高患者的治療護理效果和生存質量。結果顯示，實驗組的平均住院日（12.27±2.94）d和人均住院費用（13239.00±3328.99）元均明顯低于對照組，說明實施中醫(yī)臨床路徑能減少住院時間，提高床位周轉率，同時能降低醫(yī)療費用，節(jié)約醫(yī)療資源。入院時實驗組與對照組在NIHSS評分和Barthel指數(shù)評分方面的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但在治療15 d、30 d、60 d時兩項評分差值有顯著性差異（P＜0.01），說明中醫(yī)路徑的實施能顯著改善患者的神經功能，提高患者的日常生活能力。

3.3有利于培養(yǎng)醫(yī)護人員的中醫(yī)辨證論治能力

由于中醫(yī)治療措施強調個體化差異較西醫(yī)要突出得多，在診療過程中，有“同病異治”、“異病同治”等辨證思維及處理范例要求醫(yī)護人員要特別注意這一點差異性的處理。臨床中醫(yī)路徑的應用過程中，醫(yī)護人員應按照評價工具和指導索引，在重視路徑、標準或規(guī)范的基礎上，對不同患者進行辨證論治，并根據(jù)效果評價及時調整，促進醫(yī)護人員在專科中醫(yī)知識方面的學習和實踐水平的提高，提升獨立判斷能力和決策能力[14，15]。

本研究選擇腦梗死患者作為臨床中醫(yī)護理路徑的切入口，建立臨床中醫(yī)路徑的樣板，在梳理并驗證中醫(yī)診療方案的同時規(guī)范中醫(yī)護理操作流程。同時有效保障臨床療效，充分體現(xiàn)出中醫(yī)臨床路徑在醫(yī)院管理和質量控制方面的價值。但臨床醫(yī)護人員中醫(yī)辨證正確的能力在一定程度上影響路徑的開展，現(xiàn)在幾乎所有的中醫(yī)院校應用培養(yǎng)現(xiàn)代醫(yī)學人才的方法培養(yǎng)中醫(yī)人才，使得真正能按照中醫(yī)的思維方式進行中醫(yī)臨床的人員越來越少，中醫(yī)學后繼乏人的形勢已經顯露[16-20]。因此探索培養(yǎng)擁有中醫(yī)特色思維的中醫(yī)人才是我們未來的努力方向。

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Design and application about clinical pathway of traditional Chinese Medicine on acute cerebral infarction

XU Min1WANG Rongyun2ZHANG Guoying3
1.Department of Nursing，the Second Affiliated Hospital of Zhejiang Chinese Medical University，Hangzhou 310005，China；2.College of Nursing，Zhejiang Chinese Medical University，Hangzhou 310053，China；3.Department of Neurology，the Second Affiliated Hospital of Zhejiang Chinese Medical University，Hangzhou 310005，China

[Abstract]Objective To design and evaluate the effectiveness of clinical pathway of traditional Chinese medicine on acute cerebral infarction. Methods The clinical pathway of traditional Chinese medicine on acute cerebral infarction was developed based on the optimum treatment guidelines of traditional Chinese medicine（TCM）and western medicine. The contrast study from June 2013 to May 2015 was adopted，and the participants were randomly divided into trial and control groups. The length of hospital stay and expenses as per National Institution of Health Stroke Scale and daily life ability assessment（Barthel index）, at 7，15，30，and 60 days. were observed and compared between the two groups. Results The length of stay and expenses in the trial group were significantly lower than the control group（P＜0.01）. The difference between two groups after analyzing NIHSS scores and Barthel index was statistically significant（P＜0.05）. Conclusion The application of TCM clinical pathway on patients with acute cerebral infarction significantly improves the outcome of treatment，shortens inpatient stay，and controls hospital expenses. It fully reflects the effectiveness of the traditional Chinese medicine clinical pathway on acute cerebral infarction and the value of hospital management.

[Key words]Acute cerebral infarction; Traditional Chinese medical science; Clinical pathway; Nursing

[中圖分類號]R473.74

[文獻標識碼]B

[文章編號]1673-9701（2016）03-0138-04

[基金項目]浙江省中醫(yī)藥科技計劃（2014ZB044）；浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計劃（2014KYA161）

收稿日期：（2015-08-23）