循證護(hù)理在中西醫(yī)結(jié)合治療慢性支氣管炎急性發(fā)作中的應(yīng)用

徐文娟

(江蘇省江陰市中醫(yī)院呼吸科，江蘇　江陰　214400)

循證護(hù)理在中西醫(yī)結(jié)合治療慢性支氣管炎急性發(fā)作中的應(yīng)用

徐文娟

(江蘇省江陰市中醫(yī)院呼吸科，江蘇江陰214400)

【摘要】目的探討循證護(hù)理在中西醫(yī)結(jié)合治療慢性支氣管炎急性發(fā)作中的應(yīng)用效果。方法將80例慢性支氣管炎急性發(fā)作患者隨機(jī)分為2組。2組均給予吸氧、止咳、化痰、頭孢他啶等及清肺止咳湯治療，對照組40例應(yīng)用常規(guī)護(hù)理，觀察組40例予循證護(hù)理。2組均2周為1個療程，1個療程后統(tǒng)計(jì)臨床療效，并觀察2組治療前后肺功能[用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼氣容積(FEV1 )、最大呼氣中期流量(MMEF)]變化，記錄2組退熱時間、止咳時間和肺部啰音消失時間。結(jié)果觀察組總有效率95.00%，對照組總有效率80.00%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，觀察組療效優(yōu)于對照組。2組治療后FVC、FEV1及MMEF均改善(P<0.05)，且觀察組改善優(yōu)于對照組(P<0.05)。觀察組退熱時間、止咳時間和肺部啰音消失時間均短于對照組(P<0.05)。結(jié)論循證護(hù)理明顯提高中西醫(yī)結(jié)合治療慢性支氣管炎急性發(fā)作的臨床療效，改善肺功能，縮短臨床癥狀消失時間。

【關(guān)鍵詞】支氣管炎；中西醫(yī)結(jié)合療法；循證醫(yī)學(xué)

慢性支氣管炎是較為常見的呼吸系統(tǒng)慢性遷延性疾病，多見于中老年患者，臨床癥狀主要為咳嗽、氣急、咳痰、喘息等，病程長，易反復(fù)，若治療不及時，極易轉(zhuǎn)變?yōu)樽枞苑螝饽[、支氣管擴(kuò)張、肺源性心臟病等，影響患者生活質(zhì)量。文獻(xiàn)報(bào)道中西醫(yī)結(jié)合治療慢性支氣管炎急性發(fā)作具有較好的效果[1]，梁衛(wèi)珍等[2]在慢性支氣管炎急性發(fā)作防治期間施以辨證護(hù)理，可有效緩解病情，防止復(fù)發(fā)。循證護(hù)理是上世紀(jì)90年代加拿大McMaster University 護(hù)理專業(yè)的Alba Dicenso 教授首先提出，已在臨床廣泛應(yīng)用，其內(nèi)涵和方法不斷發(fā)展，不僅可明顯提高護(hù)理人員的護(hù)理質(zhì)量[3]，而且還可顯著改善治療效果[4]。2012-10—2014-03，筆者在中西醫(yī)結(jié)合治療慢性支氣管炎急性發(fā)作期間實(shí)施循證護(hù)理40例，并與常規(guī)護(hù)理40例對照觀察，結(jié)果如下。

1資料與方法

1.1病例選擇

1.1.1診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷參照《內(nèi)科學(xué)》[5]，中醫(yī)診斷參照《22個專業(yè)95個病種中醫(yī)診療方案》中有關(guān)“肺脹”的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn)①患者年齡33～73歲；②臨床確診為慢性支氣管炎急性發(fā)作；③無其他臟器嚴(yán)重病變；④患者自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn)①支氣管哮喘、肺膿腫、肺結(jié)核等患者；②嚴(yán)重肝、腎、心等臟器功能障礙者；③血液系統(tǒng)或免疫系統(tǒng)疾病者；④敗血癥或全身感染者；⑤近期有免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素應(yīng)用史者；⑥心理疾病、認(rèn)知功能障礙者；⑦過敏體質(zhì)或腫瘤病史者。

1.2一般資料全部80例均為我院呼吸科住院患者，隨機(jī)分為2組。觀察組40例，男24例，女16例；年齡33～73歲，平均(58.14±15.29)歲；急性發(fā)作持續(xù)時間1～7 d，平均(4.45±2.27)d；病程1.5～19年，平均(11.03±7.68)年；文化水平：小學(xué)8例，初中18例，高中7例，中專及以上7例；合并原發(fā)性高血壓6例，糖尿病2例，慢性阻塞性肺氣腫5例，慢性肺源性心臟病2例；中醫(yī)辨證分型：痰熱壅肺證19例，風(fēng)寒襲肺證10例，風(fēng)熱犯肺證6例，肺氣虧虛證3例，燥邪傷肺證2例。對照組40例，男23例，女17例；年齡31～75歲，平均(58.61±14.83)歲；急性發(fā)作持續(xù)時間2～7 d，平均(4.87±2.68)d；病程1.5～17年，平均(10.58±6.94)年；文化水平：小學(xué)7例，初中19例，高中6例，中專及以上8例；合并原發(fā)性高血壓5例，糖尿病3例，慢性阻塞性肺氣腫7例，慢性肺源性心臟病3例；中醫(yī)辨證分型：痰熱壅肺證21例，風(fēng)寒襲肺證9例，風(fēng)熱犯肺證6例，肺氣虧虛證3例，燥邪傷肺證1例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3治療及護(hù)理方法2組均予中西醫(yī)結(jié)合治療，即吸氧、止咳、祛痰和頭孢他啶等西醫(yī)治療，并予清肺止咳湯。藥物組成：黃芩9g，百合12g，沙參12g，川貝母12g，桔梗12g，麥門冬9g，瓜蔞12g，天門冬9g，甘草9 g。日1劑，水煎取汁300 mL,分早、晚2次服。對照組應(yīng)用常規(guī)護(hù)理，觀察組采用循證護(hù)理，具體方案和步驟如下。

1.3.1循證準(zhǔn)備研究人員系統(tǒng)學(xué)習(xí)循證護(hù)理理論和實(shí)踐知識，掌握循證護(hù)理實(shí)施方法和步驟，評估合格后方可進(jìn)入本研究。建立患者健康檔案，包括姓名、性別、年齡、病程、發(fā)作時間、文化水平、合并病、治療措施、既往史和聯(lián)系電話等，全面掌握患者病情、心理特點(diǎn)和家庭關(guān)系、社會背景等。制訂護(hù)理計(jì)劃，并與圖書館聯(lián)系，約定文獻(xiàn)檢索時間。

1.3.2提出臨床護(hù)理問題中西醫(yī)結(jié)合治療慢性支氣管炎急性發(fā)作的療效是臨床護(hù)理關(guān)注的重點(diǎn)，治療后患者肺功能的改善和臨床癥狀消退時間等亦是醫(yī)患關(guān)切所在。故確定以下循證問題：①如何提高護(hù)理人員的理論認(rèn)識和護(hù)理實(shí)踐能力；②影響療效的因素有哪些；③改善患者肺功能的護(hù)理措施有哪些；④縮短臨床癥狀消失時間的護(hù)理干預(yù)措施。

1.3.3循證檢索與實(shí)證評價首先系統(tǒng)復(fù)習(xí)教科書，溫故慢性支氣管炎急性發(fā)作的治療和護(hù)理相關(guān)知識，掌握規(guī)范化護(hù)理措施。將上述循證問題作為主題詞/篇名/關(guān)鍵詞，在中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普資訊數(shù)據(jù)庫等和Pubmed查閱近3年的文獻(xiàn)資料，其中國內(nèi)文獻(xiàn)來源于中國科技核心期刊和中文核心期刊，并對文獻(xiàn)資料的科學(xué)性、實(shí)用性、可行性等進(jìn)行全面評價，篩選出最佳護(hù)理實(shí)證，與臨床護(hù)理實(shí)踐和患者具體病情相結(jié)合，總結(jié)出實(shí)用性強(qiáng)的部分，制訂出個性化的護(hù)理方案，并在護(hù)理實(shí)踐中不斷調(diào)整、完善。

1.3.4循證應(yīng)用

1.3.4.1心理護(hù)理患者因疾病長期困擾，多有焦慮、抑郁、悲觀等不良情緒，治療信心不足，影響醫(yī)療效果。護(hù)理人員通過自我介紹、親切交談、耐心傾聽、肢體語言溫暖等方式與患者建立融洽的護(hù)患關(guān)系，根據(jù)患者的性情特點(diǎn)、文化水平、家庭關(guān)系等給予個性化心理疏導(dǎo)，如傾聽、頭肩頸部按摩、四肢放松、聽廣播或音樂等，緩解不良心理反應(yīng)，協(xié)助患者樹立樂觀的醫(yī)療心態(tài)和戰(zhàn)勝病魔的信心。部分老年患者擔(dān)心治療費(fèi)用，護(hù)理人員應(yīng)動員家屬做好經(jīng)濟(jì)和情感支持，使其感受到親情溫暖，緩解焦慮、悲觀等心態(tài)，并指導(dǎo)家屬做好醫(yī)保、農(nóng)保的報(bào)銷，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，七情直接影響疾病的發(fā)展，如思傷脾，憂傷肺，肺傷而致肺津凝聚等，故應(yīng)強(qiáng)調(diào)患者的情志護(hù)理，保持心情平靜而舒暢，不宜過喜過悲。

1.3.4.2治療護(hù)理服藥時間、用量劑量、用藥方法等是保證藥物療效的關(guān)鍵，止咳、平喘藥物和抗生素的正確應(yīng)用可降低藥物不良反應(yīng)，不可隨意減量，護(hù)理人員要監(jiān)督、指導(dǎo)患者正確用藥。清肺止咳湯遵醫(yī)囑煎煮，涼后分2次口服，用后持續(xù)觀察療效。保持呼吸道通暢，鼻導(dǎo)管吸氧，必要時面罩給氧，加強(qiáng)霧化吸入，鼓勵患者咳嗽排痰，及時清理呼吸道分泌物。指導(dǎo)患者坐位行有效咳嗽(緩慢深呼吸后雙手壓迫上腹部，持續(xù)咳嗽幾聲)，從肺底至肺尖、肺外至肺內(nèi)依次叩背，三餐前每側(cè)叩擊2～3 min，促進(jìn)痰液排出。若病情出現(xiàn)危重變化，如呼吸急促、胸悶、面色青紫等，立即置患者半臥位，吸氧，同時報(bào)告醫(yī)生處理。根據(jù)中醫(yī)辨證施治原則行辨證施護(hù)，如痰濕阻肺證可行鬼針草煎水泡腳，按摩神門、涌泉穴助眠，痰熱壅肺證可擦熱兩側(cè)大魚際肌，從印堂穴沿鼻兩側(cè)下揉至迎香穴，患者感微熱停止等。

1.3.4.3健康教育選擇通俗易懂的語言解釋慢性支氣管炎急性發(fā)作的發(fā)病機(jī)制、治療方法、護(hù)理要點(diǎn)等，指導(dǎo)患者及家屬閱讀健康教育小冊子，使其了解疾病的影響因素和治療注意事項(xiàng)，提高患者的治療依從性。指導(dǎo)患者進(jìn)行唇式和腹式呼吸訓(xùn)練，每日訓(xùn)練2次，每次10～15 min，逐步改善呼吸功能，提醒患者注意天氣溫度變化，及時增添衣服，御寒保暖，避免外邪侵入。加強(qiáng)環(huán)境控制，避免皮毛、塵埃、花粉和刺激性氣體等接觸，減少疾病誘發(fā)因素。加強(qiáng)飲食護(hù)理指導(dǎo)，早期不宜滋膩補(bǔ)養(yǎng)，宜清淡，忌辛辣、肥甘厚味、過甜等，食物溫涼適度，慎用蝦、牛奶、海鮮等易過敏食物，戒煙酒。慢性期宜以調(diào)理肺虛、腎虛和脾虛為主，宜多食甲魚、蛋類、奶類、蘿卜、絲瓜、蘑菇、冬瓜等食物，多食西瓜、梨和枇杷等水果，同時囑患者避免人參與蘿卜、鯉魚與豬肝等食物搭配。

1.3.5療程2組均2周為1個療程，1個療程后統(tǒng)計(jì)臨床療效。

1.4觀察指標(biāo)觀察2組治療前后肺功能[用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼氣容積(FEV1)、最大呼氣中期流量(MMEF)]變化，記錄2組退熱時間、止咳時間和肺部啰音消失時間。

1.5療效標(biāo)準(zhǔn)顯效：臨床癥狀完全消失，胸部X線攝片顯示恢復(fù)正常，病原學(xué)檢查示痰培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰；有效：臨床癥狀得到不同程度改善，胸部X線攝片顯示較治療前好轉(zhuǎn)，病原學(xué)檢查示痰培養(yǎng)基本轉(zhuǎn)陰或致病菌基本消失；無效：臨床癥狀、胸部X線攝片檢查和病原學(xué)檢查較治療前均無明顯變化[6]。

2結(jié)果

2.12組療效比較見表1。

表1　2組療效比較　例

與對照組比較，*P<0.05

由表1可見，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),觀察組療效優(yōu)于對照組。

2.22組治療前后FVC、FEV1及MMEF比較見表2。

觀察組(n=40)治療前治療后對照組(n=40)治療前治療后FVC(L)2.16±0.753.12±0.83*△2.36±0.912.64±0.64*FEV1(L)1.64±0.642.76±0.83*△1.72±0.682.24±0.78*MMEF(L/s)0.83±0.191.68±0.22*△0.80±0.221.52±0.19*

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

由表2可見，2組治療后FVC、FEV1及MMEF均改善(P<0.05)，且觀察組改善優(yōu)于對照組(P<0.05)。

2.32組退熱時間、止咳時間和肺部啰音消失時間比較見表3。

表3　2組退熱時間、止咳時間和肺部啰音消失時間比較　±s

與對照組比較，*P<0.05

由表3可見，觀察組退熱時間、止咳時間和肺部啰音消失時間均短于對照組(P<0.05)。

3討論

慢性支氣管炎的病理變化主要是支氣管腺體增生和黏膜分泌能力增強(qiáng)，病程遷延反復(fù)，漸進(jìn)發(fā)展，最終導(dǎo)致肺動脈高壓、肺氣腫和肺源性心臟病，急性發(fā)作易致劇烈咳嗽、呼吸困難、喘息等，影響患者生活質(zhì)量。慢性支氣管炎常見誘發(fā)因素有吸煙、空氣污染、粉塵、病毒和細(xì)菌感染等?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，慢性支氣管炎急性發(fā)作主要是細(xì)菌感染所致，治療主要是給予抗生素、止咳、平喘等，雖能短期取得一定療效，但長期應(yīng)用易出現(xiàn)抗生素依賴而耐藥、再次復(fù)發(fā)等缺陷[7]。

慢性支氣管炎屬中醫(yī)學(xué)咳嗽、喘證、痰飲范疇，病機(jī)是本虛標(biāo)實(shí)，外邪侵襲，與肺、腎、脾功能失調(diào)關(guān)系密切，治以清熱化痰、益氣止咳為原則。清肺止咳湯方中沙參、百合為君藥，黃芩、川貝母為臣藥，瓜蔞、桔梗、麥門冬、天門冬共為佐藥，甘草為使藥，諸藥合用共奏清熱、化痰、益氣、止咳之功效[8]。故本研究采用中西醫(yī)結(jié)合治療，彌補(bǔ)單純西醫(yī)治療不足，提高療效，促進(jìn)患者康復(fù)，與劉鵬[9]研究一致。

良好的治療措施是治愈疾病的基礎(chǔ)，但離不開護(hù)理人員的精心護(hù)理。慢性支氣管炎急性發(fā)作期護(hù)理的根本目的是明顯改善患者的咳嗽、咳痰、呼吸困難和喘息等臨床癥狀，及時排除氣管內(nèi)分泌物，通暢呼吸道，加以心理護(hù)理和健康指導(dǎo)，提高臨床療效，縮短病程，促進(jìn)康復(fù)。循證護(hù)理起源于循證醫(yī)學(xué)，強(qiáng)調(diào)以患者的具體護(hù)理問題為中心，采用循證醫(yī)學(xué)的評價手段，審慎地、準(zhǔn)確地和明確地應(yīng)用最佳科研實(shí)證，綜合考慮臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)和患者意愿，及時解決患者實(shí)際問題的過程[10]。其包含循證問題、循證支持、循證觀察和循證應(yīng)用4個連續(xù)過程，比傳統(tǒng)護(hù)理模式更能體現(xiàn)“以患者為中心”的服務(wù)理念，確保護(hù)理方案的目的性和有效性[11]。中醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)醫(yī)治的整體理念，重視標(biāo)本兼治，講究辨證施護(hù)和病、證、人的統(tǒng)一，避免情志致病。觀察組采用循證護(hù)理，通過文獻(xiàn)檢索，查找影響中西醫(yī)結(jié)合治療慢性支氣管炎急性發(fā)作不利因素，總結(jié)護(hù)理干預(yù)措施，篩選出操作性強(qiáng)、有臨床價值的護(hù)理實(shí)證，綜合考慮科室護(hù)理實(shí)踐能力和患者的愿望、價值等，為患者制訂個性化的護(hù)理方案，使患者身心處于最佳狀態(tài)，有利于提高療效。本研究觀察組治療有效率明顯高于對照組，提示循證護(hù)理優(yōu)于常規(guī)護(hù)理，與劉靜等[12]報(bào)道相似，推測原因與循證護(hù)理的理念和方案有關(guān)，更能體現(xiàn)整體護(hù)理的理念和護(hù)理工作的人性化和個性化。

肺功能檢測是一種非創(chuàng)傷性的呼吸系統(tǒng)疾病檢查方法，檢測結(jié)果穩(wěn)定、可重復(fù)性強(qiáng)，F(xiàn)VC、FEV1和MMEF可反映患者的氣道阻力變化，有利于評估慢性支氣管炎急性發(fā)作的治療效果，其中，臨床常用FEV1變化率判斷用藥效果。患者長期咳嗽、咯痰和喘息，對疾病的治療缺乏信心，心中易生怒、悲、慮等不良情緒，產(chǎn)生治療依從性低，消極配合醫(yī)療，不利肺功能的恢復(fù)?！端貑枴づe痛論》曰：“百病生于氣也，怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，思則氣結(jié)，驚則氣亂?！币嗾f明情志護(hù)理的重要性。觀察組針對患者的性別、年齡、文化水平、性格特征、家庭關(guān)系和具體病情等給予個性化的心理干預(yù)，極大改善患者的負(fù)性情緒，激起患者戰(zhàn)勝疾病的信念，配合護(hù)理人員有效咳嗽排痰，并給予辨證護(hù)理、健康指導(dǎo)等，從而觀察組治療后FVC、FEV1及MMEF改善優(yōu)于對照組，說明循證護(hù)理更能有效改善患者的肺功能[13]，有助于病情康復(fù)。退熱時間、止咳時間和肺部啰音消失時間是患者切身感受治療效果的臨床指標(biāo)，觀察組改善上述癥狀的效果優(yōu)于對照組，進(jìn)一步顯示循證護(hù)理的優(yōu)越性，其原因可能是：循證護(hù)理提高中西醫(yī)結(jié)合治療的療效；改善患者的心理健康，樹立起積極、樂觀的醫(yī)療心態(tài)；通過健康教育，提高患者的認(rèn)知能力，避免疾病誘發(fā)的不利因素，并通過積極鍛煉和飲食營養(yǎng)，提高機(jī)體抵抗力。研究中發(fā)現(xiàn)，護(hù)理人員不足、科研能力不強(qiáng)、統(tǒng)計(jì)處理能力弱等是本研究的不足之處，需要在以后的工作中逐步提高，才能為患者提供高效優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。

綜上所述，循證護(hù)理有效提高中西醫(yī)結(jié)合治療慢性支氣管炎急性發(fā)作的療效，改善肺功能，縮短退熱時間、止咳時間和肺部啰音消失時間，值得在臨床應(yīng)用。

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(本文編輯：董軍杰)

Application of evidence-based nursing on acute exacerbation of chronic bronchitis treated by integrated Chinese and western medicine

XU Wenjuan.

Department of Pneumology,Jiangyin City Hospital of Traditional Chinese Medicine in Jiangsu Province,Jiangsu,Jiangyin214400

【Abstract】ObjectiveTo explore the application effects of evidence-based nursing(EBN) on acute exacerbation of chronic bronchitis(AECB) treated by integrated Chinese and western medicine.Methods80 AECB patients were randomly divided into two groups.All subjects were received oxygen uptake,cough suppressant,phlegm dispersing,ceftazidime and decoction for clearing lung to stop coughing.40 subjects in control group were received routine nursing.40 subjects in observation group were received EBN.The course was two weeks in two groups.The curative effect was evaluated after a course.The forced vital capacity(FVC),forced expiratory volume in first second(FEV1),maximal mid-expiratory flow(MMEF) before and after treatment were observed in two groups,as well as the time of fever subsidence,cough suppressant and pulmonary rales disappeared.ResultsThe total effective rate in observation group(95.00%) was superior to that in control group(80.00%,P<0.05).The FVC,FEV1 and MMEF after treatment were improved in two groups(P<0.05),and the improvement in observation group was superior to that in control group(P<0.05).The time of fever subsidence,cough suppressant and pulmonary rales disappeared in treatment group were shorter than those in control group(P<0.05).ConclusionEBN can significantly improve the curative effects on AECB treated by integrated Chinese and western medicine,improve pulmonary function,shorten the extinction time of clinical symptoms.

【Key words】Bronchitis;Combined therapy of Chinese and western medicine;Evidence-based medicine

doi:護(hù)理研究10.3969/j.issn.1002-2619.2016.04.041

作者簡介：徐文娟(1977—)，女，主管護(hù)師，學(xué)士。從事呼吸系統(tǒng)疾病治療護(hù)理工作。

【中圖分類號】R562.210.58；R47

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】1002-2619(2016)04-0609-05

(收稿日期：2014-07-30)