隆突性皮膚纖維肉瘤14例臨床分析

許文婧，陳　姝，熊艷麗，周　芊，湯　成，陳永紅，劉　佳，雷　新△

(第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所：1.腫瘤中心；2.靈頓中子后裝治療中心，重慶 400042)

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隆突性皮膚纖維肉瘤14例臨床分析

許文婧1，陳姝1，熊艷麗1，周芊1，湯成2，陳永紅2，劉佳2，雷新1△

(第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所：1.腫瘤中心；2.靈頓中子后裝治療中心，重慶 400042)

[摘要]目的探討隆突性皮膚纖維肉瘤(DFSP)的臨床特點(diǎn)、治療方式和預(yù)后情況。方法回顧性分析2008～2014年該院收治的14例DFSP患者的臨床及病理資料，比較其臨床特征、首次治療方案、治療經(jīng)過、復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移情況。結(jié)果6例患者的初次治療方案為普通切除術(shù)，術(shù)后均出現(xiàn)復(fù)發(fā)，其中包括轉(zhuǎn)移1例。其余8例患者中有1例接受普通切除術(shù)加放、化療，3例接受擴(kuò)大切除術(shù)，3例接受擴(kuò)大切除加皮瓣移植術(shù)，1例接受冷凍治療加擴(kuò)大切除術(shù)，此8例患者術(shù)后均未見復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。結(jié)論對(duì)DFSP認(rèn)識(shí)不足，首次手術(shù)切除不徹底是其復(fù)發(fā)的主要因素。

[關(guān)鍵詞]隆突性皮膚纖維肉瘤；手術(shù)治療；放射治療；靶向治療

隆突性皮膚纖維肉瘤(dermatofibrosarcoma protuberances，DFSP)是一種臨床上相對(duì)罕見的皮膚軟組織肉瘤，其發(fā)病率為0.8/100萬至5/100萬，占所有惡性腫瘤的0.1%[1]。DFSP常表現(xiàn)為生長(zhǎng)較為緩慢的小結(jié)節(jié)，好發(fā)于軀干及四肢近端[2]，為低度惡性表現(xiàn)，但可呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，手術(shù)局部切除不當(dāng)容易反復(fù)復(fù)發(fā)。在多次復(fù)發(fā)后，腫瘤惡性程度增強(qiáng)，約5%可出現(xiàn)轉(zhuǎn)移[3]。本院2008～2014年收治DFSP患者14例，作者回顧性分析并探討DFSP的臨床特點(diǎn)、治療方式及預(yù)后情況。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2008～2014年經(jīng)本院病理確診的DFSP患者共14例，男7例，女7例；年齡27～62歲，平均(44.50±9.83)歲；發(fā)病年齡12～61歲，平均(34.50±13.93)歲；病程0.50～35年，平均(10.61±10.78)年?；颊甙l(fā)病時(shí)無明顯誘因11例，有明確的撞擊誘因3例。發(fā)病時(shí)無明顯疼痛感7例，伴有酸脹或疼痛7例?；颊卟≡钪睆綖?.50～10.00 cm，平均(3.64±2.31)cm。病灶位于軀干8例(57.14%)，上肢近端3例(21.44%)，下肢近端1例(7.14%)，頸部1例(7.14%)，頭皮1例(7.14%)。病灶單發(fā)13例(92.86%)，多發(fā)1例(7.14%)?；颊吆喜⒂心[瘤家族史者1例，合并第二腫瘤者1例(合并直腸癌)，合并糖尿病2例。本院初診6例，外院初診8例。外院初診者在來本院就診之前，有過局部切除后復(fù)發(fā)史者5例(62.50%)，其中，包括復(fù)發(fā)10次者1例，復(fù)發(fā)6次者1例，復(fù)發(fā)4次者1例，復(fù)發(fā)2次者1例，復(fù)發(fā)1次者1例。

表1　14例DFSP患者治療及隨訪情況

1.2方法

1.2.1病理與診斷入院前初次診斷曾被誤診6例(42.86%)，其中，誤診為脂肪瘤2例(14.29%)，皮下纖維瘤1例(7.14%)，乳房纖維瘤1例(7.14%)，瘢痕疙瘩1例(7.14%)，血管瘤1例(7.14%)。有3例患者在首次局部切除后未行病理檢查。入院后所有病例均由病理學(xué)確診(包括外院切片會(huì)診)，其中，普通型10例，黏液型1 例，萎縮型1 例，色素型1 例，伴局部巨細(xì)胞成纖維細(xì)胞型1 例。CD34染色均為陽性。

1.2.2治療方法本院初診患者共6例：1例行單純切除術(shù)，1例行單純切除術(shù)加GP方案(吉西他濱1 000 mg/m2,第1、8天靜脈滴注；順鉑80 mg/m2，分3 d靜脈滴注)化療1次，同時(shí)予以局部2 Gy/25 f淺部X線放療；2例行擴(kuò)大切除術(shù)，2例行擴(kuò)大切除術(shù)加皮瓣移植術(shù)。外院初診共8例：有3例患者外院活檢明確診斷后來我院就診，其中1例行擴(kuò)大切除術(shù)，1例行擴(kuò)大切除術(shù)加皮瓣移植，1例患者活檢確診后曾在外院行冰凍治療， 1月后來本院行擴(kuò)大切除術(shù)；有5例外院首次接受單純切除者，其中包括3例患者在外院切除多次復(fù)發(fā)后，至本院就診行擴(kuò)大切除術(shù)加皮瓣移植術(shù)；1例復(fù)發(fā)10次的患者，其在外院反復(fù)切除后多次復(fù)發(fā)，曾予達(dá)卡巴嗪加阿霉素化療3周期，并行局部淺部X線放療治療1次，本院行腫瘤擴(kuò)大切除術(shù)加自體中厚皮片移植術(shù)。1例患者在反復(fù)切除后復(fù)發(fā)6次，行局部病灶近距離中子后裝治療(DT：60 Gy)。

2結(jié)果

14例患者隨訪時(shí)間1.00～6.50年，平均3.10年。結(jié)果顯示，DFSP患者的預(yù)后與首次接受治療時(shí)的治療方法密切相關(guān)。在首次治療為普通切除術(shù)的7例患者中，有6例出現(xiàn)了復(fù)發(fā)(包括1例復(fù)發(fā)10次的患者及1例遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者)，復(fù)發(fā)率為85.71%；余下1例術(shù)后接受了放、化療的患者，隨訪未見復(fù)發(fā)。而首次治療接受了擴(kuò)大切除術(shù)或接受擴(kuò)大切除術(shù)加皮瓣移植術(shù)的6例患者，隨訪均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。1例接受冰凍治療后隨即接受擴(kuò)大切除術(shù)的患者，隨訪也未見復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移?；颊唠S訪結(jié)果，見表1。

3討論

DFSP是一種較罕見的軟組織腫瘤，而于1924、1925年先后被Darier和Hoffman正式定義為“漸進(jìn)性和復(fù)發(fā)性DFSP或皮膚纖維肉瘤”[4]。 DFSP的臨床主要表現(xiàn)為結(jié)節(jié)或斑塊樣包塊，生長(zhǎng)具有浸潤(rùn)和破壞性。該病發(fā)展緩慢，在生長(zhǎng)初期無明顯疼痛。經(jīng)過一定時(shí)間的穩(wěn)定生長(zhǎng)期后，可進(jìn)入快速生長(zhǎng)期，伴隨出現(xiàn)疼痛、出血或潰瘍等改變。該病最常見發(fā)生于20～50歲，占6%～20%。病灶最好發(fā)的部位是軀干，占42%～72%。四肢近端占16%～30%，頭頸部占10%～16%[4]。

該病在鏡下的典型表現(xiàn)為螺紋狀或梭形細(xì)胞形態(tài)的細(xì)胞增生，具有低度異型性、有絲分裂率低等特點(diǎn)。DFSP約有90%為經(jīng)典型，呈低度惡性，其他還包括色素型、黏液/肌纖維母細(xì)胞型、巨細(xì)胞成纖維細(xì)胞型、萎縮型，還有少數(shù)為纖維肉瘤型。纖維肉瘤型具有較高轉(zhuǎn)移潛能，尤其是在腫瘤多次復(fù)發(fā)后，惡性程度增加，研究提示這部分患者可能需要更強(qiáng)效的治療方法[5]。DFSP容易誤診，需和皮膚纖維瘤、肌纖維瘤、纖維肉瘤、多形性肉瘤、平滑肌肉瘤和非典型纖維黃色瘤等相鑒別。免疫組化CD34及波形蛋白(Vimentin)染色陽性， XIIIA染色陰性有助于DFSP的診斷；載脂蛋白D(Apo D)也被提出作為DFSP診斷的新標(biāo)志物[6-7]。其中，CD34是區(qū)分DFSP與皮膚纖維瘤和其他軟組織腫瘤的最有用的一種標(biāo)記物，診斷DFSP的敏感性為84%～100%。

約在90%的DFSP中發(fā)現(xiàn)了第17號(hào)和第22號(hào)染色體易位，使得17號(hào)染色體上膠原蛋白α1鏈(COL1A1)基因與22號(hào)染色體的血小板源性生長(zhǎng)因子β鏈的基因融合激活功能性血小板衍生生長(zhǎng)因子β (PDGFβ)過度產(chǎn)生，其為一種酪氨酸激酶，能強(qiáng)烈刺激結(jié)締組織細(xì)胞的有絲分裂[8]。然而約8%的DFSP病例，未發(fā)現(xiàn)融合轉(zhuǎn)錄的存在。也許還有其他尚未發(fā)現(xiàn)的基因也參與其發(fā)病[9]。

治療DFSP的主要方法是手術(shù)，但由于腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，與正常組織邊界不清，造成臨床上切除難以達(dá)到“干凈”的切緣。有文獻(xiàn)報(bào)道DFSP術(shù)后復(fù)發(fā)率為26%～60%[10]。因此，盡可能廣泛性局部切除(wide local excision，WLE)是十分重要的。Benjamin等[1]研究了過去20年的文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)在1 443例接受WLE的患者中，106例出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，總復(fù)發(fā)率為7.3%。美國(guó)國(guó)產(chǎn)綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)指南推薦的DFSP切除的標(biāo)準(zhǔn)范圍為腫瘤邊緣的2～4 cm，也有學(xué)者認(rèn)為環(huán)周切除2.5～3.0 cm足以達(dá)到較好的局部控制效果[11]。但當(dāng)腫瘤涉及頭頸部或四肢遠(yuǎn)端時(shí)，不是所有患者都可以切除得足夠充分。Mohs顯微外科手術(shù)是將腫瘤及其周圍組織分層連續(xù)切除，每切除一層便送組織病理檢查；因而在保證完全切除腫瘤組織的同時(shí)，盡可能地保留了正常組織。文獻(xiàn)報(bào)道，行Mohs顯微外科手術(shù)的患者，其復(fù)發(fā)率為0%～15%，平均1.3%[12]。但Mohs顯微外科手術(shù)耗時(shí)長(zhǎng)，手術(shù)繁瑣，可能需要長(zhǎng)時(shí)間等待病理結(jié)果。因此，目前在中國(guó)Mohs顯微外科手術(shù)開展較少。

DFSP被視為放療敏感性腫瘤，術(shù)后放療可降低切緣不足或切緣陽性患者局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，為不耐受廣泛切除術(shù)，或廣泛切除術(shù)后可能造成功能障礙的患者，提供了治療方法[13]。近距離放療是近年來新興的惡性腫瘤治療手段。與傳統(tǒng)多次大劑量外照射相比，它具有局部治療持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)腫瘤細(xì)胞殺傷力強(qiáng)，對(duì)周圍正常組織損傷小，被推薦用于擴(kuò)大切除術(shù)的補(bǔ)充治療及治療復(fù)發(fā)性的DFSP[14]。對(duì)于晚期進(jìn)展或多發(fā)轉(zhuǎn)移性的DFSP患者，并沒有推薦的標(biāo)準(zhǔn)化療方案。在國(guó)外的研究中，甲氨蝶呤、長(zhǎng)春新堿、放線菌素、異環(huán)磷酰胺、脂質(zhì)體阿霉素等都被用于晚期或轉(zhuǎn)移性DFSP，但均未獲得太好的效果。提示常規(guī)化療對(duì)不可切除的DFSP可能無明顯獲益[4]。

甲磺酸伊馬替尼是一種酪氨酸激酶抑制劑，目前NCCN推薦其為治療晚期不可切除或轉(zhuǎn)移性的DFSP的一線治療方案。據(jù)報(bào)道，在接受伊馬替尼治療的患者中，大約有65%出現(xiàn)了有效的治療反應(yīng)[4]。有學(xué)者認(rèn)為，在使用伊馬替尼治療DFSP時(shí)，需要檢測(cè)COL1A1-PDGFβ融合基因以保證治療的效果和避免潛在的毒副反應(yīng)。

綜上所述，DFSP是一種較為罕見且獨(dú)特的疾病。在治療上很首要的一點(diǎn)是明確診斷。DFSP有較高的誤診率，在本院收集的病例中，首次誤診達(dá)到42.86%，而在國(guó)內(nèi)的相關(guān)報(bào)道顯示，首次誤診率為52%～87%[15]。如把DFSP誤診為良性腫瘤行普通局部切除，容易造成切除不充分，使得腫瘤反復(fù)復(fù)發(fā)。在本組病例分析中可以看到，在首次治療方式為普通切除術(shù)患者，有著極高的復(fù)發(fā)率；只有1例術(shù)后接受了輔助放、化療的患者，隨訪期間未見復(fù)發(fā)；而首次治療就接受了擴(kuò)大切除術(shù)或接受擴(kuò)大切除術(shù)+皮瓣移植術(shù)的患者均未見復(fù)發(fā)。結(jié)果顯示，首次治療是否徹底及正規(guī)，對(duì)患者預(yù)后的影響相當(dāng)關(guān)鍵，此外輔助放療可能對(duì)于切除不充分或無法充分切除的患者有重要意義。因本病的罕見性，本研究納入病例較少，還需要更多的病例及更長(zhǎng)時(shí)間的進(jìn)一步研究。

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作者簡(jiǎn)介：許文婧(1984-)，醫(yī)師，碩士研究生，主要從事腫瘤基因治療研究。△通訊作者，Tel:(023)68757176；E-mail:dpxinlei@126.com。

doi:·經(jīng)驗(yàn)交流·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.06.033

[中圖分類號(hào)]R739.5

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]1671-8348(2016)06-0818-04

(收稿日期：2015-09-02修回日期：2015-11-05)