基于傾向評分法的中西醫(yī)結(jié)合方案治療艾滋病的生存評價研究

崔偉鋒，李星銳，郭建中，楊小平，徐立然

450004河南省鄭州市，河南省中醫(yī)藥研究院(崔偉鋒，李星銳，郭建中，楊小平)；河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院(徐立然)

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基于傾向評分法的中西醫(yī)結(jié)合方案治療艾滋病的生存評價研究

崔偉鋒，李星銳，郭建中，楊小平，徐立然

450004河南省鄭州市，河南省中醫(yī)藥研究院(崔偉鋒，李星銳，郭建中，楊小平)；河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院(徐立然)

【摘要】目的評價中西醫(yī)結(jié)合治療方案對艾滋病患者生存時間的影響。方法于2011年1月—2013年12月，對河南省汝南縣接受治療的艾滋病患者741例進(jìn)行為期3年的觀察。根據(jù)治療方案不同分為治療組(n=219)和對照組(n=522)。治療組采用益艾康膠囊聯(lián)合高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒(HARRT)治療，對照組采用HARRT治療。以是否參加益艾康膠囊治療為因變量，利用Logistic回歸模型計算艾滋病患者的傾向指數(shù)，并用貪心法按照傾向指數(shù)進(jìn)行組間1∶1匹配，得到128例匹配后數(shù)據(jù)(64∶64)，對匹配后的數(shù)據(jù)進(jìn)行生存分析。結(jié)果經(jīng)過傾向指數(shù)匹配法處理的數(shù)據(jù)，組間混雜因素的均衡性得到明顯改善，治療組中位生存時間為10.0年〔95%CI(9.5，10.8)〕，對照組為9.7年〔95%CI(9.6，10.2)〕；兩組Kaplan-Meier生存曲線間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=11.15，P=0.001)。結(jié)論益艾康膠囊聯(lián)合HAART治療效果優(yōu)于單純采用HAART治療；在艾滋病的臨床療效評價中，傾向評分法可有效均衡組間的混雜因素。

【關(guān)鍵詞】獲得性免疫缺陷綜合征；中西醫(yī)結(jié)合療法；治療結(jié)果；傾向評分

崔偉鋒，李星銳，郭建中，等.基于傾向評分法的中西醫(yī)結(jié)合方案治療艾滋病的生存評價研究 [J].中國全科醫(yī)學(xué)，2016，19(13)：1594-1597.[www.chinagp.net]

Cui WF,Li XR,Guo JZ,et al.Evaluation of survival after the treatment of AIDS by TCM-WM therapy based on propensity score method [J].Chinese General Practice，2016，19(13)：1594-1597.

根據(jù)我國艾滋病性病疫情及主要防治工作進(jìn)展：截至2014-12-31，全國報告現(xiàn)存活HIV感染者/艾滋病患者500 679例,死亡158 743例[1]。大量的發(fā)病人群對治療的需求越來越迫切，這已成為我國艾滋病防治工作急需解決的主要問題[2]。我國的艾滋病治療多采用中西醫(yī)結(jié)合的治療方案。在研究方案的選擇上，由于中醫(yī)藥干預(yù)的長期性及復(fù)雜性特點，一些短期的替代性指標(biāo)很難體現(xiàn)中醫(yī)的真實性療效，干預(yù)周期長，往往會遇到倫理、依從性、經(jīng)濟(jì)挑戰(zhàn)，使研究很難做到隨機(jī)[3]。在非隨機(jī)化的艾滋病臨床療效研究中，要正確評價艾滋病患者的臨床療效，需要排除由于非隨機(jī)所產(chǎn)生的混雜因素對試驗的影響。采用傾向評分法可以平衡組間協(xié)變量的不均衡性，減少混雜偏移，使非隨機(jī)對照試驗接近于隨機(jī)對照試驗[4]。本研究擬采用傾向評分匹配法對741例艾滋病患者的臨床觀測數(shù)據(jù)進(jìn)行匹配研究，對比分析益艾康膠囊聯(lián)合高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒(HAART)和HAART兩種治療方案對艾滋病患者生存時間的影響，為中西醫(yī)結(jié)合治療艾滋病的有效性提供循證依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1對象與方法

1.1研究對象于2011年1月—2013年12月，對河南省汝南縣接受治療的艾滋病患者741例進(jìn)行為期3年的觀察。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：艾滋病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)參照衛(wèi)生部、中華醫(yī)學(xué)會《艾滋病診療指南》[5]執(zhí)行。中醫(yī)氣血兩虛證型診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)藥治療艾滋病臨床技術(shù)方案(試行)》[6]、國家技術(shù)監(jiān)督局《中醫(yī)臨床診療術(shù)語》[7]以及河南省中醫(yī)管理局《河南省中醫(yī)藥治療艾滋病常見病癥辨證治療要點》[8]等證型標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)內(nèi)容制定。主癥：乏力、氣促、納呆、腹瀉、自汗、盜汗、面色淡白或萎黃；次癥：惡心、頭身疼痛、脫發(fā)、腹脹、眩暈。舌脈象：舌淡、脈虛細(xì)。具備主癥1項及次癥1項，結(jié)合次癥及舌脈象，即可辨證。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)，已接受抗病毒藥物治療，或中醫(yī)藥聯(lián)合抗病毒治療；(2)依從性良好，能夠定期按規(guī)定的要求服用藥物；(3)自愿參加本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重肝、腎、心、腦等原發(fā)性疾病者；(2)嚴(yán)重精神疾病者；(3)妊娠或哺乳期婦女；(4)對中藥制劑過敏者。根據(jù)治療方案不同分為治療組(n=219)和對照組(n=522)。

1.2治療方案治療組采用益艾康膠囊聯(lián)合HARRT治療，對照組采用HARRT治療。按照國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)藥治療艾滋病臨床技術(shù)方案(試行)》[6]和河南省中醫(yī)管理局《河南省中醫(yī)藥治療艾滋病常見病癥辨證治療要點》[8]的原則選擇中成藥(制劑)益艾康膠囊與辨證施治相結(jié)合的治療方法。中成藥(制劑)益艾康膠囊的主要藥物為：人參、黃芪、炒白術(shù)、茯苓、當(dāng)歸、川芎、白芍、黃芩等，由河南省中醫(yī)藥研究院制劑室生產(chǎn)(鄭衛(wèi)制劑9812-1024)，5粒/次，3次/d，溫開水送服。河南省中醫(yī)治療艾滋病專家組以省、縣中醫(yī)專家定期巡診獲得生存時間，隨訪期為3年。觀察內(nèi)容包括性別、感染年齡、職業(yè)、體質(zhì)量、病程、感染途徑、CD4+T淋巴細(xì)胞、病毒載量以及死亡情況。

2結(jié)果

2.1一般情況共觀察艾滋病患者741例，男400例，女341例；平均感染年齡( 44.8±12.2) 歲；平均體質(zhì)量(61.0±5.4)kg；職業(yè)：農(nóng)民 659例，工人82例；民族：漢族739，其他2例；文化程度：小學(xué)99例，初中406例，高中或中專236例；感染途徑：全為采血感染；平均病程(5.0±2.4)年；CD4+T淋巴細(xì)胞(411.7±195.4)×106/L；病毒載量(3.1±1.6)；存活681例，死亡60例。

2.2艾滋病患者死亡影響因素的多因素Logistic回歸分析以死亡為因變量，以患者性別、感染年齡、體質(zhì)量、職業(yè)、民族、文化程度、感染途徑、病程、CD4+T淋巴細(xì)胞、病毒載量及分組因素為自變量，進(jìn)行Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，性別、體質(zhì)量、職業(yè)、文化程度、病程、CD4+T淋巴細(xì)胞、病毒載量和分組因素是艾滋病患者死亡的影響因素(P<0.05，見表1)。

表1艾滋病死亡影響因素的多因素Logistic回歸分析

Table1MultivariateLogisticregressionanalysisofinfluencingfactorsforthedeathduetoAIDS

自變量bSEWaldχ2值P值OR(95%CI)性別0.730.354.420.0350.48(0.24,0.95)感染年齡0.010.011.040.3080.99(0.96,1.01)體質(zhì)量-0.870.369.980.0022.27(1.41,3.94)職業(yè)1.40.507.860.0050.25(0.09,0.66)民族2.681.453.410.0650.07(0.00,1.18)文化程度-0.860.2610.990.0012.37(1.42,3.95)感染途徑-0.620.392.50.1141.87(0.86,4.05)病程-0.140.073.530.0451.15(0.99,1.32)CD4+T淋巴細(xì)胞1.320.594.980.0461.56(1.11,2.21)病毒載量-0.110.043.620.0351.28(1.19,2.13)分組因素0.880.464.560.0131.747(1.26,2.41)

2.3兩組貪心法匹配前后協(xié)變量分布比較以是否參加益艾康膠囊治療作為因變量，混雜因素中經(jīng)過回歸和臨床判斷對死亡有影響的混雜因素性別、體質(zhì)量、職業(yè)、文化程度、病程、CD4+T淋巴細(xì)胞、病毒載量作為自變量構(gòu)建Logistic模型，并使用741例病例數(shù)據(jù)擬合模型參數(shù)。將每個病例的具體情況代入模型，求得每個病例的傾向指數(shù)。采用SAS編程使用貪心法按照傾向指數(shù)進(jìn)行組間1∶1匹配，得到128例匹配后數(shù)據(jù)(64∶64)。匹配前，可能影響因素中感染年齡、病程、CD4+T淋巴細(xì)胞、病毒載量在兩組間的分布不均衡(P<0.05)；匹配后，感染年齡、病程、CD4+T淋巴細(xì)胞、病毒載量在兩組間分布均衡(P>0.05)，性別、職業(yè)、文化程度在兩組間的分布均衡得到新改善(見表2)。2.4兩組匹配前后Kaplan-Meier生存曲線比較匹配前，治療組中位生存時間為9.9年〔95%CI(9.8，10.1)〕，對照組為9.9年〔95%CI(9.7，10.1)〕；兩組Kaplan-Meier生存曲線間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.09，P=0.078)。匹配后，治療組中位生存時間為10.0年〔95%CI(9.5，10.8)〕，對照組為9.7年〔95%CI(9.6，10.2)〕；兩組Kaplan-Meier生存曲線間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=11.15，P=0.001，見圖1)。

表2　兩組匹配前后可能影響預(yù)后的混雜因素比較

注：a為t值

圖1　兩組匹配后Kaplan-Meier生存曲線比較

Figure 1Comparison of Kaplan-Meier survival curves between the two groups after matching

3討論

3.1中西醫(yī)結(jié)合治療艾滋病可以延長患者生存時間由于長期服用HAART會導(dǎo)致一系列毒副作用，患者的依從性會降低，病毒易產(chǎn)生變異，產(chǎn)生耐藥。另外，HAART治療對患者的免疫功能不具有完全重建性。而中藥在治療艾滋病上具有調(diào)節(jié)免疫功能、治療HAART產(chǎn)生的毒副作用、提高生存質(zhì)量、增加患者依從性的優(yōu)勢。因而將中西醫(yī)結(jié)合起來進(jìn)行治療，是較為理想的治療方法。益艾康膠囊是根據(jù)艾滋病的病因病機(jī)和發(fā)病特點組方，具有健脾益氣養(yǎng)血的功能，臨床研究表明，益艾康膠囊具有減少HAART毒副作用，提高免疫力，改善生存質(zhì)量的作用[9-11]。本研究結(jié)果顯示，采用益艾康膠囊聯(lián)合HAART治療艾滋病可以延長患者的生存時間。中西醫(yī)結(jié)合治療可以通過減少HAART毒副作用、提高免疫力、改善生存質(zhì)量達(dá)到延長患者生存時間的作用。

3.2艾滋病死亡影響因素本研究結(jié)果顯示，病程、CD4+T淋巴細(xì)胞、病毒載量等因素對艾滋病患者的死亡有影響，HIV感染途徑對艾滋病患者死亡沒有影響，與齊杰等[11]研究一致。本研究認(rèn)為，感染途徑可能是影響死亡的間接因素，不同感染途徑患者的生存狀態(tài)不同，采血的患者因為生活穩(wěn)定生存時間可能更長，而注射吸毒、性傳播(包括同性傳播)的患者因為生活不穩(wěn)定及吸毒和伴有性病對生存時間都會產(chǎn)生影響。Fennie等[12]研究證實，感染HIV時的年齡是影響艾滋病死亡的獨立危險因素，每增長10歲，風(fēng)險也相對增加。但本研究未發(fā)現(xiàn)感染年齡對艾滋病死亡有影響，考慮可能跟本研究的納入病例年齡分布集中有關(guān)。本研究納入病例感染途徑全部為當(dāng)時采血引起，大部分為壯年，年齡分布較為集中。本研究發(fā)現(xiàn)性別對艾滋病患者生存時間有影響，這與其他研究不同，可能是因為本研究的對象多為農(nóng)村患者，這與男性多承擔(dān)重體力活有關(guān)。

3.3傾向評分可以有效地均衡混雜因素，發(fā)現(xiàn)臨床療效傾向評分法是將所有混雜因素或協(xié)變量綜合成一個變量。主要用來均衡處理組和對照組間的協(xié)變量分布，用于將非隨機(jī)研究中的混雜因素變成接近隨機(jī)化均衡處理，從而達(dá)到減少偏移的目的。目前，在隨機(jī)化無法實現(xiàn)的臨床研究中，用傾向評分法平衡組間的混雜因素，已成為現(xiàn)今生物統(tǒng)計學(xué)領(lǐng)域發(fā)展比較成熟的數(shù)據(jù)分析方法。本研究結(jié)果顯示：混雜因素處理中，匹配前影響因素中感染年齡、病程、CD4+T淋巴細(xì)胞、病毒載量在兩組間分布不均衡；而匹配后感染年齡、病程、CD4+T淋巴細(xì)胞、病毒載量在兩組間分布均衡，職業(yè)、性別、文化程度在兩組間分布均衡得到新改善。生存分析評價，匹配前未發(fā)現(xiàn)組間的差別，匹配后顯示出差異。說明傾向評分法可以有效地均衡混雜因素，發(fā)現(xiàn)臨床療效。中醫(yī)因為其復(fù)雜干預(yù)及其干預(yù)的長期性特點很難實現(xiàn)隨機(jī)。付玲等[13]也提出了中醫(yī)藥真實世界研究方法。本研究認(rèn)為，傾向評分法適合中醫(yī)真實世界的研究，為中醫(yī)藥的臨床研究開辟了新的途徑。

作者貢獻(xiàn)：崔偉鋒負(fù)責(zé)撰寫文章；李星銳、郭建中負(fù)責(zé)資料收集；楊小平負(fù)責(zé)試驗設(shè)計與實施，為文章負(fù)責(zé)人；徐立然負(fù)責(zé)試驗設(shè)計與實施。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：崔沙沙)

Evaluation of Survival After the Treatment of AIDS by TCM-WM Therapy Based on Propensity Score Method

CUIWei-feng,LIXing-rui,GUOJian-zhong,etal.

HenanInstituteofTraditionalChineseMedicine,Zhengzhou450004,China

【Abstract】ObjectiveTo evaluate the influence of TCM-WM therapy on the survival time of AIDS patients.MethodsFrom January 2011 to December 2013,we enrolled 741 AIDS patients who received treatment in Runan County of Henan Province to conduct 3-year observation.According to different therapies,the patients were assigned into treatment group (n=219) and control group (n=522).The treatment group was treated by Yiaikang capsules combined with HARRT,and the control group was treated by HARRT.With taking Yiaikang capsules or not as the dependent variable,Logistic regression model was used to calculate the propensity score of the patients.The greedy method was used to make 1∶1 match between the two groups based on propensity scores.After 128 patients were matched (64∶64),survival analysis was made based on their data.ResultsAfter matching,balance of confounding factors between the two groups was significantly improved.The median survival of treatment group was 10.0 years〔95%CI(9.5，10.8)〕,and that of control group was 9.7 years〔95%CI(9.6，10.2)〕.The two groups were significantly different in Kaplan-Meier survival curve (χ2=11.15，P=0.001).ConclusionThe efficacy of Yiaikang capsules combined with HAART is superior to HAART alone.In the evaluation of the clinical efficacy of AIDS,propensity score method can effectively balance the confounding factors between the two groups.

【Key words】Acquired immunodeficiency syndrome;TCM WM therapy;Treatment outcome;Propensity score

基金項目：國家十二五科技重大專項課題(2013ZX10005001)；國家自然科學(xué)基金資助項目(81273877)；河南省中醫(yī)藥科學(xué)研究專項課題(2014ZY01007)

通信作者：楊小平，450004河南省鄭州市，河南省中醫(yī)藥研究院；E-mail：898214897@qq.com

【中圖分類號】R 24 R 512.62

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.13.027

(收稿日期：2016-01-15；修回日期：2016-03-22)

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