冠脈介入器材在閉塞性周圍動(dòng)脈粥樣硬化癥腔內(nèi)成形術(shù)的應(yīng)用研究

謝正 陳永吉 饒洋東 謝紹峰 朱恒青

冠脈介入器材在閉塞性周圍動(dòng)脈粥樣硬化癥腔內(nèi)成形術(shù)的應(yīng)用研究

謝正 陳永吉 饒洋東 謝紹峰 朱恒青

目的 探討心內(nèi)科醫(yī)師使用冠脈介入治療的器械及冠脈介入治療的方法來(lái)行閉塞性外周動(dòng)脈粥樣硬化的腔內(nèi)治療，分析其近、遠(yuǎn)期效果及安全性。方法 選取進(jìn)行冠脈介入手術(shù)的15例患者，均病在下肢，共28條肢體，107支血管段，心內(nèi)科醫(yī)師執(zhí)行手術(shù)，局麻，據(jù)DSA顯示的病變血管的解剖特征，血管鈣化、扭曲及狹窄的程度，閉塞血管的形態(tài)來(lái)選用不同的冠脈介入器械，先用冠脈球囊擴(kuò)張嚴(yán)重狹窄或閉塞的病變，再用合適的外周球囊擴(kuò)張，14例患者72支血管段進(jìn)行二次球囊擴(kuò)張，10例患者在缺血區(qū)域注入0.1～0.2硝酸甘油改善血流灌注，57例聯(lián)合支架植入術(shù)，術(shù)后穿刺點(diǎn)壓迫止血，給予抗凝治療，積極調(diào)脂、降壓、控制血糖，術(shù)后為本組患者進(jìn)行為期1年的隨訪，并對(duì)比治療前和治療后本組患者的踝肱指數(shù)（ABI）變化情況，以及治療后的并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 所有患者均獲得隨訪，治療前ABI（0.31±0.12），2周后（0.67±0.10），1個(gè)月后（0.62±0.05），3個(gè)月后（0.60±0.07），6個(gè)月后（0.56±0.05），12個(gè)月后（0.48±0.03），呈先上升后下降趨勢(shì)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后出現(xiàn)穿刺點(diǎn)出血2例、假性動(dòng)脈瘤形成1例、皮下淤血1例，發(fā)生率20.0%，治療后下肢無(wú)力、腫脹等癥狀有不同程度改善，步行能力增強(qiáng)。結(jié)論 冠脈介入器械幫助完成閉塞性周圍動(dòng)脈粥樣硬化癥腔內(nèi)成形術(shù)，其臨床效果安全、有效，值得推廣。

周圍動(dòng)脈粥樣硬化閉塞癥；腔內(nèi)成形術(shù)；冠脈介入

周圍動(dòng)脈粥樣硬化閉塞癥（peripheral arteriosclerosis obliterans,PASO）是指外周動(dòng)脈內(nèi)膜粥樣硬化病變引起的慢性動(dòng)脈狹窄或閉塞性疾病，主要侵犯腹主動(dòng)脈下端、股動(dòng)脈等大中型動(dòng)脈。PASO危害極大，是肺栓塞、腦栓塞等癥危險(xiǎn)因素，常伴隨外周神經(jīng)病變，影響下游肢體血供，影響患者運(yùn)動(dòng)功能[1]。PASO具體發(fā)病機(jī)制尚不清楚，可能與高脂血、微循環(huán)障礙、高尿酸血癥、外周血管條件等因素有關(guān)，藥物保守治療療效較差，對(duì)受累肢體的適時(shí)再血管化顯得尤其得要。目前，PASO再血管化的方法主要包括旁路手術(shù)和腔內(nèi)治療，鑒于PASO患者多為老年人，手術(shù)耐受差、風(fēng)險(xiǎn)高，合并多種心血管危險(xiǎn)因素，外周血管條件差，病變血管嚴(yán)重扭曲，腔內(nèi)治療因其微創(chuàng)，對(duì)患者條件要求不高及可重復(fù)而廣泛應(yīng)用于臨床，更適合老年患者[2]。但因外周血管腔內(nèi)治療器材限制、血管?？漆t(yī)師專業(yè)化程度仍參差不齊，血管腔內(nèi)治療技術(shù)仍遠(yuǎn)未得到普及，許多患者無(wú)法得到及時(shí)正確的治療。心內(nèi)科醫(yī)師對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化病變有較豐富的處理經(jīng)驗(yàn)和較熟練的冠脈介入技術(shù)的操作基礎(chǔ)，且冠脈介入治療器械規(guī)格較多，適用于不同動(dòng)脈病變，在PASO腔內(nèi)治療中具有巨大的發(fā)展?jié)摿?。本研究首在探討心?nèi)科醫(yī)師使用冠脈介入治療的器械及冠脈介入治療的方法來(lái)行閉塞性外周動(dòng)脈粥樣硬化的腔內(nèi)治療，分析其近、遠(yuǎn)期效果及安全性。

1 資料及方法

1.1 一般資料 選取2012年10月～2015年10月贛州市立醫(yī)院心血管內(nèi)科收治并完成冠脈介入手術(shù)的15例患者，其中男10例、女5例，年齡63～74歲，平均（67.1±2.0）歲，吸煙

14例、合并心腦血管病15例、糖尿病8例，共28條肢體，其中

Rutherford 4級(jí)7例、5級(jí)20例、6級(jí)1例，均為下肢動(dòng)脈病變，其中脛前動(dòng)脈52支、脛后動(dòng)脈40支、腓動(dòng)脈15支。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）ESC外周血管疾病2012診治指南[3]，采用DSA確診；（2）有行血管腔內(nèi)治療的指征，無(wú)禁忌證患者；（3）知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）對(duì)造影劑過(guò)敏；（2）資料不全；（3）未獲得隨訪；（4）有手術(shù)禁忌癥，如嚴(yán)重肝腎功能不全；（5）已有外周血管手術(shù)治療史；（6）其它原因引起的血管閉塞。

1.2 方法 所有患者均在介入科完成手術(shù)，心臟外科醫(yī)師執(zhí)行。局麻，皮下注射低分子肝素鈣0.4 m，間隔12 h注射1次。依DSA顯示的病變血管的解剖特征，血管鈣化、扭曲及狹窄的程度，閉塞血管的形態(tài)來(lái)選用不同的冠脈介入器械，主要器械包括平行導(dǎo)絲、雙導(dǎo)絲導(dǎo)軌、擴(kuò)張導(dǎo)管、球囊。所有患者均先用冠脈球囊擴(kuò)張嚴(yán)重狹窄或閉塞的病變，再用合適的外周球囊擴(kuò)張。逆行穿刺，置入合適（4-5 Fr）導(dǎo)管鞘，靜脈注射液肝素，導(dǎo)絲（0.09或0.018）導(dǎo)引冠脈球囊導(dǎo)管，通過(guò)狹窄閉塞段，充盈球囊，14例患者72支血管段進(jìn)行二次球囊擴(kuò)張，10例患者在缺血區(qū)域注入

0.1 ～0.2硝酸甘油改善血流灌注，57支血管段聯(lián)合支架植入術(shù)。術(shù)后穿刺點(diǎn)壓迫止血，皮下注射低分子肝素鈣抗凝，出院后口服阿司匹林，100 mg/次，1次/d，持續(xù)用藥12個(gè)月以上，并積極調(diào)脂、降壓、控制血糖。術(shù)后第2周、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月復(fù)查，第

6、12個(gè)月復(fù)查DSA，評(píng)價(jià)治療效果、統(tǒng)計(jì)遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3 觀察指標(biāo) 患者術(shù)后2周開(kāi)始接受隨訪，隨訪時(shí)間設(shè)置為12個(gè)月。對(duì)比治療前、后本組患者的踝肱指數(shù)（ABI）情況，以及治療后的并發(fā)癥發(fā)生率。其中踝肱指數(shù)（ABI）是血管外科最常用、最簡(jiǎn)單的一種檢查方法，通過(guò)測(cè)量踝部脛后動(dòng)脈或脛前動(dòng)脈以及肱動(dòng)脈的收縮壓，得到踝部動(dòng)脈壓與肱動(dòng)脈壓之間的比值。該指數(shù)的正常值為0.9～1.3，異常情況包括，數(shù)值低于0.8預(yù)示著患者為中度疾病，數(shù)值低于0.5預(yù)示著患者為重度疾病，即踝肱指數(shù)（ABI）數(shù)值與患者的血管健康狀況之間存在負(fù)相關(guān)關(guān)系。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 WPS收集錄入數(shù)據(jù)資料，以SPSS 18.0軟件包處理，計(jì)量資料以“±s”表示，組內(nèi)比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以“n（%）”表示，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)前患者的患肢影像學(xué)資料如圖1所示，患者下肢血管粥樣硬化、堵塞癥狀嚴(yán)重；圖2、圖3為1名患者治療前后患肢血管情況影像學(xué)資料。

圖1 術(shù)前患者患肢血管粥樣硬化示意圖

圖2 患者劉繼天治療前患肢血管影像學(xué)示意圖

圖3 患者劉繼天治療后患肢血管影像學(xué)示意圖

所有患者均獲得隨訪，2周后、1個(gè)月后、3個(gè)月后、6個(gè)月后、12個(gè)月后ABI高于治療前，12個(gè)月低于6個(gè)月、6個(gè)月低于3個(gè)月后、3個(gè)月后低于2周后，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 ABMI術(shù)前、術(shù)后變化（x±s）

術(shù)中，未見(jiàn)血管痙攣、急性腎功能衰竭、心肌梗死等并發(fā)癥，術(shù)后出現(xiàn)穿刺點(diǎn)出血2例，1例假性動(dòng)脈瘤形成，1例皮下淤血，對(duì)癥治療，均痊愈。隨訪12個(gè)月，未見(jiàn)急性心血管事件、腦血管事件。介入治療后，下肢無(wú)力、腫脹等癥狀有不同程度改善，步行能力增強(qiáng)。

3 討論

PASO需及早再血管化，以改善下肢血流灌注，恢復(fù)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)，降低患肢運(yùn)動(dòng)功能，改善癥狀，提升患者生活質(zhì)量。對(duì)于完全閉塞血管，保守治療療效往往差強(qiáng)人意，介入治療成為主要方法，血管腔內(nèi)治療具有微創(chuàng)性，適應(yīng)性更強(qiáng)，且隨著技術(shù)的進(jìn)步、經(jīng)驗(yàn)的積累，腔內(nèi)治療用于明顯優(yōu)勢(shì)[4]。

本研究顯示，15例患者手術(shù)均獲得成功，未見(jiàn)血管痙攣嚴(yán)重并發(fā)癥，治療后ABI明顯上升，盡管自2周后開(kāi)始逐步下降，但血管再通效果較理想。以心內(nèi)科醫(yī)師應(yīng)用冠脈介入器械幫助完成閉塞性周圍動(dòng)脈粥樣硬化癥腔內(nèi)成形術(shù)要點(diǎn)：（1）圍術(shù)期需積極控制基礎(chǔ)疾病，患者多為老年人，本組患者多合并基礎(chǔ)疾病，以降低術(shù)中血栓脫落、血管痙攣、血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[5-6]；（2）介入治療需把握好時(shí)間，不應(yīng)過(guò)分追求完美，以縮短麻醉時(shí)間，利于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；（3）術(shù)后可能并發(fā)假性動(dòng)脈瘤等并發(fā)癥，需及早鑒別發(fā)現(xiàn)，通過(guò)減少穿刺次數(shù)、合理縫合等方法預(yù)防并發(fā)癥；（4）術(shù)中精細(xì)操作是成功的關(guān)鍵，術(shù)中需選擇合適的動(dòng)脈入路、合適的器材，合理應(yīng)用肝素可有效預(yù)防遠(yuǎn)端血栓形成，可二次擴(kuò)張球囊，但禁止反復(fù)擴(kuò)張，對(duì)于較長(zhǎng)段閉塞，不應(yīng)勉強(qiáng)手術(shù)[7]；（5）做好術(shù)后管理，腔內(nèi)治療并非萬(wàn)能，治標(biāo)不治本，患者術(shù)后仍可能復(fù)發(fā)，需做好疾病管理；（6）術(shù)中需應(yīng)用C臂機(jī)，需做好防護(hù)，據(jù)患者的實(shí)際需要，權(quán)衡利弊，做到安全合理地使用射線裝置[8]。

綜上所述，冠脈介入器械幫助完成閉塞性周圍動(dòng)脈粥樣硬化癥腔內(nèi)成形術(shù)，其臨床效果安全、有效，值得推廣。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2016.36.011

贛州市指導(dǎo)性科技計(jì)劃項(xiàng)目（贛科發(fā)計(jì)字[2013]166號(hào)）

江西 341000 贛州市立醫(yī)院心血管內(nèi)科 （謝正 陳永吉 饒洋東謝紹峰 朱恒青）