替羅非班在支架輔助栓塞顱內(nèi)動脈瘤術(shù)中的應(yīng)用

鄭海濤，宋浩青，楊廷艦，劉　偉，王　飛，邵顯敏

濰坊醫(yī)學(xué)院(山東 濰坊 261031)

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替羅非班在支架輔助栓塞顱內(nèi)動脈瘤術(shù)中的應(yīng)用

鄭海濤，宋浩青*，楊廷艦，劉偉，王飛，邵顯敏

濰坊醫(yī)學(xué)院(山東 濰坊 261031)

【摘要】目的觀察替羅非班在顱內(nèi)動脈瘤患者擇期行支架輔助栓塞治療(SAC)術(shù)中應(yīng)用的療效和安全性。方法

47例(52個動脈瘤)顱內(nèi)動脈瘤擇期行SAC術(shù)患者分為替羅非班組16例和非替羅非班組31例。替羅非班組在SAC術(shù)中即刻應(yīng)用替羅非班(0.10 μg/(kg·min)，靜脈持續(xù)泵入12 h)行抗血小板(PLT)聚集治療，術(shù)后12 h逐漸過渡到常規(guī)劑量阿司匹林口服(100 mg/d，連續(xù)6個月)和氯吡格雷(75 mg/d，持續(xù)4～6周)；非替羅非班組除不用替羅非班外，治療均與替羅非班組相同。觀察SAC術(shù)治療前后PLT計數(shù)、部分活化凝血酶原時間(APTT)值及術(shù)中腦栓塞、腦出血發(fā)生情況。結(jié)果兩組手術(shù)前后血小板計數(shù)及APTT值發(fā)生率比較，差別無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，替羅非班組術(shù)中急性血栓發(fā)生率明顯低于非替羅非班組(P<0.05)，腦出血發(fā)生率兩組差別無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。 結(jié)論顱內(nèi)動脈瘤患者擇期行SAC術(shù)中預(yù)防性應(yīng)用替羅非班是安全的，擇期SAC術(shù)中常規(guī)使用替羅非班可以降低動脈瘤術(shù)中腦栓塞的發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】顱內(nèi)動脈瘤；替羅非班；支架輔助栓塞；預(yù)防性應(yīng)用

顱內(nèi)動脈瘤是顱內(nèi)動脈壁上異常膨出，是由多種因素造成的顱內(nèi)動脈壁結(jié)構(gòu)及血流動力學(xué)的改變，是引起蛛網(wǎng)膜下腔出血的最常見原因，有較高的病死率和致殘率，易反復(fù)出血，早期規(guī)范、有效的治療尤為重要。支架輔助栓塞治療術(shù)(stent-assisted coiling ，SAC)是治療顱內(nèi)寬頸動脈瘤的主要方法，然而術(shù)中發(fā)生動脈栓塞亦隨之增多，據(jù)國外研究報道[1]動脈血栓在動脈瘤栓塞中發(fā)生率約為7%。因此，為預(yù)防術(shù)中血栓栓塞的發(fā)生，術(shù)前、術(shù)中需行抗凝治療。鹽酸替羅非班是一種非肽類血小板蛋白IIb/IIIa受體的可逆性拮抗劑，半衰期短，安全有效，目前已廣泛應(yīng)用于顱內(nèi)動脈瘤介入治療中急性血栓形成的溶栓治療。本研究旨在探討擇期SAC術(shù)中預(yù)防性使用鹽酸替羅非班的安全性及有效性，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料選擇濰坊醫(yī)學(xué)院神經(jīng)外科2013年9月—2015年6月行SAC術(shù)的顱內(nèi)動脈瘤患者47例，所有患者均符合顱內(nèi)動脈瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。隨機分為替羅非班組和非替羅非班組，替羅非班組16例，其中男性9例，女性7例，年齡35～67歲，平均(58.0±8.0)歲，非替羅非班組31例，其中男性17例，女性14例，年齡33～73歲，平均(57.0±10.0)歲。術(shù)前頭顱DSA顯示寬頸動脈瘤共52個，其中替羅非班組17個，非替羅非班組35個，瘤頸均≥4 mm，其中前循環(huán)動脈瘤40個(前交通動脈動脈瘤10個，大腦中動脈動脈瘤8個，大腦前動脈動脈瘤2個，后交通動脈動脈瘤5個，頸內(nèi)動脈海綿竇段動脈瘤9個，眼動脈段動脈瘤4個，床突段動脈瘤2個)，后循環(huán)動脈瘤共12個(基底動脈動脈瘤8個，椎動脈V4段動脈瘤4個)。替羅非班組患者動脈瘤多在體檢或出現(xiàn)眼瞼下垂、視力減退時通過MRA或者CTA檢查發(fā)現(xiàn)，動脈瘤均未發(fā)生破裂，Hunt-Hess分級0級；非替羅非班組患者通常因突發(fā)劇烈頭疼、惡心嘔吐等表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血癥狀入院，Hunt-Hess分級I級12例，II級12例，III級7例。

1.2方法

1.2.1圍手術(shù)期處理所有患者術(shù)前1 h給予氯吡格雷(賽諾菲(杭州)制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字10330J028)300 mg及阿司匹林(拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準(zhǔn)字J20080078)300 mg頓服。

1.2.2介入治療兩組患者均在全身麻醉和心電監(jiān)護下采用改良Seldinger穿刺技術(shù)[3]經(jīng)股動脈入路實施栓塞，47例患者SAC術(shù)前造影后均選擇支架輔助彈簧圈栓塞。替羅非班組在支架輔助栓塞開始時即刻靜脈泵入替羅非班(遠大醫(yī)藥(中國)有限公司，國藥準(zhǔn)字1014620H5，) 0.10 μg/(kg·min)，靜脈持續(xù)泵入12 h，術(shù)后12 h逐漸減量至阿司匹林口服(100 mg/d，連續(xù)6個月)和氯吡格雷(75 mg/d，持續(xù)4～6周)；非替羅非班組除不應(yīng)用替羅非班外，其他治療均與替羅非班組相同。術(shù)中形成急性血栓時，迅速將神經(jīng)微導(dǎo)管頭端放置血栓遠端，從遠端緩慢灌注替羅非班并同時節(jié)段性回撤微導(dǎo)管，直至微導(dǎo)管頭端位于血栓近端，同時配合應(yīng)用微導(dǎo)絲、微導(dǎo)管機械性粉碎血栓，一般替羅非班用量為0.5～1.0 mg，20～50 mL生理鹽水稀釋后以2～5 mL/min速度灌注，每隔2 min造影1次，直至血管內(nèi)充盈缺損消失。術(shù)中發(fā)現(xiàn)動脈瘤破裂出血時，停止替羅非班灌注，栓塞完成后，拔出股動脈鞘，繃帶加壓包扎24 h。

1.3評價標(biāo)準(zhǔn)觀察兩組患者術(shù)前和術(shù)后血小板(PLT)計數(shù)、部分活化疑血酶原時間(APTT)值及兩組患者術(shù)中并發(fā)急性血栓及腦出血的發(fā)生率。

2結(jié)果

2.1PLT計數(shù)和APTT值比較兩組術(shù)前、后PLT計數(shù)及APTT值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1　兩組患者PLT計數(shù)及APTT值比較

2.2兩組術(shù)中急性血栓及腦出血發(fā)生率比較替羅非班組術(shù)中急性血栓發(fā)生率明顯低于非替羅非班組(χ2=0.02 ，P<0.05)，兩組急性血栓均經(jīng)動脈注射替羅非班同時配合機械粉碎血栓后恢復(fù)再通；兩組腦出血發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.06 ，P>0.05)，見表2。

表2　兩組術(shù)中急性血栓及腦出血發(fā)生率比較[n(%)]

3討論

擇期SAC術(shù)較單純彈簧圈栓塞動脈瘤更易導(dǎo)致血栓形成， SAC術(shù)中急性和亞急性支架內(nèi)血栓形成可能與支架貼壁、膨脹不良、抗凝治療不當(dāng)?shù)扔嘘P(guān)[4]，抗凝治療成為SAC術(shù)中以及其他介入治療中預(yù)防血栓形成的重要一環(huán)，血小板聚集是血栓形成的終末環(huán)節(jié)，在血栓形成中起著極其重要的作用，因而抗血小板聚集治療成為控制術(shù)中血栓形成的主要方法，對于血栓延伸及栓塞的預(yù)防至關(guān)重要[5]。目前擇期SAC術(shù)抗凝治療遵循雙聯(lián)抗血小板治療個體化原則[6]，主要通過術(shù)前口服阿司匹林、氯吡格雷預(yù)防血栓形成，國外文獻統(tǒng)計[7]，阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷預(yù)防SAC術(shù)中血栓形成率約為7%～15%，血栓形成率仍較高，因此，為了使顱內(nèi)動脈瘤患者動脈內(nèi)血栓負荷減少，可在擇期SAC手術(shù)過程中臨床上采取使用非肽類血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗藥來加強抗凝效果，替羅非班是一種GPIIb/IIIa 受體的可逆性拮抗劑，替羅非班通過抑制纖維蛋白原與 GPIIb/IIIa 特異性結(jié)合，有效地阻止各種途徑誘導(dǎo)的血小板聚集，從而達到最大程度阻斷血小板的交聯(lián)及血小板的聚集[8]。同時有研究表明，替羅非班還有分解新鮮血栓的作用，抑制血栓形成，改善新鮮梗塞部位的微循環(huán)，間接增加梗塞部位的灌注，對神經(jīng)具有一定保護功能[9]。

本研究兩組患者血小板計數(shù)及凝血功能在術(shù)前及術(shù)后差別無顯著差異性，因此，替羅非班在預(yù)防SAC術(shù)中血栓形成時主要考慮其抗血小板聚集作用。在療效性方面，替羅非班組出現(xiàn)急性血栓1例，非替羅非班組3例，非替羅非班組中急性血栓發(fā)生率高于替羅非班組(P<0.05)，研究證實了預(yù)防性應(yīng)用替羅非班在擇期行 SAC術(shù)時對減輕支架內(nèi)血栓形成有明顯改善的作用，這與替羅非班減少冠脈支架植入后急性血栓形成具有一致性[10]。在安全性方面，替羅非班組無腦出血事件發(fā)生，非替羅非班組中有2 例動脈瘤破裂出血，兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，可能與替羅非班的半衰期短，對血小板聚集的抑制是可逆的有關(guān)。因此，擇期 SAC術(shù)中常規(guī)使用替羅非班是安全的，這與替羅非班在急性冠脈綜合癥行PCI治療中應(yīng)用未增加出血事件保持一致[11]。

由此可見，在顱內(nèi)動脈瘤患者擇期行SAC介人治療預(yù)防性應(yīng)用替羅非班可減少 SAC 術(shù)中及術(shù)后血栓形成，改善動脈血流，降低血栓的發(fā)生率，療效較好且安全。但本研究仍然存在一定的局限性，動脈瘤大小、位置對支架輔助栓塞影響，以及破裂動脈瘤支架輔助栓塞時是否可預(yù)防性應(yīng)用替羅非班有待進一步研究，總之，替羅非班是一個療效顯著、安全性良好的抗血小板藥物，在 SAC術(shù)中預(yù)防性使用療效顯著，對術(shù)中血栓形成有一定的防治作用，具有推廣應(yīng)用價值。

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責(zé)任編輯：艾茜

A Clinical Study of Preventive Application of Tirofiban during Stent-Assisted Coiling Therapy for Intracraninal Aneurysms

Zheng Haitao,Song Haoqing*,Yang Tingjian,Liu Wei,Wang Fei,Shao Xianmin

(WeifangMedicalUniversity,Weifang261031,China)

【Abstract】Objective To obseve the efficiency and safety of preventive application of tirofiban during the elective stent-assisted coiling therapy for intracraninal aneurysms.Methods This analysis was conducted in 47patients with 52 intracranial aneurysms who had been treated by coil embolization from January,2013 to December,2015.16 patients were assigned to the tirofiban team and 31 patients were distributed to the no triofiban team.Tirofiban was used immediately during SAC operation (0.10 μg/(kg·min) continuous infusion pump for 12 hours)for antiplatelet aggregation, then gradual transiting to the regular oral dose of aspirin(100～200 mg,qd,for 6 months) and clopidogrel(75mg qd for 4～6 weeks). There was no triofiban therapy in the no tirofiban team, while the rest of treatment was the same.The PLT (platelet count), APTT (activated partial thromboplastin time), the incidence of cerebral thrombosis and cerebral hemorrhage were observed preoperative and postoperative SAC operation.Results The PLT,ATPP value and the incidence of cerebral hemorrhage had no significant difference between the two groups preoperative and postoperative the operation (P>0.05).There was a significant difference in the incidence of cerebral embolism (P<0.05).Conclusion It is safe to use tirofiban during the elective SAC therapy for the intracranial aneurysm patients.The routine use of tirofiban during SAC in patients undergoing elective surgery can reduce the incidence of intraoperative cerebral embolism aneurysms.

【Key words】intracraninal aneurysms;tirofiban;stent-assisted coiling;preventive application

作者簡介鄭海濤(1989- )，男，山東諸城人，碩士在讀，研究方向：神經(jīng)血管介入。*通信作者宋浩青，男，主任醫(yī)師，研究方向：神經(jīng)血管介入。

【中圖分類號】R739.41

【文獻標(biāo)識碼】A

【文章編號】1008-8164(2016)01-0035-03

收稿日期：2015-10-09