品管圈及延續(xù)護理模式對老年股骨頸骨折術(shù)后的影響研究

劉桂華　劉麗　劉桂舫

064400　河北省遷安市人民醫(yī)院骨科

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·護理研究·

品管圈及延續(xù)護理模式對老年股骨頸骨折術(shù)后的影響研究

劉桂華劉麗劉桂舫

064400河北省遷安市人民醫(yī)院骨科

【摘要】目的觀察品管圈及延續(xù)護理模式對老年股骨頸骨折術(shù)后的影響。方法將113例老年股骨頸骨折患者分為2組，對照組45例術(shù)后行常規(guī)護理，研究組68例術(shù)后行品管圈及延續(xù)護理模式，對2組護理模式的效果進行評價，包括住院期間并發(fā)癥發(fā)生率、患者滿意度及心理狀態(tài)、髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況、臨床療效。結(jié)果研究組患者住院期間并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，對護士接待、護士巡視、護士語言、技術(shù)操作、環(huán)境舒適的滿意度高、總有效率高，6個月后髖關(guān)節(jié)恢復(fù)情況及心理狀態(tài)恢復(fù)優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論品管圈及延續(xù)護理模式有利于提高老年股骨頸骨折術(shù)后護理質(zhì)量，提高患者對護理的滿意度，促進患者髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

【關(guān)鍵詞】股骨頸骨折；老年人；圍手術(shù)期；品管圈；延續(xù)護理

股骨頸骨折為老年人常見的骨折類型。隨著年齡的增加，老年人骨質(zhì)疏松，導(dǎo)致骨質(zhì)量下降，加之行動不便，當(dāng)股骨頸受到較小的外力損傷時，即可發(fā)生骨折[1]。手術(shù)是股骨頸骨折常用的治療手段，臨床護理是對骨折愈合的支持干預(yù)。但是此類患者手術(shù)創(chuàng)傷大，加之老年患者多有糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾病，容易出現(xiàn)各類并發(fā)癥，因此對于圍手術(shù)期的護理要求相對較高[2]。老年股骨頸骨折術(shù)后10～14 d即可出院，但老年人生理機能下降，加之疼痛、手術(shù)刺激等，需要較長的康復(fù)期，且出院后多不能堅持進行系統(tǒng)、正確的鍛煉，嚴(yán)重影響了患者身心健康和生活質(zhì)量。為了增強患者術(shù)后恢復(fù)的信心，促進老年患者早日康復(fù)，提高患者對護理工作的滿意度，提升服務(wù)質(zhì)量，我科不斷學(xué)習(xí)和深化服務(wù)的內(nèi)涵，在以人為本、以患者為中心的服務(wù)宗旨下，開展了品管圈護理管理模式及延續(xù)護理，取得了良好效果，報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料研究病例均為2013年1月至2014年12月在我院住院的老年股骨頸骨折患者。隨機分成2組，研究組68例，其中男 39例，女29例；年齡60～73歲，平均年齡(65.12±4.66)歲；左側(cè)骨折29例，右側(cè)骨折28例，雙側(cè)骨折11例；原因：意外跌倒48例，車禍傷20例；骨折部位：頭下型44例，經(jīng)頸型15例，基底型9例。按移位carden分型[3]：Ⅲ型35 例，Ⅱ型33例；病史：高血壓34例，糖尿病18例，心血管疾病14例，呼吸系統(tǒng)疾病2例；手術(shù)方法:人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)32例，人工半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)21例,空心螺釘內(nèi)固定15例。對照組45例，其中男27例，女18例；年齡66～79歲，平均年齡(67.68±7.19) 歲；左側(cè)骨折20例，右側(cè)骨折18例，雙側(cè)骨折7例；原因：意外跌倒31例，車禍傷14例；骨折部位：頭下型31例，經(jīng)頸型9例，基底型5例。按移位carden分型：Ⅲ型21例，Ⅱ型24例；病史：高血壓23例，糖尿病10例，心血管疾病11例，呼吸系統(tǒng)疾病1例；手術(shù)方法:人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)21例，人工半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)15例，空心螺釘內(nèi)固定9例。2組患者性別比、年齡和受傷原因、手術(shù)方式等資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)符合診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，并經(jīng)X線片明確診斷，無明顯手術(shù)禁忌證，年齡60～75歲，患者知情同意并自愿參與本研究，簽署知情同意書。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)合并有心、肝、腎等嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，病情危重或晚期，需要接受相關(guān)治療的；已進行相關(guān)護理，可能影響效果觀察者；精神病患者或神智不清、卒中患者，不能表達配合者；出現(xiàn)了嚴(yán)重不良反應(yīng)或并發(fā)癥，或者特殊的生理變化等，難以執(zhí)行制定的護理方案者。

1.4護理方法

1.4.1對照組:進行常規(guī)護理模式[5]，即患者入院后指定責(zé)任護士進行圍手術(shù)期護理，術(shù)后監(jiān)測血壓、心電監(jiān)護，密切觀察生命體征，保持呼吸道通暢。同時觀察切口的滲血滲液情況，及時消毒更換紗布。觀察患肢血液循環(huán)情況，有無血管神經(jīng)、內(nèi)臟的損傷及脂肪栓塞，發(fā)現(xiàn)情況及時告訴醫(yī)生，配合處理。進行術(shù)后飲食、功能鍛煉、并發(fā)癥的預(yù)防等健康教育：注意衛(wèi)生，加強營養(yǎng)，做好起居生活護理。定時翻身叩背，促進排痰，預(yù)防肺部感染。應(yīng)經(jīng)常按摩皮膚受壓處,每2小時翻身1次，預(yù)防壓瘡。鼓勵患者多飲水，預(yù)防泌尿系感染。鼓勵患者床上練習(xí)坐起、翻身, 促進血液循環(huán), 預(yù)防深靜脈血栓形成。定時排便，預(yù)防便秘。出院前1～2 d由責(zé)任護士給予出院指導(dǎo)。

1.4.2研究組:此對照組護理的基礎(chǔ)上實施品管圈護理管理模式及延續(xù)護理，具體如下：

1.4.2.1品管圈

1.4.2.1.1成立品管圈小組：于2013年1月1日成立品管圈小組，由輔導(dǎo)員、圈長、圈員等7人組成。圈長由業(yè)務(wù)能力及管理能力強，并具備副主任護師資格的本科學(xué)歷的骨科總護士長擔(dān)任，負(fù)責(zé)活動的指導(dǎo)、監(jiān)督及組織、策劃、協(xié)調(diào)。輔導(dǎo)員由在骨科工作5年以上、具備主管護師資格的責(zé)任護士長擔(dān)任，負(fù)責(zé)品管圈活動運作過程的輔導(dǎo)和支持[6]。其他5名成員為圈員，均為骨科病區(qū)臨床一線護理人員，從事骨科臨床護理5年以上，均為大專學(xué)歷，平均年齡25.43歲。組圈前后組織圈員進行品管圈活動的目的、步驟及方法等知識的系統(tǒng)培訓(xùn)與考核，每周1次，使每位圈員熟練掌握品管圈活動的理念、內(nèi)涵、程序和方法，掌握七大手法的使用技巧。

1.4.2.1.2選定活動主題：根據(jù)品管圈活動要求擬定活動計劃。綜合分析本科室病房護理現(xiàn)狀，分析需要解決的問題。全體圈員采用頭腦風(fēng)暴法[7]選定5個備選主題[7]，并加以討論，從重要性、迫切性、圈能力、上級政策四方面對所選主題進行打分，最終確定以“提高護理質(zhì)量及患者滿意度”，“改善患者不良心理狀態(tài)，促進患者康復(fù)”為活動主題[8]。

1.4.2.1.3現(xiàn)狀把握與目標(biāo)設(shè)定：采用自行設(shè)計的問卷調(diào)查表調(diào)查護理質(zhì)量及患者滿意度低的原因，組織圈員與患者及家屬進行溝通，了解患者心理狀態(tài)，掌握患者對術(shù)后康復(fù)過程的疑問。通過魚骨圖分析原因，根據(jù)“80/20法則”[9]，將以下因子作為子目標(biāo)：護方因素包括低年資護士多，專業(yè)技能差，宣教內(nèi)容不足，責(zé)任心不夠強，溝通不到位，住院環(huán)境不夠舒適等?；挤揭蛩匕ㄐ睦硭刭|(zhì)較差，知識接受能力不足，對術(shù)后康復(fù)重視不夠。

1.4.2.1.4擬定對策及實施：針對原因，優(yōu)化重點，根據(jù)5 W 1 H原則[5W即what(什么)；where(在哪里)；why(為什么)；when(什么時候)；who(誰)；1H為how(怎么做)]擬定策略和方案[10]，圈員負(fù)責(zé)科內(nèi)人員的培訓(xùn)，針對主要因素實施。①提高護理人員的專業(yè)技能：圈長每星期組織1次科內(nèi)專題知識學(xué)習(xí)，并進行隨堂考試、晨間提問、定期考試等形式進行督促學(xué)習(xí)；嚴(yán)格執(zhí)行護理標(biāo)準(zhǔn)；制訂并執(zhí)行獎懲制度。加強體位擺放的培訓(xùn)。協(xié)助患者采取病情許可的舒適體位，改變體位時宜動作要輕柔[11]。②加強宣教：護士對患者和家屬同步進行健康教育。宣教內(nèi)容要全面，教育形式要靈活多樣，如宣教材料、科普讀物、模型、講座、示范教育等形式進行宣教。注意溝通技巧，根據(jù)宣教對象個體差異進行個體化教育，使患者易于接受。③增強責(zé)任心，培養(yǎng)溝通技巧：對護理人員進行優(yōu)質(zhì)服務(wù)和服務(wù)禮儀的相關(guān)培訓(xùn)，使護理人員時刻保持優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的意識。規(guī)范語言，文明用語，不要敷衍了事。加強病房巡視，嚴(yán)格執(zhí)行護理標(biāo)準(zhǔn)，記錄患者所需。護士長要“一日三查房”，隨時檢查與周檢查、重點與周檢查相結(jié)合，對護理工作進行監(jiān)督。進行現(xiàn)場演示，以角色扮演的形式培養(yǎng)護士的應(yīng)變能力和溝通技巧。④心理干預(yù)：加強老年股骨頸骨折術(shù)后的精神調(diào)攝，舒暢情志，安神解郁，使患者意識到不良情緒對疾病的影響。同時護理人員要多與患者進行交流，及時了解其心理情志的變化，根據(jù)患者的性格和病情給予針對性的安慰，緩解悲觀、恐懼的心理。⑤康復(fù)護理：首先加強護士培訓(xùn)。采取1周1次的功能鍛煉圈內(nèi)小講課，并觀看示教視頻，是護士全面掌握老年股骨頸骨折術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的各項內(nèi)容及流程，并形成標(biāo)準(zhǔn)化及常規(guī)化，納入日常護理管理體系。其次向患者及家屬講解早期功能鍛煉重要性及必要性，將宣教計劃的落實穿插在與患者溝通往來的每一刻，提高其對早期功能鍛煉的重視，使患者自覺積極的參與[12]。

1.4.2.1.5確認(rèn)成果：①患者滿意度：根據(jù)本院自制的《住院患者滿意度調(diào)查表》進行問卷調(diào)查，包括護士接待、護士巡視、護士語言、技術(shù)操作、環(huán)境舒適5個項目，分為滿意、比較滿意、不滿意，分別以3、2、1分計算。②護理質(zhì)量：以住院期間并發(fā)癥的評價，至患者出院時，統(tǒng)計2組患者壓瘡、尿潴留、肺部感染、泌尿系感染、便秘及下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生情況，并進行統(tǒng)計學(xué)的比較。③患者心理狀態(tài)評分：采用焦慮自評量表(SAS)和抑郁自評量表(SDS)評價[13]。

1.4.2.2延續(xù)護理

1.4.2.2.1內(nèi)容：延續(xù)護理小組成員仍為品管圈小組成員，繼續(xù)負(fù)責(zé)患者出院后的上門訪視或電話回訪，督促院外康復(fù)的實施。統(tǒng)一培訓(xùn)延續(xù)護理工作內(nèi)容，包括出院后不同階段的康復(fù)知識、上門訪視或電話干預(yù)技巧等，詳細(xì)登記患者家庭住址及聯(lián)系方式，包括家庭主要成員的聯(lián)系方式，以免失訪。出院時向患者發(fā)放本院編制的《人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)康復(fù)手冊》、《親屬督導(dǎo)員手冊》，在患者出院后半年內(nèi)，每2周對患者實施有計劃、有步驟的上門訪視或電話隨訪，根據(jù)患者不同時段關(guān)節(jié)和肌肉功能恢復(fù)情況，進行個性化的健康教育及指導(dǎo)。術(shù)后第4周為床上肌力及關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練，加強髖關(guān)節(jié)伸展、屈髖練習(xí)；術(shù)后第8周以扶拐下地，部分負(fù)重步行；術(shù)后第12周，棄拐行走，指導(dǎo)患者入廁、穿脫鞋襪、坐車、上下樓梯等動作；術(shù)后第16周，加強入廁、穿脫鞋襪、坐車、上下樓梯等訓(xùn)練；術(shù)后第24周髖關(guān)節(jié)內(nèi)收內(nèi)旋訓(xùn)練[14]。對患者提出的疑問、存在的問題當(dāng)場解答或解決，如不能解決則做好記錄并及時反饋。對患者錯誤的康復(fù)方法及時矯正，為患者制訂下一階段的康復(fù)計劃。與患者家屬進行溝通，了解功能鍛煉的落實情況及遵醫(yī)情況、精神狀況，強調(diào)家屬的陪護及監(jiān)督作用，有情況及時與護理人員溝通。

1.4.2.2.2效果評價：①髖關(guān)節(jié)功能隨， 按照Harris 髖關(guān)節(jié)評分表進行評分，內(nèi)容包括疼痛、功能、活動及畸形四個方面，90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為中，70分以下為差[15]。②臨床療效：隨訪3個月，按照以下標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)計：治愈：對位滿意，局部無疼痛，無微行，伸髖正常，屈髖超過90°，X線片示骨折線消失。好轉(zhuǎn)：對位良好，輕度疼痛、跛行，可半蹲，生活可自理。X線片示骨折線消失。未愈：傷肢不能行走。骨折不愈合或股骨頭壞死[15]。并對治愈患者的治愈時間進行統(tǒng)計。

2結(jié)果

2.12組并發(fā)癥發(fā)生率比較研究組并發(fā)癥發(fā)生率7.4%，對照組33.3%，2組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1　2組并發(fā)癥發(fā)生率比較　例(%)

注：與對照組比較，*P<0.05

2.22組患者滿意度比較研究組患者對護士接待、護士巡視、護士語言、技術(shù)操作、環(huán)境舒適的滿意度均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2　2組患者滿意度比較　分，±s

注：與對照組比較，*P<0.05

2.32組療效比較研究組總有效率92.6%，對照組82.2%，研究組療效高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3　2組療效比較　例(%)

注：與對照組比較，*P<0.05

2.42組髖關(guān)節(jié)功能評分比較同期比較，研究組患者髖關(guān)節(jié)功能評分均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4　2組髖關(guān)節(jié)功能評分比較　分，±s

注：與對照組比較，*P<0.05

2.52組患者心理狀態(tài)評價研究組出院時SDS及SAS評分均低于對照組(P<0.05)，心理狀況良好。見表5。

表5　2組心理狀態(tài)比較　分，±s

注：與對照組比較，*P<0.05

3討論

隨著社會的進步和醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變以及健康觀念的更新，臨床護理工作的對象已由單純的“以病為本”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙匀藶楸尽?，這就要求我們在工作轉(zhuǎn)變方式，優(yōu)化服務(wù)內(nèi)容。隨著年齡的增長，老年人骨質(zhì)變脆，再加上應(yīng)變能力降低，在摔倒、撞擊，甚至有的只受輕微的旋轉(zhuǎn)外力，便可發(fā)生股骨頸骨折。傷后髖部疼痛，不能站立行走，髖關(guān)節(jié)功能喪失。術(shù)后愈合時間長，長期臥床常會出現(xiàn)墜積性肺炎、壓瘡、泌尿系感染、深靜脈血栓形成、精神障礙等，還容易導(dǎo)致骨折不愈合，股骨頭缺血壞死等嚴(yán)重不良結(jié)局。這就對護理工作提出了更高的要求。而傳統(tǒng)的護理工作以“一個責(zé)任護士負(fù)責(zé)一名患者”護理模式，由于護士的個人能力不同，使得護理工作中難免有疏忽，護理質(zhì)量低，患者滿意度差。而QCC是本著自動自發(fā)的精神，啟發(fā)個人潛能，充分發(fā)揮團隊精神，凝聚團隊力量，集合群體智慧，運用集體的智慧和力量，以品管圈形式進行圈員討論，自覺發(fā)現(xiàn)護理中的問題及不足，運用各種方法解決工作實際問題，促使護士不斷學(xué)習(xí)、進步，從患者的實際出發(fā)，不斷改進[16]，針對原因，優(yōu)化重點。如(1)針對護理人員專業(yè)技能差點的問題，我們除進行基礎(chǔ)護理、骨科手術(shù)?？谱o理理論及操作訓(xùn)練外，重點加強對術(shù)后患者的體位擺放的培訓(xùn)。體位擺放對骨折術(shù)后患者重要，加之老年人骨質(zhì)疏松，耐受能力差，術(shù)后體位擺放復(fù)雜，技術(shù)更高，尤其是人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)者，不正確體位常導(dǎo)致人工關(guān)節(jié)脫位。同時由于制動的體位擺放在某種程度上讓患者感覺不舒適。鑒于此，我們要求護士指導(dǎo)患者自我放松，同時教會家屬局部按摩方法，增加患者被動活動量，增加其舒適感。采取這些措施，不僅提高了患者的舒適度，還有利于提高護理人員的操作技能，進而提高了患者對護理技術(shù)操作的滿意度,效果明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。(2)針對護士責(zé)任心差的問題，我們除進行相關(guān)禮儀培訓(xùn)、規(guī)范語言、加強病房巡視及監(jiān)督外，還進行了現(xiàn)場演示，使得護理人員始終以微笑服務(wù)于患者，回答患者疑問時態(tài)度端正，語言通俗易懂，與患者溝通順暢，從而提高了患者對護理的巡視及語言的滿意度，效果明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。(3)針對患者老年股骨頸骨折病情較重，骨折部位疼痛，病程較長，而導(dǎo)致的焦慮、抑郁、恐懼、悲觀心理，我們結(jié)合了中醫(yī)情志護理理念，“情勝情，以喜克憂，解其郁結(jié)，悅其情志，借情移情”緩解這些不良情緒，使得患者出院時SDS及SAS評分均顯著低于對照組(P<0.05)，從而使患者心情愉悅，進一步促進了骨折愈合及髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，結(jié)果顯示其臨床總有效率及髖關(guān)節(jié)功能評分均顯著高于對照組(P<0.05)。品管圈是一個由下而上、自我管理的實踐過程，小組強調(diào)護理人員的參與意識，使圈員享有更高的自主權(quán)、參與權(quán)、管理權(quán)。使護理人員以高度的責(zé)任感，積極主動的學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)知識及管理技能，不僅提高了自身價值，還有利于護理人員為患者提供全面的優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，提高工作效率，降低不良事件的發(fā)生率，提高患者滿意度。

延續(xù)護理是 “以人為本“的護理理念另一體現(xiàn)，具有良好的社會效益及經(jīng)濟效益，近年來在外國得到較快的發(fā)展。老年股骨頸骨折術(shù)后需要較長的時間進行康復(fù)訓(xùn)練以重建髖關(guān)節(jié)功能，一般為6個月， 出院后1個月及3個月為康復(fù)鍛煉最重要的時間點[17]。且該訓(xùn)練內(nèi)容復(fù)雜，技巧較多，必須執(zhí)行嚴(yán)格規(guī)范的訓(xùn)練才能保證效果。但大部分患者由于家庭、時間等因素的限制不能長期住院。而院外自行康復(fù)訓(xùn)練中，患者往往存在各種問題，依從性差，訓(xùn)練動作未達到要求等，影響患者恢復(fù)。因此，患者出院后仍有很高的健康照護需求及系統(tǒng)、專業(yè)的康復(fù)指導(dǎo)需求。為此，我們制定了為期6個月的延期護理管理模式，實地回訪考察，指導(dǎo)功能鍛煉、制定康復(fù)計劃，反饋治療信息，使患者在出院后的恢復(fù)過程中得到持續(xù)性專業(yè)的康復(fù)指導(dǎo)，降低了其在功能鍛練中的盲目性，為髖關(guān)節(jié)功能的重建提供了有力的保障[18]。延續(xù)護理能提高患者出院后康復(fù)鍛煉依從性，有助于改善THR患者髖關(guān)節(jié)功能。同時加強對家屬的健康教育，提高家屬對老年患者的照顧水平及監(jiān)督，提高了患者鍛煉的依從性，將延續(xù)護理內(nèi)涵落到實處，最終使患者身體功能得到恢復(fù)。延續(xù)護理還鞏固了住院的治療效果，為患者減少了醫(yī)療支出，提高了患者的滿意度，提升了醫(yī)院形象，具有良好的社會效益。

綜上所述，對老年股骨頸骨折術(shù)后患者實施品管圈管理模式及延續(xù)護理服務(wù)，提高了護理質(zhì)量及患者的滿意度，降低了患者并發(fā)癥發(fā)生率，促進了患者髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，提高了臨床療效，同時改善患者焦慮抑郁等不良心理狀態(tài)，是一種值得推廣的護理方法。

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doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.11.042

【中圖分類號】R 473.6

【文獻標(biāo)識碼】A

【文章編號】1002-7386(2016)11-1732-04

(收稿日期：2015-12-08)