基層醫(yī)院經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后中斷抗血小板藥物對(duì)預(yù)后的影響

王振娟，周樹軍，宗文倉，張立強(qiáng)，王云梅，孔令軍，婁志剛

（河北省玉田縣醫(yī)院，河北唐山　064199）

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基層醫(yī)院經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后中斷抗血小板藥物對(duì)預(yù)后的影響

王振娟，周樹軍，宗文倉，張立強(qiáng)，王云梅，孔令軍，婁志剛

（河北省玉田縣醫(yī)院，河北唐山064199）

摘要：目的探討基層醫(yī)院冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ê喎Q冠心?。┗颊呓邮芙?jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)（PCI）后中斷雙聯(lián)抗血小板藥物對(duì)預(yù)后的影響。方法選取2011年至2014年在醫(yī)院被確診為冠心病并行PCI的患者180例，臨床藥師進(jìn)行隨訪。根據(jù)隨訪患者服藥的情況，將患者分為持續(xù)用藥組（138例）及停藥組（42例），比較兩組患者終點(diǎn)事件的發(fā)生情況。采用單因素及多因素分析COX比例風(fēng)險(xiǎn)模型分析抗血小板治療持續(xù)性及停藥對(duì)終點(diǎn)事件的影響。結(jié)果持續(xù)用藥組主要不良事件（MACE）及因心血管事件再入院的發(fā)生率顯著低于停藥組（P＜0.05）。調(diào)整危險(xiǎn)因素發(fā)現(xiàn)，持續(xù)用藥是MACE及因心血管事件再入院的保護(hù)因素（P＜0.05）；停藥是MACE及因心血管事件再入院的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。結(jié)論基層冠心病且行PCI治療的患者，中斷抗血小板用藥顯著增加了心血管事件的發(fā)生。持續(xù)用藥是心血管事件的保護(hù)因素，中斷用藥是危險(xiǎn)因素。

關(guān)鍵詞：抗血小板藥物；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)；心血管事件

雙聯(lián)（阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷）抗血小板治療廣泛用于急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）及經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)（PCI）術(shù)后血栓并發(fā)癥及惡性心血管事件。目前，指南推薦藥物洗脫支架植入術(shù)后的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（簡稱冠心?。┗颊咧辽俜寐冗粮窭?年并堅(jiān)持終身服用阿司匹林［1］。盡管臨床治療強(qiáng)調(diào)抗血小板藥物對(duì)冠心病患者的重要性，但由于基層醫(yī)院患者文化水平低，有部分患者中斷服藥，影響了患者臨床預(yù)后。筆者通過隨訪我院PCI術(shù)后的冠心病患者雙聯(lián)抗血小板藥物治療的調(diào)查，觀察不同用藥對(duì)患者心血管事件的影響，為今后基層臨床工作中提高患者的依從性的管理及更好策略的制訂提供依據(jù)。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2011年1月至2014年12月在我院被確診為冠心病并行PCI患者180例，其中女66例，男114例；穩(wěn)定型心絞痛8例，不穩(wěn)定型心絞痛55例，急性心肌梗死117例。排除伴有周圍血管疾病或栓塞性疾??；嚴(yán)重肝腎功能不全；甲狀腺疾??；惡性腫瘤；感染性或自身免疫性疾病等。按照患者服用雙聯(lián)抗血小板藥物（氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林）持續(xù)用藥情況，將患者分為持續(xù)用藥組及停藥組，持續(xù)用藥組包括服用氯吡格雷（75 mg/d）滿1年及以上，以及終身堅(jiān)持服用阿司匹林（100 mg/d）的患者。停藥組包括停止服用氯吡格雷或者阿司匹林，及隨訪期間未服用兩種藥物或其之一時(shí)間不少于2個(gè)月的患者。持續(xù)服用他汀類藥物、β-受體阻斷劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體抑制劑（ACEI/ARB），指長期服用上述藥物的患者。

1.2方法

每位患者自出院之日起，每6個(gè)月電話隨訪1次，隨訪由臨床藥師專人負(fù)責(zé)，同時(shí)進(jìn)行用藥指導(dǎo)并督促來醫(yī)院檢查，詢問患者用藥情況及心血管不良事件，包括心源性死亡、非致死性心肌梗死、腦卒中、再次血運(yùn)重建發(fā)生情況。

本研究觀察的主要終點(diǎn)事件為心臟主要不良事件（MACE），次要終點(diǎn)事件為因心血管事件再入院（患者再次到心內(nèi)科接受治療）。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2　結(jié)果

2.1一般資料比較

服用隨訪時(shí)間中位數(shù)為876 d。180例患者均完成隨訪，持續(xù)用藥組138例，停藥組42例。停藥組中，25例停用氯吡格雷，5例停用阿司匹林，12例同時(shí)停用氯吡格雷及阿司匹林。兩組患者年齡、性別、高血壓、糖尿病、吸煙、病變血管數(shù)目等一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P > 0.05），見表1。

表1　兩組患者一般資料比較［例（%）］

2.2終點(diǎn)事件的組間比較

結(jié)果見表2。

表2　兩組患者間終點(diǎn)事件發(fā)生情況比較［例（%）］

2.3對(duì)終點(diǎn)事件的影響

將患者年齡、性別、職業(yè)、高血壓、糖尿病、吸煙、持續(xù)服用雙聯(lián)抗血小板藥物、持續(xù)服用他汀類藥物、持續(xù)服用β-受體阻斷劑及持續(xù)服用ACEI/ARB作為作為協(xié)變量代入COX回歸分析模型中，單因素及多因素COX比例風(fēng)險(xiǎn)模型分析顯示持續(xù)用藥是MACE及因心血管事件再入院的獨(dú)立保護(hù)因素（P＜0.05），停藥是MACE及因心血管事件再入院的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見表3。

3　討論

近年來，大量臨床試驗(yàn)顯示，氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林可顯著降低ACS及PCI術(shù)后惡性心血管事件的發(fā)生率［1］。2011年美國心臟病學(xué)會(huì)/美國心臟協(xié)會(huì)（ACC/AHA）指南推薦，對(duì)ACS患者置入金屬裸支架或者藥物洗脫支架，雙聯(lián)抗血小板治療最少12個(gè)月；ACS患者置入藥物洗脫支架，雙聯(lián)抗血小板藥物至少服用12個(gè)月，除非患者有出血高危征象；對(duì)于非ACS患者置入金屬裸支架，雙聯(lián)抗血小板治療最少1個(gè)月，最好12個(gè)月［2］。關(guān)于延長雙聯(lián)抗血小板治療超過12個(gè)月是否能得到更大的臨床獲益目前尚無定論，適當(dāng)延長雙聯(lián)抗血小板治療可能減少惡性心血管事件的發(fā)生率，但出血風(fēng)險(xiǎn)顯著增加［3］。

本研究結(jié)果顯示，持續(xù)用藥組患者M(jìn)ACE及因心血管事件再入院發(fā)生率顯著低于停藥組患者（P＜0.05）；單因素及多因素分析均顯示，持續(xù)用藥是MACE及因心血管事件再入院的保護(hù)因素，而停藥則是MACE及因心血管事件再入院的危險(xiǎn)因素。通過此研究能提高基層臨床醫(yī)生對(duì)雙聯(lián)抗血小板用藥依從性的關(guān)注，基層冠心病PCI術(shù)后患者雙聯(lián)抗血小板用藥依從性有待提高。

相關(guān)研究顯示［4］，過早停用雙聯(lián)抗血小板治療可使致死性心血管不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加；不規(guī)則服用雙聯(lián)抗血小板治療可增加PCI術(shù)后冠心病患者惡性心血管事件的發(fā)生率，主要包括心源性死亡及非致死性心肌梗死及卒中［5］。而延長雙聯(lián)抗血小板治療對(duì)惡性心血管事件的減少卻并無定論，尚需一些大型隨機(jī)雙盲試驗(yàn)來證實(shí)，延長雙聯(lián)抗血小板治療是否能得到更大的獲益。

本研究存在一定的局限性，基層樣本量較少，隨訪時(shí)間較短。由于本研究為回顧性研究，通過電話隨訪及再次就診信息確定不良事件的發(fā)生，可能會(huì)產(chǎn)生偏倚。未獲得患者停藥的確切原因，不能分析不同停藥時(shí)間對(duì)結(jié)局影響的差距，還需要更大規(guī)模長時(shí)間的隨訪來進(jìn)一步證實(shí)本試驗(yàn)結(jié)果。

表3　單因素及多因素COX比例風(fēng)險(xiǎn)模型分析依從性對(duì)終點(diǎn)事件的影響

參考文獻(xiàn)：

［1］Mehta SR，Yusuf S，Peters RJ，et al.Effects of pretreatment with clopidogrel and aspirin followed by long-term therapy in patients undergoing percutaneous coronary intervention：the PCI-CURE study［J］.Lancet，2001，358：527-533.

［2］呂樹錚，汪國忠.2011美國經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南解讀［J］.中國醫(yī)學(xué)前沿雜志，2012（4）：41-48.

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［5］Suresh R，Oscar C，Helen A，et al.Benefit of long-term dual anti-platelet therapy in patients treated with drug-eluting stents：from the NHLBI dynamic registry［J］.Am J Cardiol，2013，111：486-492.

Prognosis of Interruption Antiplatelet After PCI with Grassroots Coronary Heart Disease

Wang Zhenjuan，Zhou Shujun，Zong Wencang，Zhang Liqiang，Wang Yunmei，Kong Linjun，Lou Zhigang
（Hebei Yutian County Hospital，Tangshan，Hebei，China 064199）

Abstract：Objective To evaluate the prognosis of interruption dual antiplatelt therapy after percutaneous coronary intervention（PCI）with grassroots coronary heart disease.Methods 180 patients who received drug-eluting stents from 2011 to 2014 were selected and were followed by the cclinical pharmacists.According to the situation of medication，patients were divided into the continuous treatment group（138 cases）and withdrawal group（42 cases）.The incidence of endpoint events were compared between the two groups.Univariate and multivariate COX proportional hazards model were used to analyze the antiplatelet therapy on sustained and withdrawal of endpoint events.Results The major adverse events（MACE）and readmissions due to cardiovascular events of the continuous treatment group of were significantly lower than the withdrawal group（P＜0.05）.Adjustment of risk factors found out than continued drug use was a protective factor of MACE and rehospitalization for cardiovascular events（P＜0.05）；withdrawal is a risk factor of MACE and rehospitalization for cardiovascular events（P＜0.05）.Conclusion For patients with coronary heart disease and undergoing PCI treatment，the interruption of antiplatelet drugs significantly increases the incidence of cardiovascular events.Continued drug use is a protective factor for cardiovascular events，and the interruption of medication is a risk factor.

Key words：antiplatelet drugs；percutaneous coronary intervention；cardiovascular events

中圖分類號(hào)：R969.4；R973+.2

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1006-4931（2016）07-0095-03

收稿日期：（2015-07-28）