早期綜合心理護理對改善腦卒中后抑郁癥狀的影響

馬春燕　王金橋.浙江省溫嶺市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，浙江溫嶺　37000；.浙江省溫嶺市第一人民醫(yī)院康復(fù)科，浙江溫嶺　37000

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早期綜合心理護理對改善腦卒中后抑郁癥狀的影響

馬春燕1王金橋2
1.浙江省溫嶺市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，浙江溫嶺371000；2.浙江省溫嶺市第一人民醫(yī)院康復(fù)科，浙江溫嶺371000

[摘要]目的探討早期綜合心理護理對腦卒中后抑郁患者的影響。方法對我科2013年1月～2014年3月的52例腦卒中后抑郁患者在臨床康復(fù)基礎(chǔ)上進行早期綜合心理護理，干預(yù)前及干預(yù)2周和4周后分別進行神經(jīng)功能缺損評分（national institute of health stroke scale，NIHSS）、漢密爾頓抑郁量表（hamilton depression rating scale，HAMD）、改良Barthel指數(shù)（modified barthel index，MBI）評定，同時使用WHO生存質(zhì)量測定簡式量表（world health organization quality of life assessment instrument brief version, WHOQOL-BREF）對患者的總體生存質(zhì)量進行觀察。結(jié)果與干預(yù)前相比，干預(yù)2周后患者的NIHSS評分和HAMD量表評分均明顯改善（P＜0.01），干預(yù)4周后患者的NIHSS評分、HAMD量表評分和MBI評定均明顯改善（P＜0.01），并且干預(yù)4周后患者的NIHSS評分、HAMD量表評分和MBI評定與干預(yù)2周后的結(jié)果有明顯差異（P＜0.01）。干預(yù)2周后及4周后的WHOQOL- BREF評分均有明顯改善（P＜0.01）。結(jié)論早期綜合心理護理能改善腦卒中后抑郁患者的癥狀，改善神經(jīng)功能，提高其日常生活活動能力，明顯改善患者的生存質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞]卒中；抑郁；康復(fù)護理；心理干預(yù)

隨著社會發(fā)展和人民生活質(zhì)量的日益提高，社會老齡化日益明顯。腦卒中作為臨床一種常見病，其發(fā)病率正隨著人民生活方式的改變及社會人口結(jié)構(gòu)的改變呈逐漸增高趨勢[1，2]。腦卒中不僅帶來多種生理功能障礙，同時也帶來不同的心理功能障礙。腦卒中所產(chǎn)生的后遺癥，不僅對個人、家庭造成明顯的生活壓力，同時對社會資源特別是醫(yī)療資源也會產(chǎn)生較大的壓力?，F(xiàn)代康復(fù)理論和實踐證明，卒中后進行有效的康復(fù)能夠加速康復(fù)的進程，減輕功能上的殘疾，提高生存質(zhì)量[3]?；颊吖δ艿母纳瓶商岣呋颊邼M意度，降低潛在的長期護理所需的高額費用，節(jié)約社會資源。而腦卒中康復(fù)效果受多種因素影響，其中，腦卒中后抑郁（post stroke depression，PSD）作為一種腦卒中較為常見的并發(fā)癥，有文獻報道其發(fā)病率可達(dá)40%～50%。由于其明顯影響患者的情緒及睡眠，會導(dǎo)致患者對治療依從性明顯降低，從而對腦卒中患者的治療和康復(fù)產(chǎn)生嚴(yán)重的影響[4]。為此，本文對我科2013年1月～2014 年3月的52例腦卒中后抑郁患者在進行常規(guī)臨床康復(fù)的同時，給予早期綜合心理護理，觀察腦卒中后抑郁患者的改善情況。現(xiàn)報道如下。

1　對象與方法

1.1研究對象

52例腦卒中后抑郁患者，男23例，女29例，年齡55～74歲，平均（60.12±7.23）歲；文化程度：文盲及初識6例，小學(xué)18例，中學(xué)或中專22例，大專及以上6例；腦梗死35例，腦出血17例；病程：18～45 d，平均（27.92±8.75）d。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者經(jīng)影像學(xué)檢查確診為腦出血或腦梗死，同時符合中國精神疾病分類與診斷（CCMD-Ⅲ）中抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：原有抑郁癥病史或其他精神疾病史；近1個月內(nèi)服用過抗抑郁類藥物；失語；認(rèn)知功能障礙；知情不同意。

1.2早期綜合心理護理

符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者接受常規(guī)臨床康復(fù)治療，包括藥物治療及運動功能康復(fù)訓(xùn)練，并做好基礎(chǔ)護理。同時結(jié)合患者的文化教育水平、平時生活習(xí)性及當(dāng)時的心理狀況，進行綜合心理護理[6-8]。具體措施如下。

1.2.1建立良好的醫(yī)患關(guān)系，調(diào)節(jié)患者情緒安排專門的護理人員積極與患者溝通，傾聽患者的各種訴求，對于患者有疑惑的地方給予全面細(xì)致的解答，幫助患者正確認(rèn)識腦卒中的相關(guān)疾病知識，使患者明白積極主動的治療態(tài)度對疾病恢復(fù)的重要性，從而逐漸消減患者的悲觀情緒，慢慢使患者樹立正確的治療和康復(fù)觀念，從而進行有效的康復(fù)治療。

1.2.2從加強健康宣教的方式改變患者的生活行為方式促使患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，觀察分析日常生活活動方面存在的問題，在患者的欠缺面給予具體的指導(dǎo)和幫助，并鼓勵患者適當(dāng)參與愉悅的社會活動，有效減輕患者的不良情緒，增強患者康復(fù)的信心。

1.2.3以放松訓(xùn)練放松患者心情安排專業(yè)護士指導(dǎo)患者進行深呼吸和肌肉分段放松訓(xùn)練，此法可適當(dāng)緩解患者的不良情緒。以多方面的環(huán)境支持避免患者情緒波動：做好患者家屬、陪護宣教工作，由家屬適當(dāng)參與心理疏導(dǎo)，盡量避免生活事件對患者情緒的影響。

1.3療效評定

在干預(yù)前及干預(yù)2周、4周后分別由專業(yè)人員進行神經(jīng)功能缺損（NIHSS）評分[9]、漢密爾頓抑郁量表[10]、改良Barthel指數(shù)[11]評定及WHOQOL-BREF量表評分[12]。四種量表的評分標(biāo)準(zhǔn)為：NIHSS評分0～5分為輕度神經(jīng)功能缺損，6～13分為中度神經(jīng)功能缺損，≥14分為重度神經(jīng)功能缺損，得分越高代表卒中后神經(jīng)功能缺損越重。HAMD量表共24個項目，涉及焦慮/軀體化、體質(zhì)量、認(rèn)知障礙、日夜變化、遲緩、睡眠障礙及絕望感7個因子，總分超過35分可能為嚴(yán)重抑郁，≥20分可能是中度抑郁，評分≥8分者診斷輕度抑郁，＜8分則沒有抑郁。MBI量表是目前比較公認(rèn)的最常用于腦卒中患者日常生活活動能力的評定工具，共10項內(nèi)容，每項根據(jù)是否需要幫助和幫助的程度及所花時間長短給予15、10、5或0分，總積分0～100分，得分越高，獨立自理性越好。根據(jù)評定結(jié)果將日?；顒幽芰Ψ譃榱肌⒅?、差3個等級，其中＞60分為良，基本日常生活可自理；41～60分為中，日常生活需人輔助，≤40分為差，日常生活大部分依賴家人照料。WHO QOL-BREF包含生理領(lǐng)域（共7題）、心理領(lǐng)域（共6題）、社會關(guān)系領(lǐng)域（共3題）、環(huán)境領(lǐng)域（共8題）和兩個獨立的有關(guān)總體健康和總體生存質(zhì)量的問題，總共26個問題，每個問題按程度由輕到重計1～5分，總分最低為26分，最高為130分。接受測試者根據(jù)自己近兩周內(nèi)的感受進行評分。評分根據(jù)其所屬方面的正、負(fù)方向而定,大部分為正向問題，可直接計分；負(fù)向問題有3個，包括疼痛與不適、對藥物及醫(yī)療手段的依賴性和消極感受，需反向計分，即問題計分=6-評分。評估時分別記錄4個領(lǐng)域得分，得分越高，生存質(zhì)量越好。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理

評分?jǐn)?shù)據(jù)經(jīng)檢驗不符合正態(tài)分布，因此采用非參數(shù)檢驗方法，各項評分的數(shù)值以點狀圖表示，按照SPSS13.0軟件操作步驟進行非參數(shù)Kruskal-Wallis檢驗，事后檢驗采用Dunn's多重比較檢驗，統(tǒng)計結(jié)果給出各組數(shù)據(jù)的中位數(shù)和95%可信區(qū)間，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1早期綜合心理護理干預(yù)對腦卒中后抑郁患者NIHSS評分的影響

52例患者干預(yù)前后的神經(jīng)功能評分值見封三圖8，干預(yù)前評分中位數(shù)值為12.00，干預(yù)2周和4周后評分中位數(shù)值分別為9.00、6.00。其中，在干預(yù)前有24例為重度神經(jīng)功能缺損，26例為中度神經(jīng)功能缺損，2例為輕度（表1）。干預(yù)2周后和干預(yù)4周后重度神經(jīng)功能缺損的患者分別為2例和1例，結(jié)果顯示心理護理干預(yù)對腦卒中后抑郁患者的神經(jīng)功能缺損有明顯的改善作用。與干預(yù)前相比，干預(yù)2周后和干預(yù)4周后重度神經(jīng)功能缺損患者的NIHSS評分均明顯降低（KW=50.74，P＜0.01；D=23.60，P＜0.01；D=42.58，P＜0.01），且干預(yù)4周后患者的神經(jīng)功能缺損比干預(yù)2周后的患者有明顯改善（D=18.98，P＜0.01）。中度神經(jīng)功能缺損患者干預(yù)2周和4周后的NIHSS評分比干預(yù)前明顯降低（KW=36.19，P＜0.01；D=17.27，P＜0.05；D= 37.31，P＜0.01），且干預(yù)4周后患者的神經(jīng)功能缺損比干預(yù)2周后的患者有明顯改善（D=20.04，P＜0.01；表1）。輕度神經(jīng)功能缺損的患者心理干預(yù)后評分值有下降趨勢（KW=3.33，P=0.19）。見表1。

表1　早期綜合心理護理干預(yù)對腦卒中后抑郁患者NIHSS評分的影響

2.2早期綜合心理護理干預(yù)對腦卒中后抑郁患者HAMD評分的影響

52例患者干預(yù)前后的漢密爾頓抑郁量表評分值見封三圖9，干預(yù)前評分中位數(shù)值為21.50，干預(yù)2周和4周后評分中位數(shù)值分別為10.50和6.00。心理干預(yù)前，嚴(yán)重抑郁患者2例，中度抑郁患者30例，輕度抑郁患者19例，1例患者沒有抑郁。干預(yù)2周后，沒有嚴(yán)重抑郁患者，中度抑郁患者6例，而干預(yù)4周后達(dá)到中度抑郁的患者為0。結(jié)果顯示心理護理干預(yù)對腦卒中后抑郁患者的HAMD評分有明顯的改善作用。與干預(yù)前相比，重度抑郁患者心理干預(yù)后評分值有下降趨勢（KW=4.57，P=0.10）。干預(yù)2周后和干預(yù)4周后中度抑郁患者的HAMD評分均明顯降低（KW= 68.62，P＜0.01；D=31.48，P＜0.01；D=55.62，P＜0.01），且干預(yù)4周后患者的抑郁評分比干預(yù)2周后的患者有明顯改善（D=24.13，P＜0.01）。輕度抑郁患者干預(yù)2周和4周后的HAMD評分比干預(yù)前明顯降低（KW=34.77，P＜0.01；D=15.16，P＜0.05；D=31.58，P＜0.01），且干預(yù)4周后患者的抑郁評分比干預(yù)2周后的患者有明顯改善（D=16.42，P＜0.01）。見表2。

表2　早期綜合心理護理干預(yù)對腦卒中后抑郁患者HAMD評分的影響

2.3早期綜合心理護理干預(yù)對腦卒中后抑郁患者MBI評分的影響

52例患者干預(yù)前后的MBI量表評分值見封三圖10，干預(yù)前評分中位數(shù)值為32.50，干預(yù)2周和4周后評分中位數(shù)值分別為40.00和65.00。心理護理干預(yù)前，MBI量表評定為良的患者為0，有13例患者評定為中，39例患者評定為差；干預(yù)2周后，評定為良的患者有5例；而干預(yù)4周后，MBI量表評定為良的患者達(dá)到31例。結(jié)果顯示心理護理干預(yù)對腦卒中后抑郁患者的MBI評分有明顯的改善作用。與干預(yù)前相比，13例評定為中的患者干預(yù)4周后的MBI評分明顯升高（KW=22.16，P＜0.01；D=-22.35，P＜0.01），且干預(yù)4周后患者的MBI評分比干預(yù)2周后的患者有明顯改善（D=-14.35，P＜0.01）；干預(yù)2周后患者的評分與干預(yù)前相比有升高的趨勢，但兩者無顯著性差異（D=-8.00）。39名評定為中的患者干預(yù)4周后的MBI評分比干預(yù)前明顯升高（KW=61.45，P＜0.01；D=-57.68，P＜0.01），且干預(yù)4周后患者的MBI評分比干預(yù)2周后的患者有明顯改善（D=-42.21，P＜0.01）；干預(yù)2周后患者的評分與干預(yù)前相比有升高的趨勢，但兩者無顯著性差異（D=-15.47）。見表3。

表3　早期綜合心理護理干預(yù)對腦卒中后抑郁患者MBI評分的影響

2.4早期綜合心理護理干預(yù)對腦卒中后抑郁患者總體生存質(zhì)量的影響

52例患者干預(yù)前后的WHO生存質(zhì)量測定簡式量表評定值見封三圖11，干預(yù)前評分中位數(shù)值為57.00，干預(yù)2周和4周后評分中位數(shù)值分別為69.00 和76.50?；颊呖傮w生存質(zhì)量結(jié)果顯示，心理護理干預(yù)對腦卒中后的總體生存質(zhì)量有明顯的改善作用（KW= 98.17，P＜0.01；封三圖11）。干預(yù)2周后和干預(yù)4周后患者的生存質(zhì)量評分均明顯升高（D=-58.63，P＜0.01；D=-85.80，P＜0.01），且干預(yù)4周后患者的總體生存質(zhì)量得分比干預(yù)2周后的患者有明顯改善（D=-27.16，P＜0.01）。見表4。

表4　早期綜合心理護理干預(yù)對腦卒中后抑郁患者生存質(zhì)量的影響

3　討論

隨著老齡化進程，腦卒中發(fā)病率越來越高，腦卒中以高死亡率及高致殘率危害著人類健康。由于高致殘率，腦卒中不僅以神經(jīng)功能缺損為主要表現(xiàn)，患者往往在發(fā)病時伴有心理情緒障礙，其中腦卒中后抑郁較為常見[13]，臨床上以情緒低落、興趣缺失、睡眠障礙等為主要表現(xiàn)，當(dāng)病情加重時，患者可以發(fā)生厭食、產(chǎn)生幻覺、對生活絕望甚至自殺等[14]。腦卒中后抑郁的存在嚴(yán)重影響患者對生活的信心，導(dǎo)致對治療的依從性和積極性明顯降低，從而明顯影響患者的康復(fù)效果[15]。腦卒中后抑郁患者如不及時治療，其癥狀可持續(xù)1年及以上，使腦卒中致殘率和病死率增加，加重了患者的家庭和社會負(fù)擔(dān)[16，17]。故對腦卒中抑郁的早期干預(yù)成為腦卒中治療必不可少的部分。目前認(rèn)為腦卒中后抑郁與多種因素有關(guān)，有研究認(rèn)為是神經(jīng)生物學(xué)機制與社會心理學(xué)機制雙重作用的結(jié)果[18，19]。本研究在臨床康復(fù)的基礎(chǔ)上進行早期綜合心理護理，不僅在神經(jīng)生物學(xué)的機制方面進行臨床的相關(guān)治療，同時根據(jù)社會心理學(xué)機制，采取綜合的干預(yù)措施，改善患者的抑郁癥狀，調(diào)動患者的治療積極性，從而在改善抑郁的同時，促進神經(jīng)功能及日常生活活動能力的康復(fù)，進而改善患者的生存質(zhì)量。

結(jié)果顯示，患者在實施早期綜合心理護理2周后，與干預(yù)前相比，NIHSS評分和漢密爾頓抑郁量表評分均有顯著改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。但改良Barthel指數(shù)評定則無顯著差異，推測可能與腦卒中本身的疾病特點及臨床康復(fù)對肢體功能的恢復(fù)需要的時間相對較長有關(guān)。在實施早期綜合心理護理4周后，與干預(yù)前相比，四個量表得分均有顯著改善，結(jié)果存在統(tǒng)計學(xué)意義。且4周后的量表得分與2周后的量表得分相比，同樣存在統(tǒng)計學(xué)意義，說明早期綜合心理護理對腦卒中后抑郁的效果有一定的持久性，且優(yōu)勢在較長的時間段里更能體現(xiàn)。

有文獻報道，女性和較年輕的患者更易發(fā)生早期卒中后抑郁[20]。我們的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，52例患者中男和女的平均年齡無顯著性差異，可能與病例數(shù)量及地區(qū)差異有關(guān)，在今后的研究中會進一步觀察。另外，卒中后抑郁在腦卒中患者中較為常見，但是目前腦卒中住院患者并未進行常規(guī)的卒中后抑郁篩查。我們認(rèn)為，如果能對腦卒中患者進行早期篩查，并且這種篩查是簡單易行的，就可以盡早發(fā)現(xiàn)患者卒中后抑郁的癥狀，及時進行早期綜合心理護理，可能對患者的預(yù)后有較大幫助。

綜上所述，早期綜合心理護理能改善腦卒中后抑郁患者的抑郁癥狀，對改善神經(jīng)功能、提高日常生活活動能力、改善生存質(zhì)量均有一定的作用。

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Effect of early comprehensive psychological nursing on improving symptoms of post-stroke depression

MA Chunyan1WANG Jinqiao2
1.Department of Nuerology，the First People's Hospital of Wenling City in Zhejiang Province，Wenling 371000, China; 2.Department of Rehabilitation，the First People's Hospital of Wenling City in Zhejiang Province，Wenling 371000, China

[Abstract]Objective To explore the effect of early comprehensive psychological nursing on patients with post-stroke depression. Methods Based on clinical rehabilitation, 52 patients were screened and included during the period from January 2013 to March 2014 at our hospital, receiving early comprehensive psychological nursing. Hamilton depression rating scale (HAMD), national institute of health stroke scale (NIHSS), Modified Barthel Index (MBI) were examined before intervention, 2 weeks and 4 weeks after intervention respectively. The evaluating quality of life were observed by the world health organization quality of life assessment instrument brief version(WHOQOL-BREF). Results The scores of NIHSS, HAMD were markedly improved in patients after 2 weeks' than early comprehensive psychological nursing compared with those of before treatment (P＜0.01), the scores of NIHSS, HAMD, MBI were markedly improved in patients after 4 weeks' than early comprehensive psychological nursing compared with those of before treatment (P＜0.01). In patients after 4 weeks’treatment, all the scores were significantly improved compared with those after 2 weeks’treatment (P＜0.01). Furthermore, there was significant differences in scores WHOQOL-BREF between patients after 2 weeks’treatment and 4 weeks’treatment (P＜0.01). Conclusion Early comprehensive psychological nursing can improve symptoms of depression patients after stroke and neurological function, as well as the ability of activities of daily living.

[Key words]Stroke; Depression; Rehabilitation nursing; Psychological therapy

[中圖分類號]R473.74

[文獻標(biāo)識碼]B

[文章編號]1673-9701（2016）03-0142-04

[基金項目]浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計劃項目（2013ZHB018）

收稿日期：（2015-08-17）