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    藥品零差率在醫(yī)院的實(shí)施及成效

    2016-06-12 17:38:07金萍妹
    中國(guó)總會(huì)計(jì)師 2016年4期
    關(guān)鍵詞:成效實(shí)施醫(yī)院

    金萍妹

    摘要:ZJ省自2014年4月1日起實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院改革全覆蓋,同步推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整、醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度、財(cái)政投入保障政策、醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管、醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制“五環(huán)聯(lián)動(dòng)”改革。本文分析了省級(jí)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整情況、“藥品零差率”改革的實(shí)施情況及成效,提出了要進(jìn)一步提高醫(yī)療服務(wù)類收費(fèi)價(jià)格,降低藥品特別是進(jìn)口藥品與衛(wèi)生材料的價(jià)格,并在各環(huán)節(jié)加強(qiáng)監(jiān)督管理的建議。

    關(guān)鍵詞:藥品零差率 醫(yī)院 實(shí)施 成效

    2011年9月,ZJ省啟動(dòng)以實(shí)施藥品零差率、破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制為切入點(diǎn)的縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革,同步推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整、醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度、財(cái)政投入保障政策、醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管、醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制“五環(huán)聯(lián)動(dòng)”改革,經(jīng)過兩年半的改革試點(diǎn),于2014年4月1日零時(shí)正式啟動(dòng),這標(biāo)志著ZJ省成為全國(guó)范圍內(nèi)第一個(gè)實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院改革全覆蓋的省份。經(jīng)過兩年的省級(jí)公立醫(yī)院改革運(yùn)行,取得了較好的成效。

    通過醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的調(diào)整,提高了醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值,優(yōu)化了醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu);通過醫(yī)療保險(xiǎn)支付與服務(wù)價(jià)格調(diào)整的聯(lián)動(dòng),確保不增加患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān);通過財(cái)政的激勵(lì)獎(jiǎng)補(bǔ)政策確保醫(yī)院在醫(yī)療調(diào)價(jià)不能彌補(bǔ)原藥品差價(jià)的情況下根據(jù)考核財(cái)政給予一定的補(bǔ)償,提高了財(cái)政對(duì)醫(yī)院的保障水平,確保醫(yī)院的可持繼發(fā)展;通過衛(wèi)生行政部門的綜合監(jiān)管,進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)院的各項(xiàng)管理,控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng);通過醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)部管理,進(jìn)一步提高醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)能力和病人的滿意度。

    一、省級(jí)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整情況

    ZJ省級(jí)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整依據(jù)浙價(jià)醫(yī)[2014]63號(hào)精神,堅(jiān)持總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、綜合配套、同步實(shí)施、統(tǒng)一政策、適當(dāng)兼顧的基本原則,以達(dá)到患者負(fù)擔(dān)不增、醫(yī)保資金保障、醫(yī)院健康運(yùn)行的最終目的。

    為了不增加患者實(shí)際醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān),要求同步推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革,因?qū)嵭兴幤妨悴盥识{(diào)整的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格,按規(guī)定納入醫(yī)保基金支付范圍的,醫(yī)院按政策即時(shí)更新醫(yī)保信息系統(tǒng),確保參保人員醫(yī)療費(fèi)用按時(shí)結(jié)算。

    (一)調(diào)價(jià)總體情況

    省級(jí)公立醫(yī)院銷售的所有藥品(中藥飲片除外)實(shí)行按進(jìn)價(jià)“零差率”銷售,同時(shí)調(diào)整診查費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、病理服務(wù)價(jià)格。

    根據(jù)調(diào)整價(jià)格政策,公立醫(yī)院實(shí)行藥品零差率銷售后,醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整與醫(yī)保、衛(wèi)生、財(cái)政政策同步,醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整總量不超過藥品綜合差價(jià)的90%,通過調(diào)整體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員價(jià)值的項(xiàng)目?jī)r(jià)格,彌補(bǔ)約90%的藥品差價(jià),其他10%通過醫(yī)院加強(qiáng)精細(xì)化管理進(jìn)行內(nèi)部消化。對(duì)就醫(yī)影響較大的血液透析治療、血液濾過、連續(xù)性血液凈化等項(xiàng)目?jī)r(jià)格不做調(diào)整,體現(xiàn)公立醫(yī)院公益性,提高群眾滿意度。在省級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的價(jià)格調(diào)整中,手術(shù)費(fèi)根據(jù)手術(shù)類別(1-5類)分別按0%、10%、23%、35%、50%幅度調(diào)整,肝、腎、心臟移植手術(shù)按100%幅度調(diào)整,口腔手術(shù)按15%幅度調(diào)整,中醫(yī)診療按35%幅度調(diào)整。

    (二)具體調(diào)價(jià)情況

    (1)診查費(fèi)(含掛號(hào)費(fèi)、藥事服務(wù)成本):普通門診診查費(fèi)(門急診留觀診查費(fèi))10元/次,住院診查費(fèi)15元/日。

    (2)護(hù)理費(fèi):等級(jí)護(hù)理費(fèi)20元/日,特級(jí)護(hù)理費(fèi)5元/小時(shí),精神病護(hù)理35元/日,其他護(hù)理費(fèi)相應(yīng)調(diào)整,按次計(jì)費(fèi)的按特級(jí)護(hù)理費(fèi)調(diào)整幅度調(diào)整。

    (3)治療費(fèi)(包括病理檢查、精神心理衛(wèi)生檢查、康復(fù)檢查評(píng)定收費(fèi)):按平均30%幅度調(diào)整,其中口腔科治療、物理治療與康復(fù)項(xiàng)目按10%幅度調(diào)整;介入治療按25%幅度調(diào)整;放射治療、血液透析、血液濾過、連續(xù)性血液凈化、血液及淋巴系統(tǒng)治療、血液病毒滅活等項(xiàng)目?jī)r(jià)格不做調(diào)整。

    (4)手術(shù)費(fèi):平均按30%幅度調(diào)整,其中口腔手術(shù)按15%幅度調(diào)整,中醫(yī)及民族醫(yī)診療類項(xiàng)目按35%幅度調(diào)整。

    (5)病理費(fèi):平均按30%幅度調(diào)整。實(shí)施藥品零差率后,筆者所在醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)價(jià)后與調(diào)價(jià)前比較,診查費(fèi)增長(zhǎng)218%,護(hù)理費(fèi)增長(zhǎng)110.9%,治療費(fèi)增長(zhǎng)6.8%,手術(shù)費(fèi)增長(zhǎng)32%,病理費(fèi)增長(zhǎng)30%,根據(jù)2014年數(shù)據(jù)分析,總體補(bǔ)償率在80%左右。

    二、各相關(guān)部門聯(lián)動(dòng)積極推進(jìn)、保證目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)

    (一)衛(wèi)生主管部門

    (1)加強(qiáng)藥品、材料的采購(gòu)和使用管理,藥品實(shí)行集中采購(gòu),并從2015年下半年開始在集中采購(gòu)的基礎(chǔ)上根據(jù)各醫(yī)院采購(gòu)量情況進(jìn)行二次詢價(jià),開展用藥陽光公示;對(duì)介入、骨科耗材、高分子材料等進(jìn)行集中采購(gòu),放射膠片等材料實(shí)施陽光采購(gòu),2016年又著手對(duì)外科的吻合器、防粘連材料等實(shí)行集中采購(gòu)。

    (2)對(duì)各醫(yī)院的門診及住院均次費(fèi)用進(jìn)行考核,從2010年開始將均次費(fèi)用納入單位考核。

    (3)推進(jìn)臨床路徑,實(shí)行各大醫(yī)院檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)等管理措施。

    (4)開展對(duì)各大醫(yī)院的巡察工作,加大對(duì)各醫(yī)院在人、財(cái)、物管理的監(jiān)管力度。

    (二)財(cái)政部門

    (1)財(cái)政加大對(duì)公立醫(yī)院的投入力度。筆者所在醫(yī)院2014、2015兩年財(cái)政投入較2013年分別增長(zhǎng)91.15%、84.48%,其中因?qū)嵤┧幤妨悴盥识度氲募?lì)獎(jiǎng)補(bǔ)資金分別為905萬元、702萬元。

    (2)制定綜合改革補(bǔ)償辦法,加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院的考核。2014年與省衛(wèi)計(jì)委聯(lián)合印發(fā)《ZJ省省級(jí)醫(yī)院綜合改革財(cái)政補(bǔ)償調(diào)節(jié)辦法》(浙財(cái)社[2014]69號(hào)),對(duì)省級(jí)醫(yī)院實(shí)施藥品零差率、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革形成的政策性凈減收部分,納入財(cái)政補(bǔ)償和調(diào)節(jié)范圍,同時(shí)建立績(jī)效考核機(jī)制,實(shí)施激勵(lì)獎(jiǎng)補(bǔ),激勵(lì)獎(jiǎng)補(bǔ)與工作量、藥品、衛(wèi)生材料、檢查、檢驗(yàn)占醫(yī)療收入比的控制與管理掛鉤(考核期限2014年-2016年)。

    (三)醫(yī)保部門

    H市醫(yī)保從2010年開始對(duì)醫(yī)院實(shí)行總額預(yù)算管理,采取均次費(fèi)用與人次人頭比控制相結(jié)合的控費(fèi)政策,對(duì)因?qū)嵤┧幤妨悴盥识{(diào)整的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格全部納入醫(yī)保報(bào)銷范圍。從2015年開始將易瑞沙、赫賽汀等8種貴重腫瘤治療藥納入大病保險(xiǎn)支付范圍,減輕醫(yī)保病人的負(fù)擔(dān)。2016年將對(duì)部分病種實(shí)行按病種付費(fèi)試點(diǎn)。

    (四)醫(yī)院管理部門

    (1)對(duì)各業(yè)務(wù)科室實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制,將平均住院日、藥占比、衛(wèi)生材料占比、均次費(fèi)用、病人滿意度等考核指標(biāo)下達(dá)到各科室,并將考核結(jié)果在院內(nèi)網(wǎng)公示,與績(jī)效獎(jiǎng)掛鉤。

    (2)加大醫(yī)院的信息化投入,將物價(jià)及醫(yī)保政策轉(zhuǎn)化為計(jì)算機(jī)語言,將信息化管控手段前移到醫(yī)師診間系統(tǒng),明確違反物價(jià)及醫(yī)保政策的行為通過信息化管控措施予以杜絕或減少。加大對(duì)臨床合理用藥的信息化管理力度,共設(shè)置8級(jí)限制134條規(guī)則,6級(jí)提醒153條規(guī)則,對(duì)于超藥品說明書及腫瘤學(xué)臨床實(shí)踐指南(中國(guó)版)適應(yīng)癥范圍用藥的設(shè)置8級(jí)限制,通過信息鎖定避免臨床醫(yī)師的不合理用藥現(xiàn)象。

    (3)藥師深入病區(qū)參與查房指導(dǎo)臨床醫(yī)師合理用藥,定期進(jìn)行處方及醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)等。

    三、醫(yī)院的改革成效

    根據(jù)省衛(wèi)計(jì)委2010年核定筆者所在醫(yī)院的門診、住院均次費(fèi)用考核指標(biāo),筆者所在醫(yī)院近三年相關(guān)數(shù)據(jù)完成情況如表1所示。

    根據(jù)省財(cái)政廳與省衛(wèi)計(jì)委2014年核定的每百元醫(yī)療收入中藥品收入、衛(wèi)生材料收入、檢查收入、檢驗(yàn)收入及四項(xiàng)合計(jì)收入占比考核指標(biāo),筆者所在醫(yī)院近三年相關(guān)數(shù)據(jù)完成情況如表2所示。

    (一)醫(yī)院的服務(wù)能力得到了快速的提升

    門診人次較2013年分別增長(zhǎng)10.34%、14.95%;出院人次較2013年分別增長(zhǎng)14.48%、30.09%;手術(shù)人次較2013年分別增長(zhǎng)30.74%、43%。

    (二)各項(xiàng)考核指標(biāo)得到了較好的完成

    近兩年來,四項(xiàng)考核指標(biāo)除衛(wèi)生材料較2013年有一定的增長(zhǎng)沒能完成省財(cái)政廳與省衛(wèi)計(jì)委核定的考核要求外,其余三項(xiàng)指標(biāo)及四項(xiàng)合計(jì)指標(biāo)均較2013年下降并完成既定的考核目標(biāo),近兩年通過財(cái)政考核給予醫(yī)院1607萬元的專項(xiàng)激勵(lì)獎(jiǎng)補(bǔ)資金。

    (三)均次費(fèi)用增長(zhǎng)得到了較好的控制

    2014年和2015年,門診均次費(fèi)用分別較2013年增長(zhǎng)5.20%、12.14%,較2010年制定的控制目標(biāo)分別增長(zhǎng)7.8%、14.95%;出院均次費(fèi)用分別較2013年增長(zhǎng)2.36%、6.42%,較2010年制定的控制目標(biāo)分別增長(zhǎng)5.69%、9.88%。

    (四)病人滿意度持續(xù)保持在較高的水平

    近兩年的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示,病人滿意度持續(xù)保持在95%以上。

    材料近兩年在每百元醫(yī)療收入中占比提高的主要原因是由于手術(shù)病人的快速增長(zhǎng)。門診及出院均次費(fèi)用較2013年有一定增長(zhǎng)的主要原因:一是由于從2014年開始醫(yī)院為了減輕病房壓力,引導(dǎo)病人在門診開展化療,導(dǎo)致門診和出院均次費(fèi)用同時(shí)增長(zhǎng);二是醫(yī)保政策調(diào)整的影響,2015年ZJ省醫(yī)保將易瑞沙、赫賽汀等8種貴重腫瘤治療藥納入大病保險(xiǎn)支付范圍,使原來沒有條件而放棄治療的病人得到了及時(shí)的治療,根據(jù)醫(yī)院統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù),2015年因該政策的實(shí)施而導(dǎo)致每人次門診、出院費(fèi)用分別較2014年增加了40.63元、417.25元。

    四、存在的問題與建議

    (一)實(shí)施中存在的主要問題

    (1)本次改革的標(biāo)準(zhǔn)以彌補(bǔ)藥品差價(jià)為主要依據(jù),未能充分考慮物價(jià)水平,人力成本上漲,以及醫(yī)療新技術(shù)、新項(xiàng)目的推廣和應(yīng)用等因素,醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價(jià)值還未能得到較好的體現(xiàn)。

    (2)藥品、衛(wèi)生材料在流通領(lǐng)域的改革涉及不深,特別是進(jìn)口藥品、衛(wèi)生材料價(jià)格還是太高。

    (二)建議

    (1)不斷探索完善藥品、材料定價(jià)與采購(gòu)機(jī)制,并逐步建立藥品、耗材從出廠價(jià)(到岸價(jià))到最終銷售價(jià)的跟蹤監(jiān)測(cè)系統(tǒng),來降低藥品與衛(wèi)生材料(特別是進(jìn)口藥品、材料)價(jià)格。

    (2)不斷完善醫(yī)保支付制度,通過對(duì)支付范圍、支付比例的差異化管理來控制輔助藥品、材料在臨床的不合理使用。

    (3)建立醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制,并鼓勵(lì)新技術(shù)及新項(xiàng)目的開展。

    (4)加強(qiáng)醫(yī)保、物價(jià)、衛(wèi)生主管部門、醫(yī)院的信息共享,利用信息化手段,積極有效監(jiān)控參保人員住院自費(fèi)率、藥占比、均次費(fèi)用、平均住院日,復(fù)診率、人次人頭比、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院率、手術(shù)和擇期手術(shù)率等相關(guān)指標(biāo),為完善各項(xiàng)政策和加強(qiáng)管理提供依據(jù)。

    (作者單位:浙江省腫瘤醫(yī)院)

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