雙眼瞼皮膚結核1例及文獻復習

潘曉輝，雷　霍

(昆明理工大學附屬醫(yī)院/云南省第一人民醫(yī)院眼科，云南昆明 650032)

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雙眼瞼皮膚結核1例及文獻復習

潘曉輝，雷霍

(昆明理工大學附屬醫(yī)院/云南省第一人民醫(yī)院眼科，云南昆明 650032)

皮膚結核是肺外結核的一種罕見形式，其發(fā)病率約為1%～2%，目前呈現(xiàn)上升趨勢[1-2]。由于機體的免疫力、結核桿菌量、毒性和侵入的途徑不同，臨床表現(xiàn)具有多樣性，且不典型性[3]，因此容易誤診誤治。本例報道旨在提醒臨床醫(yī)生應提高對皮膚結核的診治能力，以免貽誤病情，導致嚴重后果。

1臨床資料

患者，女，21歲。因“雙眼瞼膿腫反復切除術后潰爛、滲液3個月余”入住貴州某縣醫(yī)院。患者于4個月前無明顯誘因發(fā)現(xiàn)右眼下瞼近內眥處一黃豆大小紅色丘疹，未曾處理。之后皮疹漸長大成蠶豆大小，求診于當?shù)厮饺嗽\所，給予皮疹處皮下藥物(不詳)注射治療，病情無緩解，且皮損處皮膚紅腫加重并伴包塊形成。3個月前求診于重慶某醫(yī)院，診斷為：右眼下瞼內側膿腫，住院行手術切開引流，術后抗炎及多次換藥等處理，術口不愈合，自動出院。出院后15 d，出現(xiàn)右眼下瞼外側紅腫伴膿腫形成，再次于某縣醫(yī)院行切開引流，抗炎及多次換藥，術口不愈合，自動出院。2個月前無明顯誘因發(fā)現(xiàn)左眼下瞼內側紅腫伴膿腫形成，再次求診于某醫(yī)院，行手術切開引流及多次換藥處理后，術口愈合，但皮損處暗紅伴硬結形成，輕度壓痛。1個月前發(fā)現(xiàn)左側耳前紅腫伴包塊生長，求診于當?shù)刂葆t(yī)院，診斷為：左側腮腺膿腫，行切開引流，并取分泌物涂片及培養(yǎng)，細菌及真菌未檢出。住院治療(具體不詳)1個月余及多次換藥處理，術口最終愈合，但皮損處暗紅伴硬結形成，輕度壓痛。住院期間漸出現(xiàn)左眼下瞼外側紅腫伴包塊生長，遂建議患者轉上級醫(yī)院進一步診治。

2014年5月求診于本院眼科，門診以：右下瞼皮膚潰瘍，左下瞼膿腫查因收入院。眼科檢查：雙眼下瞼紅腫，皮膚暗紅色，右眼下瞼緣近內外眥處各有約1.00 cm長的潰瘍面，表面有黃白色滲出物黏附，內外眥處潰瘍于下瞼緣中央處皮下貫通。左眼下瞼近內眥處一斜向線狀疤痕，近下瞼緣中外側膿腫形成，皮溫稍高，有輕度觸痛。左耳前縱形疤痕暗紅伴硬結形成，輕度壓痛。雙側頜下淋巴結腫大(圖1)。實驗室及輔助檢查：紅細胞沉降率(ESR)27.00 mm/h，CD4/CD 81.15(下降)，γ干擾素釋放分析T-SPOT.TB檢測陽性。眼眶MRI顯示，雙側下眼瞼及周圍軟組織異常信號影，考慮感染性病變并左側下眼瞼膿腫形成，其內見多個細小分隔；雙側頜下腺區(qū)域及頸動脈鞘周圍多發(fā)淋巴結顯示，其中右側頜下腺區(qū)域大于1.00 cm。入院3 d后行手術治療：于左眼下瞼膿腫低位，沿皮紋方向一字形切開皮膚、皮下組織直至膿腔，見大量米湯樣膿液溢出，膿腔壁可見干酪樣壞死物質黏附，探查，有多個竇道與潰瘍灶相通，可抵觸眶外側壁和鼻骨；右眼下瞼潰瘍面同樣與多個竇道貫通，抵觸眶外、下側壁和鼻骨。術中用止血鉗和刮匙清除潰瘍灶、竇道內及竇道壁的白色壞死組織，直至見到新鮮肉芽出血。依次用過氧化氫溶液、萬古霉素及阿米卡星溶液沖洗潰瘍灶及竇道，并放置引流條。術中分泌物送檢未見細菌、真菌及厭氧菌生長，抗酸桿菌(-)。皮損組織病理檢查：慢性肉芽腫性炎(圖2)，不排除結核感染。請呼吸科及上海肺科醫(yī)院專家遠程會診后均認為：雙側下眼瞼病變，淋巴結腫大及耳前硬結，考慮結核感染所致，建議試驗性的四聯(lián)抗結核藥物治療。于是給予患者異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇藥物口服，且加用維生素B6預防與異煙肼相關的神經病變；同時每日或隔日清創(chuàng)換藥，尤其是竇道內反復刮取，直至見到新鮮肉芽組織，之后用異煙肼注射液+阿米卡星注射液+利福平粉末紗條填塞竇腔，達到竇道的遠端，不留死腔；潰瘍灶表面油紗布覆蓋。定期檢測肝腎功。術后15 d，雙眼下瞼潰瘍灶及竇道開始變淺，新鮮肉芽組織生長。診斷雙眼下瞼皮膚結核明確。后轉當?shù)亟Y核病醫(yī)院繼續(xù)治療。2014年12月來本院門診隨訪，雙眼下瞼潰瘍及竇道已完全愈合，遺留輕度的凹陷性疤痕及色素沉著，頸部腫大的淋巴結縮小變軟，見圖3。

圖1　雙眼瞼皮膚結核皮損表現(xiàn)　圖2　皮損組織病理學檢查(HE×100)　圖3　規(guī)范抗結核治療半年后

2討論

皮膚結核是由結核桿菌感染引起的慢性皮膚病，感染途徑可由于皮膚黏膜損傷，結核桿菌直接侵入或經血液、淋巴播散傳播，鄰近病灶直接侵犯皮膚及自我接種導致[4]。其臨床表現(xiàn)具有多樣性，如潰瘍、肉芽腫、竇道、瘺管、膿腫、丘疹、斑塊硬結，紅腫等形式，可單獨存在，也可數(shù)種表現(xiàn)同時存在[4]。因皮膚結核發(fā)病率低，早期往往無結核中毒癥狀，且臨床表現(xiàn)與多種皮膚疾病相似，因此給鑒別診斷帶來困難，在臨床上容易被醫(yī)生忽視，以致誤診誤治，延誤病情。本例患者早期屬單純皮膚結核，后繼發(fā)寒性膿腫，因皮損表現(xiàn)與一般炎癥性皮膚病變類似，不伴全身結核中毒癥狀，且臨床醫(yī)生又缺乏對本病的警惕和認識，以致患者在多家醫(yī)院誤診誤治。由于眼瞼皮膚細薄，皮下組織疏松，膿腫受重力作用影響，多向下方流注，在軟組織內形成干酪樣壞死，通過臨近病灶直接傳播，形成多個竇道。同時通過淋巴播散，引起耳前淋巴結及頸部淋巴結腫大。在外院，耳前淋巴結結核并發(fā)寒性膿腫形成，被誤診為腮腺膿腫，手術切開引流，雖經1個月的換藥后，術口最終疤痕愈合，但皮膚仍然紅腫伴硬結形成，考慮與此處皮下組織致密，結核桿菌量有關。

皮膚結核的確診依賴于典型的臨床癥狀和陽性的實驗室檢查結果，所有患者都應做皮損組織活檢和細胞學檢查，此為診斷結核病的金標準[3]。對于病程緩慢、久治不愈的潰瘍、結節(jié)、斑塊、丘疹及無明顯自覺癥狀的皮膚疾病需要考慮皮膚結核的可能。懷疑皮膚結核的患者可通過結核菌素試驗(PPD)或γ干擾素釋放分析T-SPOT.TB檢測，后者在結核感染診斷方面，特異性和敏感性更高[5]。取病灶處分泌物涂片查找抗酸桿菌，結核桿菌分離培養(yǎng)及皮損組織病理學檢查、胸部X片檢查綜合判斷。但皮膚結核作為肺外結核的一種罕見形式，分泌物抗酸染色檢出率低；結核桿菌培養(yǎng)要求高、時間長、效率低；活組織病理檢查準確率高，但部分病例找不到朗罕斯細胞或者干酪樣組織；X線檢查很少在肺內找到原發(fā)病灶等，使上述檢測方法給本病的早期診斷帶來一定的局限性。在臨床上懷疑但不易確診的時，可行試驗性抗結核治療4～8周，如看到明顯效果，可明確診斷[6]。對于結核性竇道，應先正規(guī)的抗結核治療2～4周，再行手術清創(chuàng)及抗結核藥物填塞換藥處理。這樣可降低手術創(chuàng)面結核桿菌的毒性，利于創(chuàng)面愈合，防止復發(fā)。有報道稱皮膚結核采用局部封閉法和全身用藥可取得見效快、療程短的效果，局部藥物可根據皮損面積大小采用異煙肼0.10～0.20 g，阿米卡星0.20～0.40 g。封閉方法：沿皮損四周對角線采用皮內注射法[7]。本病例在綜合患者病史、臨床表現(xiàn)、體征及實驗室檢查結果后，認為結核感染可能性大，積極給予試驗性四聯(lián)抗結核藥物治療。因患者皮損面積大且伴多個竇道形成，在全身用藥同時，配合清創(chuàng)和抗結核藥物填塞竇道換藥處理，病情明顯緩解，再繼續(xù)抗結核藥物治療半年后，皮損治愈。

總之，皮膚結核是一種具有多樣性、癥狀不典型、初始容易誤診的慢性疾病。對于久治不愈的皮膚病變，如慢性結節(jié)、潰瘍、瘺管、瘢痕性損害等[8]，臨床醫(yī)生應警惕結核感染的可能，及時行組織病理學檢查、病原學檢查及PPD或γ干擾素釋放分析T-SPOT.TB檢測等，以提高確診率。對于確診皮膚結核的患者，應按照抗結核方案早期、適量、聯(lián)合、規(guī)則及全程用藥的原則治療。同時根據皮損形態(tài)不同，聯(lián)合局部手術和抗結核藥物換藥處理，以縮短病程，防止病情反復或加重，避免后遺癥發(fā)生，最終達到治愈的效果。

參考文獻

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作者簡介：潘曉輝(1978-)，主治醫(yī)師，碩士研究生，主要從事眼整形及眼眶病方面的臨床研究。

doi:·短篇及病例報道·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.06.052

[中圖分類號]R529.4

[文獻標識碼]C

[文章編號]1671-8348(2016)06-0861-03

(收稿日期：2015-09-22修回日期：2015-12-05)