Bailey手法在小兒電子耳蝸植入術(shù)后蘇醒期氣道管理中的安全性和有效性

薛期能　陳英子　沈　霞

(復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院麻醉科　上海　200031)

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Bailey手法在小兒電子耳蝸植入術(shù)后蘇醒期氣道管理中的安全性和有效性

薛期能陳英子沈霞△

(復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院麻醉科上海200031)

【摘要】目的評(píng)價(jià)Bailey 手法在小兒電子耳蝸植入術(shù)后麻醉蘇醒期氣道管理的安全性和有效性。方法50例ASA I～I(xiàn)I級(jí)擇期行電子耳蝸植入手術(shù)的先天性聾患兒在麻醉蘇醒期隨機(jī)分為Bailey 手法喉罩導(dǎo)氣管(laryngeal mask airway,LMA)組(n=25)和氣管插管(endo tracheal tube,ETT)組(n=25)。記錄兩組患兒拔管/罩時(shí)的嗆咳反應(yīng)和拔管后脈搏血氧飽和度(pulse oxygen saturation,SpO2)的情況。記錄患兒各時(shí)間點(diǎn)的血流動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù):麻醉前 (T0)、拔管/罩前即刻 (T1)、拔管/罩后即刻 (T2)。結(jié)果蘇醒期LMA組和ETT組嗆咳發(fā)生率分別為12%和80% (P<0.000 1);拔管后1 min LMA組平均SpO2高于ETT組 (P<0.05)。LMA組患兒拔管后無(wú)低氧發(fā)生,ETT組1例患兒出現(xiàn)重度嗆咳及短暫SpO2下降至89%。LMA組患兒T1和 T2時(shí)平均動(dòng)脈壓 (mean arterial pressure,MAP)低于T0時(shí) (P<0.05);ETT組患兒T2時(shí)心率 (heart rate,HR)及MAP較T0時(shí)顯著升高 (P<0.05),T1和T2時(shí)ETT組MAP和HR均顯著高于LMA組 (P<0.05)。結(jié)論Bailey手法用于小兒麻醉蘇醒期氣道管理可有效避免拔管時(shí)嗆咳和低氧狀態(tài),并有利于維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。

【關(guān)鍵詞】Bailey手法;耳蝸植入;患兒;喉罩導(dǎo)氣管;氣管拔管;麻醉蘇醒;不良反應(yīng)

麻醉蘇醒期最常見(jiàn)的氣道不良反應(yīng)是拔除氣管導(dǎo)管時(shí)患者出現(xiàn)劇烈的嗆咳、屏氣和低氧等。對(duì)于行電子耳蝸植入術(shù)的患兒,劇烈的咳嗽可能導(dǎo)致移植物的移位和手術(shù)失敗[1]。喉罩發(fā)明于20世紀(jì)80年代[2],由于其操作簡(jiǎn)單,在臨床麻醉中得到廣泛的使用,越來(lái)越多的全麻患者選擇接受喉罩通氣管理。與氣管導(dǎo)管相比,喉罩管理氣道的優(yōu)勢(shì)在于蘇醒期嗆咳的發(fā)生率低[3]。最初喉罩的設(shè)計(jì)是基于成人尸體口咽部的解剖結(jié)構(gòu)。與成人相比,小兒使用喉罩進(jìn)行氣道管理的過(guò)程中最常見(jiàn)的問(wèn)題是喉罩放置成功率低[4]。小兒電子耳蝸植入術(shù)因?yàn)樾枰苿?dòng)頭位,喉罩通氣失敗的發(fā)生率明顯上升,所以麻醉醫(yī)師通常首選氣管導(dǎo)管。Bailey手法[5]可以追溯到1998年,指在手術(shù)結(jié)束后深麻醉狀態(tài)下將氣管導(dǎo)管拔出,以聲門上通氣裝置-喉罩代替進(jìn)行氣道管理,隨后等待患者平穩(wěn)蘇醒。在2012年的拔管指南中[6],該手法是針對(duì)具有潛在氣道風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行氣管拔管的推薦方法之一。本研究選擇擇期行電子耳蝸植入術(shù)的患兒,觀察麻醉蘇醒期使用Bailey 手法對(duì)患兒蘇醒期咳嗽、氧飽和度及血流動(dòng)力學(xué)的影響。

資 料 和 方 法

研究對(duì)象選擇50例擇期 (2014年1月至10月)行電子耳蝸植入術(shù)的患兒,美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì) (ASA)評(píng)分Ⅰ～Ⅱ級(jí),男性27例,女性23例,年齡9個(gè)月～5歲,體重10～20 kg,按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為喉罩導(dǎo)氣管 (laryngeal mask airway,LMA)組 (n=25)和氣管插管 (endotracheal tube,ETT)組 (n=25)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1) 既往有胃食管返流癥; (2) 體質(zhì)指數(shù)>30 kg/m2; (3) 近期有上呼吸道感染; (4) 術(shù)前評(píng)估為困難氣道; (5) 頸部活動(dòng)和張口受限。采用英國(guó)LMA公司生產(chǎn)的第1代經(jīng)典喉罩。

麻醉方法患兒術(shù)前6 h禁食,2 h禁飲。進(jìn)手術(shù)室后前臂留置22G留置針開(kāi)放靜脈,持續(xù)輸注乳酸鈉8～10 mL/kg。監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓 (間隔時(shí)間5 min)、心電圖、脈搏血氧飽和度 (pluse oxygen saturation,SpO2)。麻醉誘導(dǎo):芬太尼 2 μg/kg,異丙酚3 mg/kg,米庫(kù)溴銨0.2 mg/kg,2 min后行氣管插管。麻醉維持:確認(rèn)氣管插管完成后,行機(jī)械通氣,潮氣量6～8 mL/kg,呼吸頻率18～25次/min,吸呼比1∶2,新鮮氣流2 L/min,吸入氧濃度40%,呼氣末CO2(end tidal CO2,ETCO2)維持在35～40 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa,下同),吸入七氟醚使呼氣末濃度維持在1.3個(gè)最低肺泡氣有效濃度 (minimum alveolar concentration,MAC)。開(kāi)放靜脈予以右美托咪定1 μg /kg 持續(xù)輸注20 min,給予地塞米松0.01 mg/kg和阿扎司瓊0.2 mg/kg預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐。ETT組患兒在手術(shù)結(jié)束后停止吸入七氟醚,側(cè)臥位純氧洗脫待患者蘇醒。LMA組患兒在手術(shù)結(jié)束后不減淺麻醉深度,吸凈口咽部分泌物,拔出氣管導(dǎo)管以喉罩代替進(jìn)行氣道管理,確定喉罩位置正確后停止吸入七氟醚,側(cè)臥位純氧洗脫待患者蘇醒,期間將固定喉罩或氣管導(dǎo)管的膠帶松解,蘇醒過(guò)程采用“No Touch”原則[7]。依據(jù)體重選擇喉罩尺寸:10～15 kg 選用2號(hào)喉罩,16～20 kg 選用2.5號(hào)喉罩。按以下標(biāo)準(zhǔn)判斷喉罩位置是否正確: (1)壓力控制通氣,氣道壓達(dá)15 cm H2O (1 cmH2O=0.098 kPa,下同)時(shí)無(wú)漏氣。 (2)胸廓起伏良好,聽(tīng)診兩肺呼吸音清,喉部和口腔無(wú)異常氣流聲。 (3) CO2波呈規(guī)律方波。拔管指征:輕觸臉頰有反應(yīng) (如皺眉或睜眼),自主呼吸恢復(fù),呼吸頻率15～25次/min,ETCO2≤ 45 mmHg,呼吸空氣SpO2≥95%,潮氣量>8 mL/kg。

觀察指標(biāo)(1) 拔管/罩時(shí)嗆咳評(píng)分[8]。無(wú)嗆咳:無(wú)嗆咳,無(wú)屏氣;輕度嗆咳:輕咳或屏氣持續(xù)時(shí)間≤5 s,無(wú)明顯頭部活動(dòng);中度嗆咳:嗆咳>5 s或屏氣時(shí)間<15 s,可見(jiàn)頭部明顯震動(dòng);重度嗆咳:嗆咳時(shí)頭部抬離床面。(2) 拔管后即刻及拔管后1、2、3、4、5 min的脈搏SpO2;(3) 不同時(shí)間點(diǎn)的血壓和心率變化:麻醉誘導(dǎo)前 (T0)、拔管/罩前即刻 (T1)、拔管/罩后即刻 (T2)、拔管/罩后5 min (T3)。

結(jié)果

患兒一般情況兩組患兒在性別、年齡、體重和手術(shù)時(shí)間上的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05,表1)。

表1　兩組患兒的人口學(xué)資料

拔管/罩時(shí)嗆咳情況拔管/罩時(shí),LMA組有22例無(wú)嗆咳,3例輕度嗆咳;ETT組有5例無(wú)嗆咳,18例輕度嗆咳,1例中度嗆咳,1例重度嗆咳并出現(xiàn)短暫SpO2下降至89%,給予面罩吸氧和持續(xù)呼氣末陣壓后緩解,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.000 1,表2)。

蘇醒期脈搏氧飽和度拔管/罩后1 min,LMA組平均 SpO2為96.2%,ETT組為95%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05),其他時(shí)間點(diǎn)兩組SpO2差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (表3)。LMA組患兒在拔出喉罩后 SpO2均高于90%,ETT組1例患兒在拔管后出現(xiàn)重度嗆咳,并出現(xiàn)短暫SpO2下降至89% (2～3 s),給予面罩吸氧和持續(xù)呼氣末陣壓后緩解 (表3)。

表2　兩組患者蘇醒期嗆咳程度及低氧表現(xiàn)

表3兩組患兒脈搏氧飽和度的變化

(1)vs. ETT group,P< 0.05.

血流動(dòng)力學(xué)變化重復(fù)測(cè)量雙因素 (時(shí)間和分組)方差分析顯示:隨著時(shí)間的變化,LMA組和ETT組患者的MAP和HR差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05);具體表現(xiàn)為T2時(shí)ETT組HR顯著高于LMA組 (P<0.001),MAP顯著高于喉罩組 (P<0.001,圖1)。

討論

本研究提示在電子耳蝸植入術(shù)后蘇醒期采用Bailey 手法 (以喉罩替代氣管導(dǎo)管)進(jìn)行氣道管理,患兒?jiǎn)芸劝l(fā)生率顯著降低,且無(wú)顯著的血流動(dòng)力學(xué)變化。蘇醒期氣管拔管最常見(jiàn)的不良事件是劇烈嗆咳、低氧及喉痙攣。已有文獻(xiàn)證實(shí)在氣道管理中喉罩較氣管導(dǎo)管具有優(yōu)越性[2-3,9]。由于喉罩不刺激氣道黏膜,患者的耐受性好,在麻醉蘇醒期避免了因呼吸道受刺激而出現(xiàn)的不良事件。本研究發(fā)現(xiàn),LMA組患兒只有3例出現(xiàn)輕度咳嗽,且無(wú)1例出現(xiàn)低氧表現(xiàn)。而ETT組有18例輕度嗆咳,1例中度嗆咳,1例重度嗆咳并出現(xiàn)短暫SpO2下降至89%。

鄭穎等[10]研究發(fā)現(xiàn),氣管插管在插管和拔管后即刻有明顯的心血管反應(yīng) (心率增快、血壓升高),血漿腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺水平顯著升高,而喉罩操作所致的血液動(dòng)力學(xué)變化輕微。提示選用喉罩可減輕氣管插管和拔管即刻及隨后的應(yīng)激反應(yīng)。與氣管導(dǎo)管相比,喉罩對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小的原因是其不刺激氣道黏膜。雖然上述刺激可通過(guò)使用阿片類藥物、利多卡因或其他心血管藥物進(jìn)行干預(yù),但是可能出現(xiàn)其他不良反應(yīng)并增加費(fèi)用。本研究中,與誘導(dǎo)前相比,LMA組各時(shí)間點(diǎn)的MAP和HR變化輕微,而ETT組患兒在拔管即刻出現(xiàn)明顯的MAP和HR上升,這一結(jié)果再次證實(shí)了喉罩較氣管導(dǎo)管在麻醉蘇醒期的優(yōu)越性。

圖1兩組患兒HR和MAP的變化

Fig1ThechangeofHRandMAPinLMAgroupandETTgroup

深麻醉下拔管技術(shù)也被推薦,以避免麻醉蘇醒期嗆咳。深麻醉下拔除氣管導(dǎo)管的困難在于必須確?；純哼_(dá)到足夠的自主通氣量。由于深麻醉下拔管后患兒可能會(huì)出現(xiàn)氣道梗阻、低氧等不良事件,除需要經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉醫(yī)師實(shí)施拔管之外,還需要更多的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行監(jiān)護(hù)或者處理氣道后遺問(wèn)題。在手術(shù)結(jié)束后深麻醉下將氣管導(dǎo)管更換為喉罩,待患兒完全代謝排出體內(nèi)的殘存麻醉藥物,恢復(fù)循環(huán)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)的功能,則可避免深麻醉下拔管的呼吸系統(tǒng)不良事件和清醒拔管導(dǎo)致的嗆咳。我們?cè)诟鼡Q喉罩后常規(guī)將固定喉罩的膠帶松解,采用“No Touch”原則[7],待患兒口咽部功能恢復(fù)后將喉罩自行吐出。

實(shí)施Bailey 手法的注意事項(xiàng)包括:(1) 確保深麻醉狀態(tài),即氣道反射被完全抑制。我們?cè)谂R床工作中發(fā)現(xiàn)將七氟醚呼氣末濃度維持在1.3 MAC 可保證足夠的麻醉深度進(jìn)行深麻醉下拔管,避免拔管刺激導(dǎo)致氣道和喉痙攣[11]。(2) 拔出氣管導(dǎo)管前,應(yīng)在直視下吸凈口咽部的分泌物。(3)拔出氣管導(dǎo)管和置入喉罩時(shí)動(dòng)作要輕柔熟練,并確認(rèn)喉罩位置放置正確。研究發(fā)現(xiàn)小兒中喉罩放置的成功率約為90%[12],本研究中25例LMA組患兒均成功放置喉罩。在費(fèi)用方面,一根普通氣管導(dǎo)管的價(jià)格可能是一根普通喉罩的十分之一,但是相較于患兒的麻醉安全來(lái)說(shuō),花費(fèi)顯然是必要的,綜上所述,采用Bailey手法對(duì)小兒麻醉蘇醒期進(jìn)行氣道管理可以減少氣道不良事件并提供穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)。

參考文獻(xiàn)

[1]LIANG S,IRWIN MG.Review of anesthesiafor middle ear surgery[J].AnesthesiologyClin,2010,28 (3):519-528.

[2]BRAIN AI.The laryngeal mask a new concept in airway management[J].BrJAnaesth,1983,55 (8):801-805．

[3]BRIMACOMBE J.The advantages of the LMA over the tracheal tube or facemask:a meta-analysis[J].CanJAnesth,1995,42 (11):1017-1023.

[4]PARK C,BAHK JH,AHN WS,etal.The laryngeal mask airway in infants and children[J].CanJAnesth,2001,48 (4):413-417.

[5]DOB DP,SHANNON CN,BAILEY PM.Efficacy and safety of the laryngeal mask airwayvs. Guedel airway following tracheal taolunextubation[J].CanJAnesth,1999,46 (2):179-181.

[6]Difficult Airway Society Extubation Guidelines Group,POPAT M,MITCHELL V,etal.Difficult Airway Society Guidelines for the management of tracheal extubation[J].Anaesthesia,2012,67 (3):318-340.

[7]TSUI BC,WAGNER A,CAVE D,etal.The incidence of laryngospasm with a “no touch” extubation technique after tonsillectomy and adenoidectomy[J].AnesthAnalg,2004,98 (2):327-329.

[8]王惠軍,紀(jì)方,李天佐.喉罩全麻在人工聽(tīng)骨植入術(shù)中的應(yīng)用研究[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2011,31 (4):3-5.

[9]葉敏,胡春波,沈霞.喉罩通氣在成人中耳顯微手術(shù)的應(yīng)用[J].中國(guó)眼耳鼻喉科雜志,2014,14 (5):299-301.

[10]鄭穎,連文潔,汪春英,等．喉罩與氣管插管用于全麻乳腺癌根治術(shù)的比較[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2007,23 (4):288-290.

[11]SHEN X,HU C,LI W.Tracheal extubation of deeply anesthetized pediatric patients:a comparison of sevoflurane and sevoflurane in combination with low-dose remifentanil[J].PediatriAnesth,2012,22 (12):1179-1184.

[12]HEARD CM,CALDICOTT LD,FLETCHER JE,etal.Fiberoptic-guided endotracheal intubation via the laryngeal mask airway in pediatric patients:a reporte of a series of cases[J].AnesthAnalg,1996,6 (82):1287-1289.

Safety and efficacy of Bailey manoeuvre for airway management during the recovery period in pediatric patients undergoing cochlear implantation

XUE Qi-neng, CHEN Ying-zi, SHEN Xia△

(DepartmentofAnesthesiology,EyeandENTHospital,FudanUniversity,Shanghai200031,China)

【Abstract】ObjectiveTo evaluate the safety and efficacy of the laryngeal mask airway (Bailey manoeuvre) for airway management during the postanaesthetic recovery period in pediatric patients undergoing cochlear implantation.MethodsFifty pediatric patients were enrolled and randomly assigned to receive either a laryngeal mask airway (LMA,n=25) or a endo tracheal tube (ETT,n=25) during the recovery period after electric cochlear implantation.The extent of coughing and pluse oxygen saturation (SpO2) were recorded.Hemodynamic profiles was recorded at different time points:baseline (T0),before extubation (T1) and after extubation immediately (T2).ResultsIn LMA group,the incidence of coughing was lower than that in ETT group (12% vs. 80%,P<0.000 1),The median SpO2at the 1stmin after extubation in LMA group was higher than that in ETT group (P<0.05).No patient presented oxygen desaturation after extubation in LMA group.In ETT group,one child experienced transient oxygen desaturation (89%) because of severe coughing.Mean arterial >pressure (MAP) at T1 and T2 were both significantly less than those at T0 in LMA group (P<0.05).In ETT group,MAP and HR at T2 was significantly higher than those at T0 (P<0.05).MAP and HR were significantly higher in ETT group than those in LMA group at T1 and T2 (P<0.05).ConclusionsThe Bailey manoeuvre provided less coughing,higher median SpO2 and more stable hemodynamic profiles when compared with the endo tracheal tube in the postanaesthetic recovery period.【Key words】Bailey manoeuvre;cochlear implantation;pediatric patient;laryngeal mask airway;endotracheal extubation;emergence;adverse reaction

【中圖分類號(hào)】R 614.2+7

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

doi:10.3969/j.issn.1672-8467.2016.01.012

(收稿日期:2015-01-26;編輯:段佳)

△Corresponding authorE-mail:shenxiash@gmail.com