不同手術(shù)方法治療復(fù)雜腎結(jié)石的臨床研究

王　鴻　何長海河南省南陽市第一人民醫(yī)院泌尿外科，河南南陽　473010

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不同手術(shù)方法治療復(fù)雜腎結(jié)石的臨床研究

王鴻何長海
河南省南陽市第一人民醫(yī)院泌尿外科，河南南陽473010

[摘要]目的探討開放性手術(shù)治療復(fù)雜腎結(jié)石的不同術(shù)式選擇，總結(jié)每種術(shù)式的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。方法回顧2006年1月～2012年1月開放手術(shù)治療的復(fù)雜腎結(jié)石93例次。其中，腎盂切開取石術(shù)45例，占48.4%；腎盂切開并積水腎實(shí)質(zhì)切開取石術(shù)15例，占16.1%；腎盂并腎后下部實(shí)質(zhì)聯(lián)合切開取石術(shù)17例，占18.3%；腎背側(cè)實(shí)質(zhì)切開取石術(shù)9例，占9.7%；腎部分切除術(shù)1例及患腎切除術(shù)6例，占7.5%。分析腎盂切開取石與腎實(shí)質(zhì)切開取石的術(shù)式特點(diǎn)，總結(jié)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。結(jié)果93例次手術(shù)均成功完成。腎盂切開取石術(shù)患者結(jié)石直徑2.4±0.3（1.8～3.3）cm，術(shù)中出血量約（152±49）mL，其中2例患者結(jié)石直徑約3 cm左右，因結(jié)石偏大造成腎門實(shí)質(zhì)撕裂，出血量分別約750 mL、830 mL左右；腎盂切開并積水腎實(shí)質(zhì)切開取石患者結(jié)石直徑2.5±0.3（2.1～3.1）cm，術(shù)中出血量約（261±96）mL；腎盂并腎后下部實(shí)質(zhì)聯(lián)合切開取石患者結(jié)石直徑3.6±0.3（3.0～4.2）cm，術(shù)中出血量約（432±75）mL，其中3例患者結(jié)石直徑＞3 cm，因腎盂切開取石失敗，改行本術(shù)式；腎背側(cè)實(shí)質(zhì)切開取石患者結(jié)石直徑5.2±0.6（4.3～6.0）cm，術(shù)中出血量約（663±154）mL。4種不同手術(shù)方式的平均出血量采用F檢驗(yàn)對(duì)比，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001＜0.05）。凈石率采用卡方檢驗(yàn)，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論腎盂切開取石術(shù)出血少、創(chuàng)傷小，應(yīng)作為3 cm以下結(jié)石的首選治療方案；腎實(shí)質(zhì)切開取石相關(guān)術(shù)式出血較多，但取石空間大，應(yīng)作為3 cm以上結(jié)石的選取治療方案。

[關(guān)鍵詞]復(fù)雜腎結(jié)石；開放手術(shù)；手術(shù)方式；手術(shù)經(jīng)驗(yàn)

小于2 cm的腎結(jié)石一般首選體外震波碎石[1]，大于2 cm的腎結(jié)石可考慮外科手術(shù)治療。我國的經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)、泌尿外科腹腔鏡技術(shù)、輸尿管軟鏡碎石術(shù)等微創(chuàng)技術(shù)手段約在2009年前后逐步發(fā)展成熟，到2012年以后才逐漸在地市級(jí)醫(yī)院開展。因此，我院在2012年之前對(duì)于復(fù)雜腎結(jié)石患者仍基本采用開放手術(shù)治療，針對(duì)腎結(jié)石的復(fù)雜程度，選擇不同的開放手術(shù)方式。本研究收集2006年1月～2012年1月我院行開放手術(shù)治療的復(fù)雜腎結(jié)石89例，共93例次，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料

收集2006年1月～2012年1月我院治療的復(fù)雜腎結(jié)石患者89例，其中雙側(cè)腎結(jié)石4例，均分兩次住院手術(shù)，共行手術(shù)93例次。入選患者存在結(jié)石較大或多發(fā)，或伴隨解剖結(jié)構(gòu)異常，或伴梗阻、感染等，不適合體外震波碎石治療。其中男56例，女33例。年齡19～80歲，平均47.89歲。右腎結(jié)石49例，左腎結(jié)石36例，雙腎結(jié)石4例。腎臟單發(fā)巨大鹿角型結(jié)石或鑄型結(jié)石21例，腎臟多發(fā)結(jié)石68例。最大結(jié)石直徑約4.3 cm×6.0 cm，單腎最多結(jié)石近百枚。伴腎積水69例、腎積膿9例、腎功能不全7例、腎盂輸尿管連接處狹窄3例、多囊腎5例。均由影像學(xué)明確診斷。

1.2手術(shù)方法

采用連續(xù)硬膜外麻醉或硬膜外麻醉聯(lián)合蛛網(wǎng)膜下腔麻醉。麻醉成功后取患者側(cè)臥位，患側(cè)向上，經(jīng)12肋切口，斷除第12肋遠(yuǎn)端，使手術(shù)野暴露更清楚。先找到輸尿管上段，向上游離腎盂，必要時(shí)游離整個(gè)腎臟及腎蒂，觀察腎盂形狀及腎竇大小，結(jié)合影像學(xué)所示腎臟的結(jié)構(gòu)變化、積水情況、實(shí)質(zhì)厚度及腎結(jié)石的大小和分布決定手術(shù)方式選擇。取石術(shù)后，輸尿管內(nèi)均留置雙J管引流，并放置腎周引流管；均用3～0可吸收線間斷縫合腎盂切口，應(yīng)用1～0可吸收線間斷縫合腎實(shí)質(zhì)切口。

1.3觀察指標(biāo)

觀察切開取石患者中采取不同手術(shù)方式的比率，選擇不同手術(shù)方式的結(jié)石大小、出血量和凈石率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，其中計(jì)量資料以（±s）表示，計(jì)數(shù)資料用百分比描述。不同手術(shù)方式的結(jié)石大小和出血量采用單因素方差分析（F檢驗(yàn)）比較，凈石率采用行×列表確切概率法χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

93例次手術(shù)均成功完成。2～3 cm左右結(jié)石較多，大部分采用腎盂切開取石術(shù)治療，占48.4%（45/93）；本術(shù)式出血量較少，其中2例患者因結(jié)石直徑較大（2.9 cm，3.3 cm），形狀不規(guī)則，造成腎門實(shí)質(zhì)撕裂，出血量分別多達(dá)750 mL、830 mL左右；伴2例腎盞結(jié)石及2例腎盞憩室結(jié)石殘留。腎盂并積水腎實(shí)質(zhì)切開取石患者伴1例腎盞結(jié)石殘留。3～4 cm左右結(jié)石采用腎盂并腎后下部實(shí)質(zhì)聯(lián)合切開取石術(shù)；其中3例患者先行腎盂切開取石術(shù)，因結(jié)石＞3 cm，取石困難，改行本術(shù)式。大于4～6 cm結(jié)石采用腎背側(cè)實(shí)質(zhì)切開取石術(shù)。其余腎部分切除術(shù)1例及患腎切除術(shù)6例，占7.5%（7/93）。幾種不同手術(shù)方式的比較結(jié)果見表1。結(jié)石大小采用單因素方差分析（F檢驗(yàn)），結(jié)果P= 0.001＜0.05，認(rèn)為4種不同手術(shù)方式的結(jié)石大小差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；應(yīng)用最小顯著差法（LSD）多重比較，腎盂切開取石術(shù)與腎盂切開并積水腎實(shí)質(zhì)切開取石術(shù)兩組間平均結(jié)石大小無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.494＞0.05），余各組間兩兩均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。出血量亦采用F檢驗(yàn)，結(jié)果P=0.001＜0.05，認(rèn)為4種不同手術(shù)方式的平均出血量有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；應(yīng)用最小顯著差法多重比較，P值均＜0.05，認(rèn)為每兩組平均出血量間均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，腎盂切開取石術(shù)出血量最少，腎實(shí)質(zhì)切開取石術(shù)出血量較多。凈石率采用行×列表確切概率法χ2檢驗(yàn)，P=0.758＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1　不同手術(shù)方式的例數(shù)、結(jié)石大小、出血量、凈石率比較

3　討論

復(fù)雜腎結(jié)石[2]一般指結(jié)石或腎臟的情況復(fù)雜，不利于腎結(jié)石的治療，增加了手術(shù)取石的難度與風(fēng)險(xiǎn)。開放手術(shù)曾經(jīng)是復(fù)雜腎結(jié)石治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”[3]。復(fù)雜腎結(jié)石患者多伴有感染及患腎功能損害，其手術(shù)治療的關(guān)鍵在于解除梗阻、保護(hù)腎功能的情況下徹底清除結(jié)石[4]；采用開放手術(shù)，術(shù)中根據(jù)病情選擇合適的術(shù)式，并積極應(yīng)用保護(hù)腎功能的措施，多能達(dá)到取凈結(jié)石又最大限度保護(hù)腎臟功能的目的；另外有些伴發(fā)疾病需開放手術(shù)同時(shí)治療。

腎盂切開取石術(shù)是開放取石最簡單的術(shù)式，一般損傷小，出血少，就診患者中大部分腎結(jié)石直徑在2～3 cm左右，位于腎盂內(nèi)，可經(jīng)腎盂切口取出，應(yīng)首選考慮。伴隨的多發(fā)腎盞結(jié)石可經(jīng)腎盂切口探查取出，或置入沖洗管加壓注水沖出。腎內(nèi)型腎盂切口可選擇“V”或“Y”形，增大出口空間；若結(jié)石偏大，取石仍困難，可充分游離腎竇，行腎竇內(nèi)腎盂切開，它是治療復(fù)雜腎結(jié)石經(jīng)典術(shù)式之一[5]。部分鹿角形腎結(jié)石難以取出時(shí)，可用眼皮拉鉤牽拉暴露腎竇，直視下切開上下極盞頸纖維環(huán)，容易取出結(jié)石。分離過程中注意避開腎盂上緣的腎后動(dòng)脈支，腎竇內(nèi)不宜過深分離，避免損傷腎盞后靜脈[6]。部分患者腎盂切開后可聯(lián)合氣壓彈道碎石[7]，協(xié)助擊碎較大結(jié)石并分塊取出。本組45例患者行腎盂切開取石術(shù)，其中5例患者行腎下極盞頸纖維環(huán)切開，2例患者術(shù)中配合傷口內(nèi)氣壓彈道碎石。3例患者因伴有腎盂輸尿管連接處梗阻，同時(shí)行腎盂輸尿管成形術(shù)；5例患者因伴有多囊腎，同時(shí)行腎囊腫去頂減壓術(shù)。本組有2例患者因結(jié)石直徑較大，伴有鹿角形分支，取石困難，造成腎門實(shí)質(zhì)撕裂，出血量分別約750 mL、830 mL左右。

對(duì)于3～4 cm左右大的結(jié)石，可伴有鹿角形分支或多發(fā)結(jié)石坎頓于腎盞，腎盂切開取石困難，為預(yù)防腎盂和腎竇部實(shí)質(zhì)撕裂或損傷腎竇內(nèi)血管而導(dǎo)致難以控制的大出血，可考慮行腎盂、腎后下部實(shí)質(zhì)聯(lián)合切開取石術(shù)，其優(yōu)點(diǎn)為術(shù)野暴露清晰。根據(jù)腎臟血供解剖，腎后下部為腎后段與下段動(dòng)脈供應(yīng)的交界處，應(yīng)以腎門為中心呈輻射狀向外切開，一般不會(huì)損傷到進(jìn)出腎臟的大血管[8-9]，對(duì)患腎功能影響較小。本組17例患者采取此術(shù)式。早期3例患者因嘗試腎盂切開取石失敗改行本術(shù)式，曾嘗試直接腎實(shí)質(zhì)切開后，手指擠壓傷口止血，效果相對(duì)較差，且手指擠壓易產(chǎn)生勞累感，因此出血較多；中期4例患者于腎實(shí)質(zhì)切開前縫合止血，在擬定腎后下部切口兩側(cè)，用1號(hào)可吸收線作全層U型縫扎腎實(shí)質(zhì)2～4針，于縫線間切開腎盂及腎下部實(shí)質(zhì)取石[10]，出血明顯減少，但縫扎止血仍不夠充分；后期10例患者采取腎血管阻斷止血，充分游離腎臟及腎蒂血管后，以心耳鉗阻斷腎蒂或血管夾阻斷腎動(dòng)脈，再切開腎盂及腎下部實(shí)質(zhì)取石，因完全阻斷腎臟血供，出血明顯減少，控制在300～400 mL左右，視野開闊，暴露清晰，易操作。

某些腎臟多發(fā)結(jié)石散在分布，且多伴有腎盂或腎盞積水，單純腎盂切開難以取凈結(jié)石，此時(shí)可考慮同時(shí)行積水腎實(shí)質(zhì)切開取石，減少結(jié)石殘留。對(duì)于個(gè)別腎盞小結(jié)石，可于腎外觸摸結(jié)石部位，局部腎實(shí)質(zhì)切小口1～2 cm取石，手指按壓切口控制出血，取石后用1號(hào)可吸收線作全層U型或“8”字縫扎腎實(shí)質(zhì)1～2針。對(duì)于腎臟積水明顯、部分腎實(shí)質(zhì)變薄萎縮的患者，可直接于實(shí)質(zhì)菲薄處切開，協(xié)助取出腎盂、腎盞較大結(jié)石，多無明顯出血。本組15例患者采取此術(shù)式。

4～6cm以上的巨大鹿角形結(jié)石和巨大鑄型結(jié)石取石最困難，此類患者多伴有復(fù)雜的結(jié)石形狀及集合系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)，某些患者腎積水可不嚴(yán)重，結(jié)石多沿腎盂、腎盞內(nèi)面生長，形成錐形、扇形、多分枝狀等；勉強(qiáng)腎盂切開取石易造成腎實(shí)質(zhì)撕裂大出血。有條件者應(yīng)首選經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)[11]，缺乏微創(chuàng)技術(shù)條件者最好選用無萎縮腎實(shí)質(zhì)切開取石術(shù)[12]，即腎血管阻斷下腎背側(cè)實(shí)質(zhì)切開取石術(shù)。根據(jù)腎動(dòng)脈支配區(qū)域?qū)⒛I臟劃分為相應(yīng)的5個(gè)區(qū)段，其中后段與上段和中段的交界處形成一相對(duì)無血管區(qū)，又稱brodel線；直接沿腎背外側(cè)brodel線切開取石，對(duì)腎臟血管影響小，對(duì)腎功能影響極少，很少造成腎臟萎縮；取石后先以4-0可吸收線縫扎明顯的出血點(diǎn)，再以腎周脂肪填塞壓迫腎切口，用l-0可吸收線全層縫合腎實(shí)質(zhì)及腎包膜，應(yīng)避免造成缺血的褥式縫合[13]。本組9例患者采取此術(shù)式。

對(duì)于結(jié)石多發(fā)且局限于腎上、下極腎盞或腎盞憩室內(nèi)，伴有盞頸狹窄，難以經(jīng)腎盂切口取出，尤其伴腎盞積水或積膿，局部腎功能損害嚴(yán)重者，可考慮行腎部分切除術(shù)。本組1例患者為腎上極多發(fā)結(jié)石伴積膿，阻斷腎血管后行腎上極切除，l-0可吸收線全層縫合切緣。

若結(jié)石伴整個(gè)腎臟積水，全部腎實(shí)質(zhì)菲?。ǎ?.3 cm）無功能，或結(jié)石造成整個(gè)腎臟積膿感染，腎臟無保留價(jià)值，而對(duì)側(cè)腎臟功能正常，可考慮行患腎切除術(shù)[14]?？蓞⒄丈坌劢艿萚15]對(duì)“腎切除指征的探討”。此時(shí)若勉強(qiáng)保留患腎，術(shù)后可能出現(xiàn)復(fù)發(fā)腎積水、復(fù)發(fā)腎結(jié)石、患腎炎癥擴(kuò)散等，甚至需二次手術(shù)治療，后期并發(fā)癥會(huì)給患者帶來更多痛苦和負(fù)擔(dān)。本組5例患者腎臟巨大積水，腎實(shí)質(zhì)菲薄，另1例患者結(jié)石伴感染形成膿腎，患腎已喪失功能，直接游離腎蒂行患腎切除。

總之，開放手術(shù)仍是治療復(fù)雜腎結(jié)石基本和有效的方法，還可同時(shí)解決伴隨的解剖異常，特殊情況下開放手術(shù)還可作為微創(chuàng)手術(shù)失敗后的替代或補(bǔ)救方案實(shí)施?？偨Y(jié)以上術(shù)式特點(diǎn)可以看出，腎盂切開取石術(shù)出血少、創(chuàng)傷小，但較大結(jié)石難以取出，勉強(qiáng)取石可能造成腎實(shí)質(zhì)的撕裂損傷，增大風(fēng)險(xiǎn)；腎實(shí)質(zhì)切開取石術(shù)式出血較多，腎實(shí)質(zhì)損害較大，但增大了取石空間，有利于較大結(jié)石的取出，積極配合腎血管阻斷方法，可有效控制出血量。因此建議，3 cm以下結(jié)石首選腎盂切開取石術(shù)，必要時(shí)配合部分腎實(shí)質(zhì)切開；3 cm以上結(jié)石應(yīng)考慮腎實(shí)質(zhì)切開取石相關(guān)術(shù)式，可配合腎血管阻斷，避免腎實(shí)質(zhì)撕裂造成不可控制的大出血。

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Analysis of surgical methods of open surgery treating complex kidney stone

WANG Hong HE Changhai
Urology Department，Nanyang the First People's Hospital in He'nan Province，Nanyang 473010, China

[Abstract]Objective To explore how to choose different surgical methods of open surgery to treat complex kidney stone，and summarize the experience of applying each open surgical method. Methods 93 cases of complex kidney stone treated by open surgery in our hospital from January 2006 to January 2012 were reviewed. Among them，45 cases were pelviolithotomy，which accounted for 48.4%；15 cases were pelviolithotomy combined with hydronephrotic kidney nephrolithotomy，which occupied 16.1%；17 cases were incision of renal pelvis and posteroinferior renal parenchyma，which took up 18.3%；9 cases were dorsal renal parenchyma incision，which accounted for 9.7%；there were also one case of partial nephrectomy and 6 cases of nephrectomy，which occupied 7.5%. The surgical methods of pelviolithotomy and nephrolithotomy were analyzed and the surgical experience were summarized. Results 93 operations were successfully completed. The kidney stone diameter of the pelviolithotomy cases was 2.4±0.3（1.8-3.3）cm，the volume of intraoperative blood loss was about（152±49）mL. Since the diameter of two patients’stone was comparatively large，with the diameter of 3 cm，their renal hilus parenchyma were torn，and the volume of intraoperative blood loss were about 750 mL and 830 mL respectively. The kidney stone diameter of the pelviolithotomy combined with hydronephrotic kidney nephrolithotomy cases was 2.5±0.3（2.1-3.1）cm，the volume of intraoperative blood loss was about（261±96）mL. The kidney stone diameter of incision of renal pelvis and posteroinferior renal parenchyma was 3.6±0.3（3.0-4.2）cm，the volume of intraoperative blood loss was about（432±75）mL. Among them，three patients，with the stones’diameter over 3 cm，suffered the failure of pelviolithotomy，and then were treated by this surgical method. The kidney stone diameter of the dorsal renal parenchyma incision cases was 5.2±0.6（4.3-6.0）cm，the volume of intraoperative blood loss was about（663±154）mL. The mean blood loss of these four different surgical methods were compared by F test，and there were significant differences（P=0.001＜0.05）between them. And their stone clearance rate were analyzed by the chisquare test without significant differences（P＞0.05）. Conclusion Pelviolithotomy，due to less bleeding and small trauma，should be the first therapy for the kidney stones whose diameter are less than 3 cm. Nephrolithotomy，with larger room to remove stones，should be the therapy for the stones whose diameter are more than 3 cm，as it causes more bleeding.

[Key words]Complex kidney stone; Open surgery; Surgical methods; Surgical experience

[中圖分類號(hào)]R692.4

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]1673-9701（2016）03-0031-04

收稿日期：（2015-09-07）