中藥內(nèi)服外敷聯(lián)合數(shù)字減影血管造影引導(dǎo)下脊神經(jīng)阻滯治療腰椎間盤(pán)突出癥45例臨床觀察

程宗敏　孫海濤　胡　軍　洪　錢

(江蘇省連云港市中醫(yī)院骨傷科，江蘇　連云港　222000)

中藥內(nèi)服外敷聯(lián)合數(shù)字減影血管造影引導(dǎo)下脊神經(jīng)阻滯治療腰椎間盤(pán)突出癥45例臨床觀察

程宗敏孫海濤胡軍洪錢

(江蘇省連云港市中醫(yī)院骨傷科，江蘇連云港222000)

【摘要】目的觀察中藥內(nèi)服外敷聯(lián)合數(shù)字減影血管造影引導(dǎo)下脊神經(jīng)阻滯治療腰椎間盤(pán)突出癥的臨床療效。方法將90例腰椎間盤(pán)突出癥患者隨機(jī)分為2組。治療組45例予中藥內(nèi)服外敷聯(lián)合脊神經(jīng)阻滯保守治療，對(duì)照組45例予傳統(tǒng)的牽引、推拿、理療、非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥及輸液等保守治療。2組均2周為1個(gè)療程，3個(gè)療程后統(tǒng)計(jì)近期療效，6個(gè)月～2年后隨訪統(tǒng)計(jì)遠(yuǎn)期療效。結(jié)果近期療效：治療組總有效率97.8%，對(duì)照組總有效率77.8%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組近期療效優(yōu)于對(duì)照組。遠(yuǎn)期療效：治療組總有效率80.0%，對(duì)照組總有效率48.9%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組遠(yuǎn)期療效優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)論中藥內(nèi)服外敷聯(lián)合脊神經(jīng)阻治療腰椎間盤(pán)突出癥患者臨床遠(yuǎn)近期效果明顯。

【關(guān)鍵詞】腰椎;椎間盤(pán)移位；中藥療法；神經(jīng)阻滯

腰椎間盤(pán)突出癥是一種臨床常見(jiàn)病，在青年及中老年人中有較高的患病率。勞損及退變是導(dǎo)致該病主要原因。腰椎間盤(pán)突出癥是由于腰椎間盤(pán)在長(zhǎng)期負(fù)重、屈曲或暴力打擊等病因下，致使其纖維環(huán)破損，髓核突出壓迫硬膜外組織或脊髓神經(jīng)根，致使椎間盤(pán)周圍組織無(wú)菌性炎癥、壞死等[1]?；颊吲R床多表現(xiàn)為腰痛、下肢放射性疼痛麻木、腰椎活動(dòng)受限等，病情嚴(yán)重的影響患者生活質(zhì)量。臨床治療方法很多，傳統(tǒng)保守治療多采取局部理療、推拿牽引、止痛藥及輸液等治療，往往療效不確切。根據(jù)病情也可采取外科手術(shù)解除壓迫，但外科手術(shù)常給患者帶來(lái)極大恐懼及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。脊神經(jīng)阻滯術(shù)是介于手術(shù)治療和非手術(shù)治療之間的治療方法，具有創(chuàng)傷小、操作方便、患者痛苦小及癥狀緩解快等優(yōu)點(diǎn)。2011-08—2014-06，我們應(yīng)用中藥內(nèi)服外敷聯(lián)合數(shù)字減影血管造影(DSA)引導(dǎo)下脊神經(jīng)阻滯治療腰椎間盤(pán)突出癥45例，并與傳統(tǒng)保守療法治療45例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1資料與方法

1.1病例選擇

1.1.1診斷標(biāo)準(zhǔn)符合國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中腰椎間盤(pán)突出癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：①有腰部外傷、慢性勞損或受寒濕史。大部分患者在發(fā)病前有慢性腰痛史。②常發(fā)生于青壯年。③腰痛向臀部及下肢放射，腹壓增加(如咳嗽、噴嚏)時(shí)疼痛加重。④脊柱側(cè)彎，腰生理孤度消失，病變部位椎旁有壓痛，并向下肢放射，腰活動(dòng)受限。⑤下肢受累神經(jīng)支配區(qū)有感覺(jué)過(guò)敏或遲鈍，病程長(zhǎng)者可出現(xiàn)肌肉萎縮。直腿抬高或加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性，膝、跟腱反射減弱或消失，拇趾背伸力減弱。⑥X線攝片檢查：脊柱側(cè)彎，腰生理前凸消失，病變椎間盤(pán)可能變窄，相鄰邊緣有骨贅增生。CT檢查可顯示椎間盤(pán)突出的部位及程度。中醫(yī)證候分類[2]：①血瘀證，腰腿痛如刺，痛有定處，日輕夜重，腰部板硬，俯仰旋轉(zhuǎn)受限，痛處拒按。舌質(zhì)黯紫，或有瘀斑，脈弦緊或澀。②寒濕證，腰腿冷痛重著，轉(zhuǎn)側(cè)不利，靜臥痛不減，受寒及陰雨加重，肢體發(fā)涼。舌質(zhì)淡，苔白或膩，脈沉緊或濡緩。③濕熱證，腰部疼痛，腿軟無(wú)力，痛處伴有熱感，遇熱或雨天痛增，活動(dòng)后痛減，惡熱口渴，小便短赤。苔黃膩，脈濡數(shù)或弦數(shù)。④肝腎虧虛證，腰痠痛，腿膝乏力，勞累更甚，臥則減輕。偏陽(yáng)虛者面色白，手足不溫，少氣懶言，腰腿發(fā)涼，或有陽(yáng)萎、早泄，婦女帶下清稀，舌質(zhì)淡，脈沉細(xì)；偏陰虛者，咽干口渴，面色潮紅，倦怠乏力，心煩失眠，多夢(mèng)或有遺精，婦女帶下色黃味臭，舌紅少苔，脈弦細(xì)數(shù)。

1.1.2入選標(biāo)準(zhǔn)①經(jīng)影像學(xué)資料確診為單一節(jié)段腰椎間盤(pán)突出癥。②突出節(jié)段與患者臨床癥狀相符。③單側(cè)單節(jié)段神經(jīng)根受累。④既往無(wú)突出節(jié)段手術(shù)或保守治療病史。⑤無(wú)微創(chuàng)介入手術(shù)禁忌證。

1.2一般資料全部90例均為我院骨科住院患者，隨機(jī)分為2組。治療組45例，男25例，女20例；年齡43～68歲，平均(50.7±1.5)歲；病程2個(gè)月～5年，平均(1.3±0.7)年；第3～4腰椎(L3～4)椎間盤(pán)突出1例，L4～5椎間盤(pán)突出25例，L5～第1骶椎(S1)椎間盤(pán)突出19例。對(duì)照組45例，男24例，女21例；年齡41～67歲，平均(50.8±1.4)歲；病程2個(gè)月～5年，平均(1.3±0.6)年；L3～4椎間盤(pán)突出1例，L4～5椎間盤(pán)突出24例，L5～S1椎間盤(pán)突出20例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3治療方法

1.3.1治療組

1.3.1.1DSA引導(dǎo)下脊神經(jīng)阻滯術(shù)患者俯臥位，腹部墊枕，使腰椎生理曲度變直或后凸，有利于穿刺。DSA定位選擇最佳穿刺點(diǎn)及穿刺層面，確定皮膚穿刺點(diǎn)后，常規(guī)消毒鋪巾，用1%利多卡因(安陽(yáng)九州藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H41023059)局部麻醉，22G長(zhǎng)針按預(yù)先計(jì)劃穿刺點(diǎn)及穿刺層面穿刺神經(jīng)根周圍，DSA監(jiān)控進(jìn)針點(diǎn)角度及深度，確定針尖位置臨近神經(jīng)根。注射造影劑，神經(jīng)根顯影，回抽無(wú)腦脊液及血液后，緩慢向神經(jīng)根位置周圍緩慢注入2%利多卡因5 mL、強(qiáng)的松龍(浙江仙琚制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H33020824)40 mg，注射用水2 mL，穿刺孔無(wú)菌棉球壓迫2～3 min，無(wú)菌敷貼覆蓋。神經(jīng)根阻滯一般3次為1個(gè)療程，2次治療間隔≥1周。

1.3.1.2中藥內(nèi)服予通督活血湯。藥物組成：黃芪、當(dāng)歸、丹參、赤芍藥、澤蘭、杜仲、狗脊、蘇木、地龍、葛根、鹿角膠各15 g。氣滯血瘀證加青皮、陳皮、乳香、沒(méi)藥；風(fēng)寒濕滯證加附桂、川烏頭、薏苡仁、茯苓、白術(shù)；濕熱痰滯證加防己、牛膝、蒼術(shù)、黃柏、麥門冬；肝腎虧虛證加黃精、補(bǔ)骨脂、黨參。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次服。

1.3.1.3中藥外敷神經(jīng)阻滯前后2 d不做。藥物組成：紅花、川烏頭、草烏頭、透骨草、伸筋草、海桐皮、乳香、蘇木、沒(méi)藥、艾葉、花椒各30 g。日1劑裝入布袋中扎緊袋口，布袋約30 cm×30 cm，放入蒸鍋中蒸15～20 min，用10～12層紗布制成40 cm×30 cm規(guī)格的熱敷墊，使用過(guò)的熱敷墊經(jīng)消毒后，可重復(fù)使用。患者取俯臥或側(cè)臥位，充分暴露患處。操作者戴雙層手套(內(nèi)層為棉紗手套，外層為隔熱橡膠手套)，用長(zhǎng)鑷子將熱敷墊從鍋內(nèi)夾起，抖開(kāi)攤平，加添其他紗布隔熱，待墊溫度至患者能耐受時(shí)，敷于患處。日2次，每次30～40 min。熱敷注意事項(xiàng)：熱敷前注意檢查局部皮膚有無(wú)破損、感染、過(guò)敏等，禁止在皮膚有病損處進(jìn)行熱敷治療，熱敷過(guò)程中，要求護(hù)理人員要控制好熱敷溫度，溫度一般為55 ℃左右[3]。 熱敷完畢，立即用干毛巾擦干藥液，囑患者4 h內(nèi)不要用清水洗患處，以保持藥效。同時(shí)指導(dǎo)患者視病情自主活動(dòng)，如彎腰、左右轉(zhuǎn)動(dòng)腰部、踢抬患腿、做直立下蹲動(dòng)作等。

1.3.2對(duì)照組根據(jù)病情需要給予理療、按摩、牽引，以及非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥及輸液治療，包括塞來(lái)昔布口服，腰椎推拿，腰椎牽引，甘露醇脫水消腫、活血化瘀藥物靜脈滴注等

1.3.3療程2組均2周為1個(gè)療程，3個(gè)療程后統(tǒng)計(jì)近期療效，1年后隨訪統(tǒng)計(jì)遠(yuǎn)期療效。

1.4療效標(biāo)準(zhǔn)治愈：腰腿疼痛、壓痛消失，腰部活動(dòng)功能良好，直腿抬高70°以上，下肢肌力、皮膚感覺(jué)、腱反射等恢復(fù)正常，患者能恢復(fù)工作；顯效：腰腿痛明顯減輕，腰部活動(dòng)功能改善，連續(xù)服藥病情穩(wěn)定，對(duì)原有生活、工作偶有影響；有效：癥狀、體征有所改善，偶有影響原工作、生活；無(wú)效：癥狀、體征無(wú)改善，不能堅(jiān)持原有工作[2]。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.12組近期療效比較見(jiàn)表1。

表1　2組近期療效比較　例

與對(duì)照組比較，*P<0.05

由表1可見(jiàn)，2組近期總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組近期療效優(yōu)于對(duì)照組。

2.22組遠(yuǎn)期療效比較見(jiàn)表2。

由表2可見(jiàn)，2組遠(yuǎn)期總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組遠(yuǎn)期療效優(yōu)于對(duì)照組。

表2　2組遠(yuǎn)期療效比較　例

與對(duì)照組比較，*P<0.05

3討論

腰椎間盤(pán)突出癥非手術(shù)治療也稱保守治療。常用的方法很多，有中藥直接外敷法、各種中西藥物內(nèi)服治療、針灸治療、中藥外敷熏洗等，甚至單純臥床休息也是一種方法[4]。手術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥經(jīng)長(zhǎng)期發(fā)展已較為成熟。手術(shù)療法包括融合術(shù)、減壓術(shù)、后路手術(shù)等，不足在于有一定風(fēng)險(xiǎn)且費(fèi)用較高，手術(shù)后也存在復(fù)發(fā)的可能[5]。此外，還有介于手術(shù)和非手術(shù)之間的介入治療，如經(jīng)皮髓核抽吸術(shù)、膠原酶溶解術(shù)、椎間盤(pán)激光溶核術(shù)等，其不足也是有一定風(fēng)險(xiǎn)，且治療費(fèi)用也相對(duì)較高。關(guān)于神經(jīng)根或脊神經(jīng)阻滯治療腰腿痛也較早提出，如何才能實(shí)現(xiàn)穿刺位置和深度的準(zhǔn)確定位，直接關(guān)系到操作安全和臨床療效，目前的臨床實(shí)踐中，有采用穴位注射法[6]，其穿刺部位大多較淺，故對(duì)神經(jīng)根的阻滯作用并不明顯，有采用CT定位下神經(jīng)根阻滯者，輻射量大，不利于推廣。而在DSA引導(dǎo)下神經(jīng)根顯影后行脊神經(jīng)阻滯術(shù)，顯影清晰，可準(zhǔn)確無(wú)誤地將藥物注射于脊神經(jīng)處，故臨床療效十分顯著，且可有效避免誤傷神經(jīng)系統(tǒng)。 雖然DSA引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯術(shù)隨時(shí)可取得明顯的近期療效，但是由于病理改變尚未完全消除，故遠(yuǎn)期療效仍欠理想。

腰椎間盤(pán)突出癥屬中醫(yī)學(xué)腰痛范疇，病因與先天腎氣不足和腎氣衰退、勞役傷腎有關(guān)。由于腎氣不足，肝腎虧虛，加之腰部疲勞過(guò)度，氣血失充，日久則督脈失養(yǎng)，復(fù)受外邪侵襲，閉阻經(jīng)絡(luò)，造成氣滯、血瘀、寒凝、痰結(jié)，著于筋骨，病久入絡(luò)[7]。其病機(jī)為腎精虧虛，督脈瘀滯。治以通督活血、益精填髓法。通督活血湯方中丹參、當(dāng)歸、澤蘭、蘇術(shù)、地龍、赤芍藥活血化瘀，消腫止痛,以治標(biāo),配伍黃芪補(bǔ)氣生血,狗脊、杜仲祛風(fēng)除濕，補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，鹿角片益精血，填骨髓,以固本。諸藥合用入督脈,行下肢,攻補(bǔ)兼施,標(biāo)本同治,故療效顯著。實(shí)踐證明，該方可有改善微循環(huán)，抗感染，增加局部神經(jīng)根血與氧的供應(yīng)，清除炎性介質(zhì)及致痛因子的運(yùn)轉(zhuǎn)，調(diào)節(jié)代謝失調(diào)，從而達(dá)到治療的目的[8]。外用中藥熱敷通過(guò)腧穴刺激，激發(fā)陽(yáng)氣，使陽(yáng)氣得復(fù)，十二經(jīng)脈得以正常運(yùn)行，內(nèi)溫奇絡(luò)，外濡腠理，共同發(fā)揮溫理奇陽(yáng)之功效。外敷方中紅花、乳香、沒(méi)藥、蘇木活血化瘀，消腫止痛;透骨草、伸筋草、木瓜、海桐皮舒筋通絡(luò)，兼有祛風(fēng)除濕之功;花椒、川烏頭、草烏頭溫通血脈，散寒止痛，加入艾葉引藥入經(jīng)，增強(qiáng)活血化瘀、舒筋通絡(luò)、消腫止痛之功。使得非手術(shù)療法治療時(shí)間縮短，為治療腰椎間盤(pán)突出癥較好的治療方法。

觀察結(jié)果表明，治療組近遠(yuǎn)期療效均明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明中藥內(nèi)服外敷加脊神經(jīng)阻滯治療腰椎間盤(pán)突出癥療效確切，具有一定的推廣價(jià)值。

參考文獻(xiàn)

[1]王鋮湘，李黃埔.髓核化學(xué)溶解療法在腰椎間盤(pán)突出癥患者中的應(yīng)用價(jià)值評(píng)估[J].吉林大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版，2009，15(22)：88-90.

[2]國(guó)家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[M].南京：南京大學(xué)出版社，1994:206-207.

[3]羅靜.骨科熏洗療法的護(hù)理體會(huì)[J].中國(guó)骨傷，1996，8(5)：19-20.

[4]孫江濤.李宇衛(wèi)，沈曉峰，等.腰椎間盤(pán)突出癥的中醫(yī)藥治療近況[J].中國(guó)中醫(yī)急癥，2015，24(11)：1986-1988.

[5]張軍.腰椎間盤(pán)突出癥手術(shù)治療的研究進(jìn)展[J].現(xiàn)代診斷與治療，2015，26(11)：2424-2426.

[6]劉東明.中藥與穴位注射綜合治療腰椎間盤(pán)突出癥80例臨床觀察[J].中國(guó)冶金工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2006，23(5)：591-592.

[7]李志敏.腰椎間盤(pán)突出癥治療進(jìn)展[J].華南國(guó)防醫(yī)學(xué)雜志，2004，28(9)：940-941.

[8]李強(qiáng).通督活血湯治療腰椎管狹窄癥的臨床及實(shí)驗(yàn)研究[J].中國(guó)中醫(yī)骨傷科雜志，1991,7(4)：18-20.

(本文編輯：董軍杰)

doi:10.3969/j.issn.1002-2619.2016.04.013

作者簡(jiǎn)介:程宗敏(1969—)，男，主任中醫(yī)師，學(xué)士。研究方向:脊柱與創(chuàng)傷的臨床研究。

【中圖分類號(hào)】R323.4;R614.4;R681.530.531

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1002-2619(2016)04-0525-03

(收稿日期：2014-08-21)