容量負(fù)荷管理用于老年重癥有機(jī)磷中毒的臨床評(píng)價(jià)

榮廣成，王立明，謝卓洋，邢玉華

（河北廊坊市第四人民醫(yī)院，河北廊坊　065700）

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容量負(fù)荷管理用于老年重癥有機(jī)磷中毒的臨床評(píng)價(jià)

榮廣成，王立明，謝卓洋，邢玉華

（河北廊坊市第四人民醫(yī)院，河北廊坊065700）

摘要：目的觀察容量負(fù)荷管理用于老年重癥有機(jī)磷中毒患者的病情預(yù)后。方法選擇2013年8月至2015年8月收治的老年重癥有機(jī)磷中毒患者120例，隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，各60例。入院后，均行阿托品解毒、氯解磷定復(fù)能等治療方案，觀察組對(duì)每日輸液量進(jìn)行目標(biāo)管理，對(duì)照組在相同治療方案下未給予嚴(yán)格輸液平衡管理。治療后第5天，比較2組患者生化指標(biāo)，如肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌鈣蛋白I（cTnI）、血漿鈉尿肽（BNP）、肌酐（Scr）、天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）水平，分析2組患者機(jī)械通氣使用率、機(jī)械通氣時(shí)間、肺部感染發(fā)生率、多臟器功能衰竭發(fā)生率和臨床病死率。結(jié)果治療前，2組患者年齡、性別、服毒種類、毒物劑量、基礎(chǔ)病史等基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05）。治療后，觀察組與對(duì)照組比較，患者CK-MB［（32.76±8.37）U/L比（54.61±8.90）U/L，t=2.986］、cTnI［（0.95±0.15）ng/mL比（1.38±0.23）ng/mL，t=3.012］、BNP［（895.18±62.10）pg/mL比（2 097.17±59.27）pg/mL，t=3.052］、Scr［（126.90±23.51）μmol/L比（187.58±30.85）μmol/L，t=2.891］、AST［（48.09±10.95）U/L比（86.90±11.46）U/L，t=2.699］明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。臨床指標(biāo)如觀察組與對(duì)照組機(jī)械通氣使用率［（34/60，56.67%）比（35/60，58.33%），X2=2.871］、機(jī)械通氣時(shí)間［（3.87±1.05）d比（5.38±1.36）d，t=2.906］、肺部感染發(fā)生率［（9/60，15.00%）比（23/60，38.33%），X2=2.898］、多臟器功能衰竭發(fā)生率［（15/60，25.00%）比（37/60，61.67%），X2=3.096］、病死率［（7/60，11.67%）比（13/60，21.67%），X2=3.018］明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論對(duì)于老年重癥有機(jī)磷中毒患者，實(shí)施嚴(yán)格的容量目標(biāo)負(fù)荷管理，可明顯減少患者多臟器功能損傷，減少并發(fā)癥發(fā)生率，有效降低病死率。

關(guān)鍵詞：老年；有機(jī)磷中毒；重癥；預(yù)后

有機(jī)磷中毒是臨床常見的農(nóng)藥中毒疾病。隨著有機(jī)磷中毒治療研究的深入，膽堿能拮抗劑阿托品以及膽堿酯酶復(fù)能劑氯解磷定的科學(xué)合理使用，有機(jī)磷中毒的搶救成功率得到了極大提高，但在老年人群中有機(jī)磷中毒患者死亡率仍未出現(xiàn)明顯下降趨勢(shì)。統(tǒng)計(jì)分析表明［1-2］，患者死亡原因多為多臟器功能衰竭（MODS），其中心臟功能衰竭是多臟器損傷加重的中心環(huán)節(jié)，可有效保護(hù)老年重癥患者心臟功能，有助于患者病情改善。研究表明［3-4］，重癥患者多伴有多器官功能損傷以及全身循環(huán)狀態(tài)不穩(wěn)定，正確評(píng)估重癥患者的容量狀態(tài)，有助于心臟功能保護(hù)。筆者研究并分析容量負(fù)荷管理對(duì)老年重癥有機(jī)磷中毒患者病情預(yù)后的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：急性有機(jī)磷中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)符合第10版《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》［5］；急性有機(jī)磷農(nóng)藥服毒史；年齡> 60歲；存在昏迷、抽搐、肺水腫、呼吸麻痹等癥狀。

排除標(biāo)準(zhǔn)：惡性腫瘤；嚴(yán)重肝、腎功能不全；嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病。

病例分組：選擇2013年8月至2015年8月收治的老年重癥有機(jī)磷中毒患者120例，其中男49例，女71例；年齡（69.27±8.35）歲；并發(fā)高血壓病65例，糖尿病51例，冠心病36例，慢性心力衰竭39例，瓣膜性心臟病24例；中毒種類為氧化樂果43例，甲胺磷15例，樂果48例，敵敵畏9例，敵百蟲5例。本研究得到醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者或家屬簽署知情同意書。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組與對(duì)照組，各60例。兩組一般資料比較，無(wú)顯著性差異（P >0.05），具有可比性。

1.2方法

觀察組入院后在阿托品解毒、氯解磷定復(fù)能等治療方案下對(duì)每日輸液量進(jìn)行目標(biāo)管理。對(duì)照組在相同治療方案條件下未給予嚴(yán)格輸液平衡管理。容量平衡標(biāo)準(zhǔn)：每日容量平衡量=（每日總?cè)胍毫?總出液量）/基礎(chǔ)體質(zhì)量（kg）×100%，以±10%基礎(chǔ)體重范圍內(nèi)波動(dòng)定義為容量平衡；伴有循環(huán)狀態(tài)不穩(wěn)定患者，入院24 h內(nèi)液體量不予平衡管理。

1.3檢測(cè)指標(biāo)

治療后第5天，比較兩組患者生化指標(biāo)。采用貝克曼庫(kù)爾特AU480型全自動(dòng)生化儀檢測(cè)肌酸激酶同工酶（CK-MB，U/L）、肌酐（Scr，μmol/L）、天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST，U/L）水平。采用夾心免疫放射法檢測(cè)肌鈣蛋白I（cTnI，ng/mL），酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血漿鈉尿肽（BNP，pg/mL）。分析兩組患者機(jī)械通氣使用率、機(jī)械通氣時(shí)間、肺部感染發(fā)生率、多臟器功能衰竭發(fā)生率和病死率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2　結(jié)果

結(jié)果見表1至表3。

表1　兩組患者入院2 h內(nèi)生化指標(biāo)比較（±s，n=60）

表1　兩組患者入院2 h內(nèi)生化指標(biāo)比較（±s，n=60）

組別觀察組對(duì)照組t值　P值CK-MB（U/L）26.73±4.68 26.09±4.75 0.783 0.305 cTnI（ng/mL）0.05±0.01 0.05±0.02 0.985 0.327 BNP（pg/mL）473.38±39.62 480.56±40.51 1.050 0.328 Scr（μmol/L）112.76±10.48 117.80±11.39 0.845 0.651 AST（U/L）37.51±5.92 37.80±5.67 0.605 0.307

表2　兩組患者治療后第5天生化指標(biāo)比較（±s，n=60）

表2　兩組患者治療后第5天生化指標(biāo)比較（±s，n=60）

組別觀察組對(duì)照組t值　P值CK-MB（U/L）32.76±8.37 54.61±8.90 2.986 0.005 cTnI（ng/mL）0.95±0.15 1.38±0.23 3.012 0.001 BNP（pg/mL）895.18±62.10 2 097.17±59.27 3.052 0.003 Scr（μmol/L）126.90±23.51 187.58±30.85 2.891 0.005 AST（U/L）48.09±10.95 86.90±11.46 2.699 0.005

表3　兩組患者臨床觀察指標(biāo)比較（n=60）

3　討論

急性有機(jī)磷中毒仍是目前我國(guó)最常見的生活類農(nóng)藥中毒事件。既往統(tǒng)計(jì)表明［6］，其臨床總病死率在15%～33%。隨著有機(jī)磷類藥物中毒搶救流程的規(guī)范，阿托品在基層醫(yī)院科學(xué)合理使用知識(shí)的普及，臨床有機(jī)磷中毒病死率有一定程度下降。特別對(duì)于中青年患者，臨床搶救成功率得到極大提高，但由于老年患者既往臟器功能儲(chǔ)備不足，一旦中毒劑量過大，引發(fā)機(jī)體多臟器直接中毒損傷與繼發(fā)應(yīng)激損傷加重，則患者發(fā)生多臟器功能衰竭可能性極大，造成目前臨床老年重癥患者臨床病死率居高不下。

有機(jī)磷中毒后，以引發(fā)機(jī)體心、腎、肺、肝臟以及凝血系統(tǒng)損傷最常見，其中心臟損傷為多臟器損傷的中心環(huán)節(jié)。有機(jī)磷中毒后除造成心肌細(xì)胞的直接損傷，還可使心肌細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞器功能障礙，心肌細(xì)胞壞死，同時(shí)還可造成心肌纖維水腫、變性，心肌收縮力減弱，心臟泵功能衰竭。除此之外，重度有機(jī)磷中毒患者還可引發(fā)機(jī)體炎性應(yīng)激反應(yīng)加重，導(dǎo)致有機(jī)磷中毒相關(guān)性心肌頓抑，進(jìn)一步加重心肌損傷。研究表明［7-8］，對(duì)于老年重癥患者，容量負(fù)荷與患者臨床搶救成功率存在一定相關(guān)。有機(jī)磷中毒后，除早期給予患者阿托品對(duì)抗膽堿酯酶活性及對(duì)癥處理外，積極的液體治療有助于促進(jìn)毒物代謝，減少血液中循環(huán)毒物濃度，減輕臟器功能損傷。特別對(duì)于重癥有機(jī)磷中毒患者，發(fā)病后多伴有全身循環(huán)狀態(tài)不穩(wěn)定，此時(shí)積極的液體復(fù)蘇成為治療首選方法之一。但對(duì)于重癥患者，液體使用種類和使用量均影響患者預(yù)后。適當(dāng)?shù)囊后w負(fù)荷有助于患者循環(huán)狀態(tài)穩(wěn)定，但容量超負(fù)荷則會(huì)加重本已損傷的心臟負(fù)荷，進(jìn)一步加重泵功能衰竭。

研究發(fā)現(xiàn)，給予老年重癥有機(jī)磷中毒患者適當(dāng)容量負(fù)荷管理后，可有效減輕心臟、腎臟以及肝臟負(fù)荷，保護(hù)臟器功能。盡管患者臨床呼吸衰竭發(fā)生率兩組間未見顯著性差異，但顯著減少了呼吸機(jī)支持時(shí)間，心臟功能的改善使回心血流量增加，減輕肺血淤積，使繼發(fā)肺部感染發(fā)生率顯著減少，多臟器功能衰竭以及最終臨床病死率顯著減低。容量負(fù)荷管理是重癥患者治療的基礎(chǔ)與前提［9］。有機(jī)磷中毒后，除毒物的直接損傷外，機(jī)體炎性反應(yīng)加劇也可導(dǎo)致全身毛細(xì)血管通透性增加，第3間隙液體增多。此時(shí)過多的液體負(fù)荷可進(jìn)一步加重毛細(xì)血管滲漏現(xiàn)象，科學(xué)管理液體負(fù)荷有助于減輕此期病理進(jìn)展。有研究顯示［10-11］，容量超負(fù)荷可能比評(píng)估每日尿量變化更能預(yù)測(cè)急性腎臟功能損傷，已成為重癥患者發(fā)生急性損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，此外容量負(fù)荷也是心臟的前負(fù)荷，前負(fù)荷增加可直接加重心臟負(fù)擔(dān)。

目前對(duì)于容量超負(fù)荷定義尚不明確，本研究中以體重增長(zhǎng)超過基礎(chǔ)體重的10%為基準(zhǔn)定位容量負(fù)荷管理目標(biāo)，負(fù)荷管理中除液體量目標(biāo)管理外，液體應(yīng)用種類也是研究的熱點(diǎn)［12-13］，不同的晶體、膠體溶液使用對(duì)于患者預(yù)后的影響有待下一步研究深入。

綜上所述，對(duì)老年重癥有機(jī)磷中毒患者實(shí)施嚴(yán)格的容量目標(biāo)負(fù)荷管理有助于減少患者多臟器功能損傷，可減少并發(fā)癥發(fā)生率，可有效降低病死率，值得臨床推廣。

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Clinical Evaluation of Volume Load Management on Prognosis in Elderly Patients with Severe Organic Phosphorus Poisoning

Rong Guangcheng，Wang Liming，Xie Zhuoyang，Xing Yuhua
（Langfang Fourth People′s Hospital，Langfang，Hebei，China 065700）

Abstract：Objective To investigate the effect of volume load management on prognosis in elderly patients with severe organic phosphorus poisoning.Methods 120 elderly patients with severe organic phosphorus poisoning treated between August 2013 and August 2015 were selected，and randomly divided into observation group（n=60）and control group（n=60）.After admission，the observation group received target management with daily infusion quantity under the treatment plan of detoxification by atropine and reactivation by pralidoxime chloride；while the control group underwent no strict transfusion balance management under the same treatment plan.At 5 d after the treatment，biochemical indicators，including creatine kinase isoenzyme（CK-MB），troponin（cTnI），plasma B-type natriuretic peptide （BNP），serum creatinine（Scr）and glutamic-oxalacetic transaminase（AST）levels，of the patients between the two groups were compared.In addition，utilization rate of mechanical ventilation，mechanical ventilation duration，incidence of pulmonary infection，incidence of multiple organ failure and clinical case-fatality rate of the patients in the two groups were analyzed.Results Before the treatment，there was no statistical significance in baseline data，such as age，gender，poison type，toxic dose or basic medical history between the patients in the two groups（P > 0.05）.After the treatment，the comparison between the observation group and the control group revealed that CK-MB，cTnI，BNP and AST of the patients in the observation group reduced significantly，with statistical significance between the two groups［CK-MB：（32.76±8.37）U/L vs.（54.61±8.90）U/L，t=2.986；cTnI：（0.95±0.15）ng/mL vs.（1.38±0.23）ng/mL，t=3.012；BNP：（895.18±62.10）pg/mL vs.（2 097.17±59.27）pg/mL，t=3.052；Scr：（126.90±23.51）μmol/L vs.（187.58±30.85）μmol/L，t=2.891；AST：（48.09±10.95）U/L vs.（86.90±11.46）U/L，t=2.699，respectively，P＜0.05］.Additionally，clinical indicators showed that utilization rate of mechanical ventilation［（34/60，56.67%）vs.（35/60，58.33%），X2=2.871］，mechanical ventilation duration［（3.87±1.05）d vs.（5.38±1.36）d，t=2.906），incidence of pulmonary infection［（9/60，15.00%）vs.（23/60，38.33%），X2=2.898］，incidence of multiple organ failure［（15/60，25.00%）vs.（37/60，61.67%），X2=3.096］，and clinical case-fatality rate［（7/60，11.67%）vs.（13/60，21.67%），X2=3.018］in the observation group decreased apparently as compared to the control group，which presented statistical significance between the two groups（P＜0.05）.Conclusion Strict target management of volume load for elderly patients with severe organic phosphorus poisoning is helpful to effectively decrease multiple organ dysfunction，incidence of complications and case-fatality rate in patients.

Key words：elderly；organic phosphorus poisoning；severe；prognosis

中圖分類號(hào)：R969.4；R977.7

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1006-4931（2016）07-0083-03

作者簡(jiǎn)介：榮廣成（1983-），男，大學(xué)本科，主治醫(yī)師，研究方向?yàn)橹卸?、膿毒癥和心肺復(fù)蘇，（電話）0316-7288405（電子信箱）benn2150@163.com；邢玉華（1968-），男，碩士研究生，主任醫(yī)師，研究方向?yàn)槲Ｖ匕Y和氣管鏡治療，本文通訊作者，（電子信箱）bzxyuhua@126.com。

收稿日期：（2015-10-02）