睡姿指導對早產(chǎn)兒扁頭綜合征發(fā)生率的影響

馬良，李青，孟令丹，邴衛(wèi)衛(wèi)，李玲，董榮芝

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睡姿指導對早產(chǎn)兒扁頭綜合征發(fā)生率的影響

馬良1a，李青2，孟令丹1b，邴衛(wèi)衛(wèi)1a，李玲1a，董榮芝1a

［摘要］目的探討睡姿指導對早產(chǎn)兒扁頭綜合征發(fā)生率的影響。方法2012年10月～2015年9月，321例入住新生兒重癥監(jiān)護室（NICU）的早產(chǎn)兒隨機分為睡姿指導組（n=159）和對照組（n=162）。睡姿指導組在嬰兒入住NICU后及出院后兒保門診隨訪時給予睡姿指導，對照組給予常規(guī)治療。比較兩組嬰兒6月齡時扁頭綜合征發(fā)生率。結(jié)果睡姿指導組輕度（χ2=6.591，P=0.010）、中度（χ2= 4.862，P=0.027）、重度（χ2=11.261，P=0.001）扁頭綜合征發(fā)生率均少于對照組。結(jié)論睡姿指導可降低早產(chǎn)兒扁頭綜合征的發(fā)生率。

［關(guān)鍵詞］扁頭綜合征；早產(chǎn)兒；睡姿指導；預(yù)防

［本文著錄格式］馬良，李青，孟令丹，等.睡姿指導對早產(chǎn)兒扁頭綜合征發(fā)生率的影響［J］.中國康復(fù)理論與實踐，2016，22（5）: 569-572.

作者單位：1.濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院，a.兒科，b.內(nèi)分泌科，山東濱州市256603；2.濱州市婦幼保健院兒科，山東濱州市256600。

扁頭綜合征（deformational plagiocephaly and/or brachycephaly，DPB）指小兒頭骨前后位或側(cè)位發(fā)生不同程度異常，使腦結(jié)構(gòu)生長錯位或受限，影響腦發(fā)育，引起發(fā)育行為問題［1］。姿勢性扁頭綜合征（position plagiocephaly，PP）患兒中，不完全小舌融合畸形發(fā)生率為16.4A，明顯高于普通人群的1A［2］。先天性或獲得性斜頸是影響DPB患兒運動發(fā)育的重要因素［3］。也有研究顯示，DPB不影響患者生活質(zhì)量、美觀評價［4］。20世紀70年代國外開始研究DPB，90年代引起廣泛關(guān)注。生后7周嬰兒扁頭綜合征發(fā)生率為22A，2歲為21A［5］。在兒童的發(fā)育生長過程中，須定時對其頭形、精神發(fā)育進行評估。國外研究發(fā)現(xiàn)，初產(chǎn)婦、高齡孕婦、雙胎、多胎、滯產(chǎn)、臀位產(chǎn)、羊水少、頭顱血癥、男性右利手、枕先露、斜頸、睡姿變化等是導致PP的常見原因［5-6］。

近年來，早產(chǎn)兒死亡率明顯下降，存活者中約10A～20A留有不同的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥［7］，同時也是DPB的常見高危因素之一［8］。早期干預(yù)對降低DPB的發(fā)生率和嚴重程度很重要［9-10］。本研究探討睡姿指導對早產(chǎn)兒DPB發(fā)生率的影響。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2012年10月～2015年9月在濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護室（neonatal intensive care unit，NICU）住院的患兒為研究對象。

納入標準：研究對象父母知情同意并簽署知情同意書。

排除標準：中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、高膽紅素血癥、持續(xù)性低血糖、顱內(nèi)出血、遺傳代謝性疾病、染色體疾病、神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤及死亡。

用拋硬幣的方法將早產(chǎn)兒分為睡姿指導組（n=159）和對照組（n=162）。兩組患兒在性別、早產(chǎn)孕齡、出生體重、宮內(nèi)窘迫及生后窒息數(shù)等方面均無顯著性差異（P＞0.05）。見表1。

本研究取得濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院倫理委員會同意。

1.2 DPB的診斷、測量和分級

采用卡尺測量法［11］。嬰兒6月齡時，用卡尺測量患兒的經(jīng)顱斜徑、頭長、頭寬、頭顱指數(shù)、經(jīng)顱斜徑差。測量需要進行以下定位。人字形點：測量頭圍時皮尺通過人字縫的點。額顳點：額部兩側(cè)顳嵴弧最向內(nèi)側(cè)的兩個對稱點。枕后最遠點：枕骨粗隆最突出處。眉間點：兩眉正中，相當于印堂穴。頭圍：從眉弓上沿到枕骨粗隆圍繞頭部一周的長度。經(jīng)顱斜徑：從一側(cè)額顳點到對側(cè)人字點的直線距離。頭長：從眉間點到枕骨粗隆的直線距離。左右最大頂骨間徑：耳殼上緣向顱側(cè)部皮膚過渡的兩點間直線距離。頭寬：兩側(cè)額顳點之上1 cm兩點間直線距離。

經(jīng)顱斜徑差（cranial vault asymmetry，CVA）=較大側(cè)斜徑-較小側(cè)斜徑。

頭顱指數(shù)（cranial index，CI）＝頭寬/頭長×100A。

斜頭畸形根據(jù)CVA分級［12］。輕度：CVA為3～10 mm，畸形限于枕部為1型。中度：CVA為10～12 mm，耳朵移位為2型，前額異常為3型。重度：CVA＞12 mm，顴骨變形為4型，頭頂及太陽穴處膨隆為5型。

平頭畸形根據(jù)CI分級［13］。輕度：CI為82A～90A，頭顱呈乒乓球樣凹陷性畸形。中度：CI為90A ～100A，頭顱后面扁平變寬。重度：CI＞100A，頭頂部增高，太陽穴膨隆。

1.3睡姿指導

指導NICU護理人員及嬰兒家長經(jīng)常變換睡姿及頭顱受力位置。對偏好仰臥的嬰兒，家長要定時改變其頭顱受力的位置，并在清醒時適當增加俯臥時間；若不配合或不習慣，可先俯臥1～2 min，逐漸增加到每天俯臥30 min。

對于PP患兒，無論在睡眠還是覺醒狀態(tài)，家長都要注意多將其頭顱凸起部位與床墊接觸；若嬰兒床靠墻邊放置，家長應(yīng)注意隔幾天讓嬰兒頭腳對換方向，使左右顱骨受力均勻；玩耍時，經(jīng)常將玩具放在患兒非習慣側(cè)頭旁，促使患兒多向非習慣側(cè)轉(zhuǎn)頭［14］。

1.4統(tǒng)計學分析

建立數(shù)據(jù)庫，應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。兩組間計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，計量資料比較采用t檢驗。顯著性水平α=0.05。

2　結(jié)果

睡姿指導組DPB發(fā)生率顯著低于對照組（P＜0.001）。根據(jù)嚴重程度分級，睡姿指導組正常嬰兒顯著多于對照組（P＜0.001），輕度（P＜0.05）、中度（P＜0.001）、重度（P＜0.01）DPB嬰兒少于對照組。見表2。

表1　兩組一般情況及圍生期情況比較

表2　兩組DPB分級比較（n）

3　討論

根據(jù)畸形頭形狀［15］，DPB可分為斜頭、平頭、平斜頭和長頭。斜頭發(fā)生于頭部側(cè)面，常見于偏好一側(cè)側(cè)臥的嬰兒，頭部左右不對稱；有前頭部斜頭和后頭部斜頭兩種。平頭發(fā)生在頭部正后方，常發(fā)生于過度仰臥的嬰兒，頭枕部平坦，頭形為平、短的特征。平斜頭包括平頭與斜頭的混合特征。長頭發(fā)生在腦的左右，常見于偏好左右側(cè)臥或俯臥的嬰兒，頭形較長且較窄。

按照有無骨縫閉合分為骨縫閉合性扁頭綜合征（synostotic plagiocephaly，SP）和非骨縫閉合性扁頭綜合征（non-synostotic plagiocephaly，NSP），后者也稱為PP，因臨床上斜頭多見，故也有人稱為斜頭畸形。

SP常與遺傳有關(guān)，先天遺傳因素和后天環(huán)境因素相互作用能引起過早骨縫閉合。部分患兒有明顯家族史，并可檢測到引起骨縫早期閉合的相關(guān)基因［16-18］。此外，子宮內(nèi)環(huán)境生物動力學改變、母親吸煙等也是引起骨縫早閉的高危因素之一。骨縫早閉會明顯限制腦組織生長，產(chǎn)生繼發(fā)性顱內(nèi)高壓，進一步限制腦的發(fā)育，形成惡性循環(huán)，可使患兒出現(xiàn)學習困難等發(fā)育行為問題。骨縫早閉還會導致腦血供不足，視力和聽覺受損，運動協(xié)調(diào)效應(yīng)和心理效應(yīng)不良等問題。

PP是指嬰兒期發(fā)生的與體位和外力有關(guān)的非骨縫閉合的DPB。國外研究發(fā)現(xiàn)，初產(chǎn)婦、高齡孕婦等是導致PP的常見原因［5］。本科觀察，早產(chǎn)、低出生體重、伴新生兒并發(fā)癥、睡姿變換少是扁頭綜合征的危險因素［8］。

DPB的治療包括手術(shù)和非手術(shù)。非手術(shù)治療包括睡姿矯正和頭盔矯形，它們對PP均有效［19］。手術(shù)治療通常只用于SP和重度PP佩戴頭盔效果不佳者［14］。

睡姿矯正法主要用于矯正PP患兒的頭型，也是最理想的治療方法。2～4周齡新生兒頭顱最容易因外力作用而畸形，應(yīng)及時矯正［14］。睡姿矯正適合于8月齡前的PP患兒。良好的個性化睡姿既可起治療作用，又可起預(yù)防作用。

對于斜頸導致的PP患兒，可進行頸肌鍛煉［14］。睡姿矯正無明顯療效，可考慮使用頭盔矯治。

頭盔也叫頭顱矯形裝置，是一種安全有效、精確度很高的用于治療PP的裝置［20］。在美國，頭盔治療PP已成為常規(guī)治療。治療斜頭畸形時，頭盔應(yīng)以對角線向額部以及枕部過分飽滿或膨隆處施力；治療平頭畸形需向雙顳側(cè)施力；治療長頭則需矢狀性施力。佩戴頭盔時應(yīng)注意調(diào)試至輕度施力，并保證較好的通氣性，以避免擠壓傷和汗皰疹發(fā)生。因未施力處是期待生長的區(qū)域，若能留有一定的間隙則療效更好［21］。只要施力方向正確，2歲以內(nèi)的患兒一般在佩戴頭盔后1周見效，6月齡前的患兒治療效果最好。頭盔療法對斜頭及平頭畸形都有明顯的矯正效果，但對前者療效更佳［22］。頭盔治療DPB有明顯效果，特別是對重度扁頭畸形患兒［23-24］。頭盔治療效果明顯高于睡姿矯正［25］。頭盔治療對糾正腦、面部的不對稱有效，1歲以內(nèi)效果最佳，較大患兒效果稍差［26］。PP患兒越早佩戴頭盔，矯形效果越好。國內(nèi)尚未見頭盔治療DPB報道。

外科手術(shù)治療多用于SP。對出現(xiàn)骨縫早閉的嬰兒，宜行骨縫再造術(shù)［21］。模壓定位可旋轉(zhuǎn)顱杯是一種安全、可行的治療DPB新工具［27］。

關(guān)于DPB的預(yù)防研究較少。睡姿變化和早期干預(yù)指導是DPB的保護因素［8］。本研究顯示，睡姿指導可明顯降低早產(chǎn)兒DPB的發(fā)生率。醫(yī)護人員特別是NICU的醫(yī)護人員及嬰兒家長應(yīng)當注意避免高危因素并進行早期睡姿指導，降低DPB發(fā)生率。一旦發(fā)現(xiàn)畸形，一定要及時就診并盡早進行干預(yù)，最大程度矯正DPB，以利于兒童身心發(fā)展。

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CITED AS:Ma L，Li Q，Meng LD，et al.Effect of Sleeping positions guidance on deformational plagiocephaly and/or brachycephaly in prematures［J］.Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian，2016，22（5）:569-572.

Effect of Sleeping Positions Guidance on Deformational Plagiocephaly and/or Brachycephaly in Prematures

MA Liang1a，LI Qing2，MENG Ling-dan1a，BING Wei-wei1a，LI Ling1a，DONG Rong-zhi1a
1.a.Department of Pediatrics；b.Department of Endocrinology，the Affiliated Union Hospital，Binzhou Medical College，Binzhou，Shandong 256603，China；2.Department of Pediatrics，Binzhou Maternal and Child Health-Care Hospital，Binzhou，Shandong 256600，China

Correspondence to DONG Rong-zhi.E-mail:ml-200101@163.com

Abstract：Objective To investigate the effect of sleep position guidance on deformational plagiocephaly and/or brachycephaly（DPB）in the prematures.Methods 321 preterm infants in neonatal intensive care unit from October，2012 to September，2015 were divided into sleep positions guidance group（n=159）and control group（n=162）.The sleep positions guidance group accepted sleeping positions guidance when they were in neonatal intensive care unit and followed up in child care clinic，and the control group accepted routine treatment and nursing.The incidences of DPB were compared.Results The incidences of mild（χ2=6.591，P=0.010），moderate（χ2=4.862，P=0.027）and severe（χ2=11.261，P=0.001）DPB were less in the sleep positions guidance group than in the control group.Conclusion Sleeping positions guidance may reduce the incidence of DPB in prematures.

Key words:deformational plagiocephaly and/or brachycephaly；premature infant；sleep position guidance；prevention

DOI:10.3969/j.issn.1006-9771.2016.05.017

［中圖分類號］R742.8

［文獻標識碼］A

［文章編號］1006-9771（2016）05-0569-04

基金項目：濱州市科技發(fā)展計劃項目（No.2014ZC0159）。

作者簡介：馬良（1981-），男，漢族，山東日照市人，碩士，主治醫(yī)師，主要研究方向：高危兒篩查及早期干預(yù)。通訊作者：董榮芝。E-mail:ml-200101@163. com。

收稿日期：（2016-01-25修回日期：2016-03-08）