POEMS綜合征患者甲狀腺功能減退與腹腔積液的相關(guān)性

湯可娜　仲星星　于鷺　李梅　管陽太

200433 第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

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POEMS綜合征患者甲狀腺功能減退與腹腔積液的相關(guān)性

湯可娜仲星星于鷺李梅管陽太

200433 第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

摘要：目的探討POEMS綜合征患者甲狀腺功能減退與腹腔積液的關(guān)系及其臨床意義。方法回顧性分析2005-01—2014-12長海醫(yī)院確診的27例POEMS綜合征患者臨床與生化檢查資料。根據(jù)是否合并腹腔積液將患者分為腹腔積液組與無腹腔積液組，比較兩組患者間臨床和生化檢查特征；根據(jù)是否合并甲狀腺功能減退將患者分為甲狀腺功能減退組與甲狀腺功能正常組，比較兩組間腹腔積液的發(fā)生率；分析甲狀腺功能減退與腹腔積液的相關(guān)性。結(jié)果腹腔積液組與無腹腔積液組患者間性別、發(fā)病年齡、首發(fā)周圍神經(jīng)與內(nèi)分泌紊亂癥狀、脾腫大、紅細胞沉降率異常率、自身免疫抗體陽性率、漿細胞比例比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，首發(fā)臟器腫大癥狀、病程出現(xiàn)內(nèi)分泌紊亂、肝腫大、甲狀腺功能減退、M蛋白、尿本周氏蛋白比較有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)；甲狀腺功能減退組與正常組患者間腹腔積液發(fā)生率比較有統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=5.56，P<0.05)；甲狀腺功能減退與腹腔積液發(fā)生呈正相關(guān)(r=0.426，P<0.05)。結(jié)論POEMS綜合征合并甲狀腺功能減退患者臨床易出現(xiàn)腹腔積液癥狀，了解兩者的正相關(guān)關(guān)系有助于早期預(yù)判POEMS綜合征合并甲狀腺功能減退患者出現(xiàn)腹腔積液的可能。

關(guān)鍵詞：POEMS綜合征；甲狀腺功能減退癥；腹腔積液

POEMS綜合征，又稱Crow-Fukase綜合征，是一組以多發(fā)周圍神經(jīng)病變、器官腫大、內(nèi)分泌紊亂、M蛋白及皮膚改變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的克隆性漿細胞病。1956年由日本Crow首先描述，1969年Fukase等將其作為一個獨立綜合征，1980年Bardwick等根據(jù)其臨床表現(xiàn)提出POEMS綜合征的命名[1]。POEMS綜合征發(fā)病率較低[2]，既往研究多以個案報道為主，目前尚未見有關(guān)其甲狀腺功能與腹腔積液相關(guān)性的研究。該研究通過回顧性分析POEMS綜合征患者腹腔積液、甲狀腺功能等臨床與生化檢查結(jié)果的特征，旨在探討兩者間的關(guān)系及其在疾病早期預(yù)判及病情監(jiān)測中的臨床意義。

1對象和方法

1.1對象收集2005-01—2014-12在長海醫(yī)院住院經(jīng)骨髓穿刺細胞學(xué)檢查與肌電圖檢查確診的POEM綜合征患者27例，均符合POEMS綜合征2003年診斷標準[3]。其中男18例，女9例；發(fā)病年齡26～81歲，平均年齡(48.2±12.2)歲，病程1個月～20年，病程中位數(shù)18個月，四分位數(shù)間距37個月。起病至初次確診時間為半個月至10年，中位數(shù)為11個月，四分位數(shù)間距為14個月。骨髓穿刺與肌電圖檢查等均經(jīng)患者及家屬知情同意。

1.2方法

1.2.1臨床資料收集：回顧性收集POEMS綜合征患者臨床資料(包括性別、發(fā)病年齡、病程、首發(fā)癥狀、腹部B超檢查結(jié)果等)以及實驗室檢查結(jié)果〔包括M蛋白、尿本周氏蛋白、甲狀腺功能、紅細胞沉降率、自身免疫抗體(包括抗核抗體譜、抗SS-DNA、抗DS-DNA、抗線粒體抗體、抗中性粒細胞抗體、抗心磷脂抗體、抗β2-糖蛋白1抗體、抗平滑肌抗體、抗腎小球基底膜抗體)、骨穿漿細胞比例等〕。

1.2.2檢測方法：靜脈采取全血并離心采集血清，尿液留取新鮮晨尿，均于-20℃冰箱保存待測。使用法國Sebia公司Sebia Hydrasys半自動電泳儀，采用免疫固定電泳檢測血清M蛋白、尿本周氏蛋白水平。

1.2.3分組方法：根據(jù)甲狀腺功能將患者分為甲狀腺功能減退組和甲狀腺功能正常組。甲狀腺功能減退[4]標準：促甲狀腺激素(TSH)>4.2 mIU/L(正常值為0.27～4.2 mIU/L)，伴或不伴血清游離三碘甲狀腺原氨酸(fT3)<2.8 pmol/L(正常值為2.8～7.1 pmol/L)、血清游離甲狀腺素(fT4)<13 pmol/L(正常值為13～23 pmol/L)。根據(jù)腹部B超檢查結(jié)果，將患者分為腹腔積液組與無腹腔積液組。根據(jù)發(fā)病年齡，統(tǒng)計>50歲和≤50歲者比例[5]。根據(jù)骨髓穿刺檢查漿細胞比例[6]，統(tǒng)計漿細胞比例>2.1%者和≤2.1%者比例。自身免疫抗體其中一項陽性即定義為自身免疫抗體陽性。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗或Fisher確切概率法；甲狀腺功能減退與腹腔積液的相關(guān)性采用Spearman相關(guān)分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1一般資料出現(xiàn)內(nèi)分泌功能紊亂患者20例(74.1%)，其中甲狀腺功能減退者16例(甲狀腺功能減退組)，占80.0%，甲狀腺功能正常組11例。腹腔積液組9例，無腹腔積液組共18例。合并甲狀腺功能減退并出現(xiàn)腹腔積液者8例，占50.0%(8/16)。

2.2腹腔積液與臨床特征的關(guān)系腹腔積液組與無腹腔積液組患者間性別構(gòu)成、發(fā)病年齡、首發(fā)周圍神經(jīng)與內(nèi)分泌紊亂癥狀、脾腫大、紅細胞沉降率異常率、自身免疫抗體陽性率及漿細胞比例等臨床與生化指標比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，而兩組間首發(fā)臟器腫大癥狀、病程出現(xiàn)內(nèi)分泌紊亂、肝腫大、甲狀腺功能減退、M蛋白及尿本周氏蛋白等臨床與生化指標比較有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。結(jié)果見表1。

2.3甲狀腺功能與腹腔積液的關(guān)系甲狀腺功能減退組與正常組腹腔積液發(fā)生率分別為50.0%(8/16)與9.1%(1/11)，兩組間比較有統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=5.56，P=0.03)。甲狀腺功能減退與腹腔積液發(fā)生率呈正相關(guān)(r=0.426，P=0.03)。

3討論

POEMS綜合征是一種臨床罕見的克隆性漿細胞疾病，是由漿細胞瘤或漿細胞增生致多系統(tǒng)損害的一種副腫瘤綜合征[7]。本研究結(jié)果顯示，POEMS綜合征患者腹腔積液癥狀出現(xiàn)與甲狀腺功能減退呈正相關(guān)，提示POEMS綜合征伴有甲狀腺功能減退患者出現(xiàn)腹腔積液的概率明顯增加。

POEMS綜合征主要表現(xiàn)為多發(fā)性周圍神經(jīng)病、肝脾腫大、內(nèi)分泌功能紊亂、M蛋白增高和皮膚色素沉著等，但并非所有患者均會出現(xiàn)上述癥狀。國外有研究結(jié)果顯示POEMS綜合征也可表現(xiàn)為視神經(jīng)乳頭水腫、血管外容量超負荷、硬化性骨病變、血小板增多癥、血管內(nèi)皮生長因子水平升高、血栓特異質(zhì)及肺功能異常等其他癥狀[7]。臨床也可出現(xiàn)低熱、消瘦、腹脹、杵狀指、雷諾現(xiàn)象、關(guān)節(jié)疼痛、口干眼干、癲癇發(fā)作、腦梗死、腎功能不全等少見癥狀，電生理表現(xiàn)為脫髓鞘與軸索損害，早期以脫髓鞘為主[8]。本研究結(jié)果顯示，POEMS綜合征患者平均發(fā)病年齡(48.2±12.2)歲，男性占66.67%，男女比例為2∶1，從起病至初次確診時間為半個月至10年，中位數(shù)為11個月。上述特征與文獻報道[9-10]的發(fā)病年齡23～64歲，平均47.5歲，男女比例為9∶5，發(fā)病至確診時間為2個月～6年結(jié)果相近。據(jù)梅奧診所報道，約84%的POEMS綜合征患者出現(xiàn)內(nèi)分泌功能紊亂[5]。本研究中74.1%(20/27)的患者出現(xiàn)內(nèi)分泌功能紊亂，其中甲狀腺功能減退占80.0%(16/20)。POEMS綜合征患者合并腹腔積液組與無腹腔積液組之間性別、發(fā)病年齡、紅細胞沉降率異常率、自身免疫抗體陽性率、漿細胞比例等臨床及生化指標比較無統(tǒng)計學(xué)差異，表明性別、發(fā)病年齡、紅細胞沉降率異常、自身免疫抗體陽性、漿細胞比例增高等不是引起POEMS綜合征患者出現(xiàn)腹腔積液的主要因素。

表1　POEMS綜合征患者臨床特征及實驗室檢查比較 〔n(%)〕

注：BJP：尿本周氏蛋白；ESR：紅細胞沉降率

本研究發(fā)現(xiàn)POEMS綜合征伴甲狀腺功能減退患者臨床易出現(xiàn)腹腔積液癥狀。臨床上單純甲狀腺功能減退合并腹水者少見，有文獻報道甲狀腺功能減退中僅有4%者會產(chǎn)生腹水[11]。本研究結(jié)果顯示POEMS綜合征患者合并甲狀腺功能減退出現(xiàn)腹水者占50.0%，高于單純甲狀腺功能減退合并腹水者比例。甲狀腺功能減退出現(xiàn)腹水的機制目前尚未完全明了，有學(xué)者認為其機制可能為[12]：(1)甲狀腺功能減退時毛細血管基底膜增厚，血管通透性增加；(2)TSH刺激漿膜腔內(nèi)腺苷活化酶活化，使透明質(zhì)酸酶分泌增加，透明質(zhì)酸-白蛋白復(fù)合物引起局部淋巴液回流受阻，吸收率降低；(3)黏多糖降解速度減慢，導(dǎo)致黏多糖、黏蛋白在組織中堆積，吸濕性的黏多糖滲至腹腔時引起腹水；(4)抗利尿激素分泌不當；(5)心腎功能不全加重腹水形成。腹腔積液患者常常合并胸腔積液、心包積液等全身性積液，提示腹腔積液的形成是一個全身性的過程，無論是由炎性、感染或是POEMS綜合征本身引起[13]。有研究報道，血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)是POEMS綜合征中一個極其重要的促炎因子[14]，新的診斷標準也將其納入其中。VEGF可使微血管通透性增加，導(dǎo)致血管外容量超負荷，刺激過量內(nèi)皮細胞增殖，激活血管平滑肌細胞，并誘導(dǎo)血管內(nèi)皮功能障礙，從而引起腹腔積液、胸腔積液等[15]。因此，POEMS綜合征合并甲狀腺功能減退患者出腹水是多系統(tǒng)、多因素共同作用的結(jié)果。當臨床中遇到甲狀腺功能減退合并腹腔積液的患者，應(yīng)拓展臨床鑒別診斷思維，考慮POEMS綜合征的可能，結(jié)合臨床實際進一步完善骨髓穿刺、腹部B超、M蛋白與尿本周氏蛋白等檢查，提高POEMS綜合征的早期診斷、減少誤診漏診。

綜上所述，臨床POEMS綜合征合并甲狀腺功能減退患者出現(xiàn)腹水的可能性明顯增加，認識兩者的正相關(guān)關(guān)系對于早期預(yù)測POEMS綜合征合并甲狀腺功能減退患者出現(xiàn)腹腔積液的可能等方面有著重要的臨床意義。

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(本文編輯：時秋寬)

The correlation between hypothyroidism and ascites in patients with POEMS syndrome

TANGKe′na，ZHONGXingxing，YULu，LIMei，GUANYangtai*.

*DepartmentofNeurology，ChanghaiHospitalAffiliatedtoTheSecondMilitaryMedicalUniversity，Shanghai200433，ChinaCorresponding author：GUAN Yangtai，Email：yangtaiguan@sina.com

ABSTRACT：ObjectiveTo explore the correlation between hypothyroidism and ascites in patients with POEMS syndrome. MethodsClinical and biochemical data of 27 patients with POEMS syndrome admitted into Changhai Hospital from January 2005 to December 2014 were retrospectively analyzed.According to ascites，POEMS syndrome patients were divided into the ascites and non-ascites groups，and the clinical and biochemical characteristics was compared between the two groups.According to the thyroid function，POEMS syndrome patients were divided into the normal thyroid function and hypothyroidism groups，the occurrence of ascites was compared between the two groups.The correlation between the hypothyroidism and ascites was analyzed. ResultsBetween the ascites and non-ascites groups，there were no significant differences in gender，age of onset，the initial symptoms of peripheral nerve and endocrine disorders，splenomegaly，abnormal rate of erythrocyte sedimentation rate(ESR)，positive rate of autoimmune antibody，plasma cells ratio(P>0.05)，and there were statistically significant differences in the initial symptom of organomegaly，endocrine disorders during the course of diseases，hepatomegaly，hypothyroidism，M protein，urine Bence-Jones proteins(P<0.05).Between the thyroid function normal and hypothyroidism groups，there was statistically significant difference in the occurrence of ascites(χ2=5.56，P<0.05).The occurrence of ascites was positively correlated with hypothyroidism(r=0.426，P<0.05). ConclusionsPOEMS syndrome patients with hypothyroidism were rather liable to have ascites，and the correlation may be beneficial for early prediction of ascites.

Key words：POEMS syndrome；hypothyroidism；ascites

doi：10.3969/j.issn.1006-2963.2016.03.007

項目基金：上海市優(yōu)秀學(xué)術(shù)帶頭人計劃(項目編號14XD1403400)；國家自然科學(xué)基金資助項目(項目編號：81070959)

通訊作者：管陽太，Email：yangtaiguan@sina.com

中圖分類號：R747.9

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2963(2016)03-0188-04

(收稿日期：2015-11-17)