70例復(fù)雜性肝膽管結(jié)石及狹窄的外科手術(shù)探討

石恒彥

70例復(fù)雜性肝膽管結(jié)石及狹窄的外科手術(shù)探討

石恒彥

目的 探討外科手術(shù)治療復(fù)雜性肝膽管結(jié)石及狹窄特點、成效。方法 選取復(fù)雜性肝膽管結(jié)石及狹窄患者70例，隨機均分為2組，各35例，就肝葉或肝段切除（觀察組）與非肝葉或肝段切除（對照組）效果展開對比。結(jié)果 觀察組優(yōu)良率為97.1%，顯著高于對照組82.9%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5.7%，與對照組8.6%比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。觀察組術(shù)后殘石率為11.4%，顯著低于對照組34.3%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組復(fù)發(fā)率為2.9%，顯著低于對照組25.7%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 針對復(fù)雜性肝膽管結(jié)石及合并狹窄的患者，在治療時需謹慎對術(shù)式選擇，在患者可耐受情況下，對肝段或肝葉優(yōu)先切除，可增強臨床效果，防范復(fù)發(fā)及殘石，有較高推廣應(yīng)用價值。

復(fù)雜性肝膽管結(jié)石；狹窄；外科手術(shù)

臨床膽道系統(tǒng)疾病領(lǐng)域，肝內(nèi)膽管結(jié)石發(fā)生率居較高水平，病因復(fù)雜，通常有嚴重并發(fā)癥合并，臨床主要采取手術(shù)治療，如何取盡結(jié)石，對膽管狹窄矯正，防范復(fù)發(fā)，是臨床研究的重點[1]。本次研究選取復(fù)雜性肝膽管結(jié)石及狹窄患者，隨機分組，就肝葉或肝段切除治療與非肝葉或肝段切除治療展開對比，現(xiàn)回顧結(jié)果如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取魯山人民醫(yī)院普外科2014年5月～2015年5月收治的復(fù)雜性肝膽管結(jié)石及狹窄患者70例，男

45例，女25例，年齡22～74歲，平均（63.1±1.9）歲。術(shù)前有程度不等黃疸，伴劍突或右上腹疼痛60例，有寒戰(zhàn)、發(fā)熱合并36例。均經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）、B超、CT等檢查確診。隨機分為觀察組和對照組，各35例，組間基線資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1．2 方法 觀察組患者采取肝葉或肝段切除術(shù)方案治療，右側(cè)操作11例，左側(cè)19例，雙側(cè)5例。對照組為非肝段或肝葉切除術(shù)式，其中膽腸吻合術(shù)聯(lián)合膽總管取石25例，膽總管切開取石置T管引流10例。2組均行肝膽管狹窄矯正術(shù)，手術(shù)結(jié)束后造影及B超檢查，術(shù)后6周，針對有殘石者，應(yīng)用膽道鏡置入取石，至將殘余結(jié)石取凈，對2組術(shù)后情況觀察。

1．3 療效評價標準 優(yōu)：癥狀和體征均消除；良：相較術(shù)前，病情有所好轉(zhuǎn)，問詢患者，偶爾有上腹隱痛及一過性輕微發(fā)熱，但無需住院治療；差：黃疸、高熱、發(fā)作仍較為頻繁，需再手術(shù)或住院治療。同時，隨訪2組并發(fā)癥、復(fù)發(fā)等情況。

1．4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS13.0進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組優(yōu)良率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率率與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組術(shù)后殘石率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組復(fù)發(fā)率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組手術(shù)情況對比[n(%)]

3 討論

臨床引發(fā)復(fù)雜性肝膽管結(jié)石及狹窄的相關(guān)病理因素較為復(fù)雜，手術(shù)結(jié)束后有較高復(fù)發(fā)率及結(jié)石殘留率，且常有嚴重并發(fā)癥伴發(fā)，故如何高效治療為臨床研究重點。近年來，隨著微創(chuàng)內(nèi)鏡技術(shù)取得的顯著進步，不少研究者提出[2]，可在膽道鏡輔助下實施體內(nèi)沖擊波碎石，此種操作，可防范術(shù)后殘石。Matsushita等報道示[3]，此技術(shù)的應(yīng)用，可將術(shù)后殘石率從以往36.36%降至10%以下，促使效果明顯提高。但目前臨床仍多采用肝段或肝葉切除或非肝段或肝葉切除的其他治療手段。遵循將病灶去除，使狹窄得以矯正，防范復(fù)發(fā)的原則。復(fù)雜性肝膽管結(jié)石中，肝膽管狹窄為最常見并發(fā)癥，發(fā)生率約25%～65%，狹窄多在肝門部膽管發(fā)生[4]。

依據(jù)本次研究結(jié)果示，針對復(fù)雜性肝膽管結(jié)石合并狹窄的患者，采用肝管或肝葉切除，總有效率居較高水平，且術(shù)后隨訪復(fù)發(fā)率及殘石率均較非肝葉或肝管切除率低。有研究示[5]，臨床肝內(nèi)膽管結(jié)石患者，采用肝管或肝葉切除，最大的優(yōu)點為可將病變的膽管和結(jié)石去除，并防范病變膽管惡變，減少術(shù)后復(fù)發(fā)。也有報告指出[6]，肝內(nèi)膽管結(jié)石多于左側(cè)肝部發(fā)生，其次為機體雙側(cè)肝部，右側(cè)肝部單純發(fā)病率居較低水平，已在臨床實踐中得到證實。術(shù)前對患者常規(guī)檢查，如凝血功能、血液常規(guī)及影像學(xué)檢查等，依據(jù)需要應(yīng)用MRI對結(jié)石的數(shù)量、大小、狹窄部位確定。肝膽管狹窄在臨床由多種病理因素導(dǎo)致，先天畸形狹窄僅占此種病理類型的小部分，大部分是因肝膽管部結(jié)石發(fā)生嵌頓，促使遠端膽管擴張，引發(fā)近端膽管狹窄，或炎癥反復(fù)復(fù)發(fā)，引發(fā)瘢痕縮窄及膽管粘連所致。結(jié)合本次研究結(jié)果示，觀察組優(yōu)良率顯著高于對照組，觀察組術(shù)后殘石率顯著低于對照組，觀察組復(fù)發(fā)率顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。2組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。提示應(yīng)用外科手術(shù)治療，為將結(jié)石去除，解除狹窄為操作重點，能否取完結(jié)石是對膽管內(nèi)結(jié)石治療的關(guān)鍵，因結(jié)石誘導(dǎo)的復(fù)雜病理變化及在解剖學(xué)上的異常，且受醫(yī)師經(jīng)濟水平的影響，仍有較高的復(fù)發(fā)概率。故需常規(guī)行影像學(xué)檢查，結(jié)合患者手術(shù)史、病史做出對應(yīng)判斷，可為明確術(shù)中狹窄及結(jié)石的位置提供參考依據(jù)，以指導(dǎo)治療[7]。經(jīng)外科手術(shù)對肝臟切除，是治療肝內(nèi)膽管結(jié)石主要手段，但因結(jié)石分布復(fù)雜，且有較高殘石量，可促使復(fù)雜率居較高水平。手術(shù)治療對Ⅰ型區(qū)域型分布的肝內(nèi)膽管結(jié)石及左半肝臟結(jié)石均可促復(fù)發(fā)率降低，但對右部肝臟病變區(qū)結(jié)石，復(fù)發(fā)率仍居較高水平，且針對彌漫型肝膽管結(jié)石患者，采用外科手術(shù)切除，較難達到去除病灶、取盡結(jié)石的要求，進而引發(fā)殘石情況，對治療效果產(chǎn)生嚴重影響[8-9]。

綜上，針對復(fù)雜性肝膽管結(jié)石及合并狹窄的患者，在治療時需謹慎對術(shù)式選擇，在患者可耐受的情況下，對肝段或肝葉優(yōu)先切除，可增強臨床效果，防范復(fù)發(fā)及殘石，有較高推廣應(yīng)用價值。

[1] 袁甫軍.30例肝膽管結(jié)石并膽管狹窄的臨床手術(shù)療效觀察[J].黑龍江醫(yī)藥，2014，27(4):944-945.

[2] 秦勝利.短袢JICD術(shù)與短袢Roux-Y術(shù)在治療肝膽管結(jié)石并狹窄中的遠期療效觀察[J].吉林醫(yī)學(xué)，2012，33(8):1586-1587.

[3] 李嘉濱.復(fù)雜性肝膽管結(jié)石及狹窄的外科手術(shù)60例分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2012，50(1):136-137.

[4] 張洪彥.肝膽管結(jié)石并膽管狹窄182例手術(shù)治療體會[J].中國傷殘醫(yī)學(xué)，2011，19(3):46-47.

[5] 余智濤，劉蓋，高鵬.肝膽管結(jié)石并膽管狹窄手術(shù)治療的方法及其療效觀察[J].中國醫(yī)藥指南，2013，11(36):485-486.

[6] 吳錫宇，羅一民，陳龍運，等.肝膽管結(jié)石并膽管狹窄手術(shù)治療的方法及其療效觀察[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2013，10(17):34-35.

[7] 楊能紅，劉自富.電子膽道鏡聯(lián)合雙頻激光碎石治療復(fù)雜性肝膽管結(jié)石[J].中國處方藥,2015,13(5):122-124.

[8] 李嘉濱.復(fù)雜性肝膽管結(jié)石及狹窄的外科手術(shù)60例分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2012,50(1):136-137,139.

[9] 張健，彭勇，田云鴻，等.精準肝切除在結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移中的臨床應(yīng)用研究[J].川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2014，29（2）：133-136.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.29.028

河南 467300 魯山人民醫(yī)院普外科 （石恒彥）