閉合和有限切開復位治療不同類型脛骨干骨折的療效分析

宮福良，李　杰，石興民

(1.大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院骨科，遼寧大連　116000；2. 西安交通大學醫(yī)學部公共衛(wèi)生學院，陜西西安　710061)

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◇臨床研究◇

閉合和有限切開復位治療不同類型脛骨干骨折的療效分析

宮福良1，李杰1，石興民2

(1.大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院骨科，遼寧大連116000；2. 西安交通大學醫(yī)學部公共衛(wèi)生學院，陜西西安710061)

摘要：目的對比分析閉合復位和有限切開復位髓內(nèi)釘固定治療脛骨不同類型骨折的臨床療效。方法對54例脛骨橫形骨折、93例斜型骨折、71例粉碎骨折的患者分別采用閉合和有限切開復位交鎖髓內(nèi)釘固定治療，對比分析不同類型和不同方法的手術時間、射線使用時間、住院時間、不愈合率、感染率及術后功能恢復情況。結(jié)果手術時間上橫形骨折患者切開與閉合復位沒有差別，斜形骨折的切開復位時間更短，而粉碎骨折的切開復位時間更長；射線使用時間橫形骨折患者閉合與切開復位間沒有統(tǒng)計學差異，斜形和粉碎骨折閉合復位均使用更長的放射線時間；粉碎骨折的切開復位延長了住院時間；橫形和粉碎骨折閉合與切開復位的不愈合率沒有明顯統(tǒng)計學差異，斜形骨折閉合復位不愈合率高；不同類型骨折各組間感染率沒有差別；各種骨折類型切開復位與閉合復位對術后功能恢復無明顯影響。結(jié)論應根據(jù)不同的骨折類型選擇不同的治療方式，對于斜形、螺旋骨折和復位困難的粉碎骨折可選用有限切開復位內(nèi)固定，而橫形骨折和多數(shù)粉碎骨折盡量選用閉合復位。

關鍵詞：脛骨骨折；髓內(nèi)釘；有限切開復位；閉合復位

脛骨干骨折是臨床上常見的長骨骨折，近年來對該骨折的治療多采用髓內(nèi)釘治療，雖然這種中心性固定力學性質(zhì)上能明顯優(yōu)于鋼板的偏心固定，而且可以實現(xiàn)微創(chuàng)的閉合復位治療，但是治療過程中骨不連發(fā)生仍然屢見不鮮，不但患者面臨多次手術帶來的痛苦和經(jīng)濟負擔，醫(yī)師也不得不面臨復雜手術方式的選擇及再手術不愈合的問題。針對這種情況，我們回顧分析以往病例資料，試圖尋查影響骨折愈合的手術原因。我們對本院2008～2014年收治的218例患者進行臨床分析，對比研究閉合復位和有限切開復位對骨折治療的效果，了解不同骨折類型、不同治療方式對脛骨干骨折愈合的影響，為不同類型骨折選擇合適的治療方式提供臨床指導。

1材料與方法

1.1一般資料本組男143例，女75例，年齡18～72歲，平均35.6歲。患者全部為閉合性骨折，按照骨折的類型分為三類：橫形骨折54例；斜形骨折93例，包括短斜、長斜、螺旋骨折；粉碎骨折71例，包括多段骨折。致傷原因：車禍傷105例，壓砸傷52例，摔傷36例，高處墜落傷21例，其他4例。

1.2治療方法選擇入組的術者均是同一科室具有同等手術資歷和熟練程度的醫(yī)師。該組患者均采用帶鎖髓內(nèi)釘固定，其中閉合復位127例，有限切開復位91例。閉合復位的方法按常規(guī)方法，有限切開復位是指在復位困難患者的骨折端行3～5 cm小切口，在盡可能不干擾骨折周圍軟組織和骨膜血運的情況下，直視下清理、復位骨折端，以利于髓內(nèi)釘?shù)捻樌潭ā?/p>

1.3手術時機的選擇因為骨折多伴有其他器官的損傷，對單純的骨折，在軟組織條件允許的條件下，大多都接受了急診手術；對生命體征不平穩(wěn)的先搶救生命，待生命體征平穩(wěn)后，再評估軟組織條件，在兩者都允許的條件下進行手術，手術多在傷后1周內(nèi)完成。

1.4術后隨訪治療術后給予抗感染、消腫治療，并早期指導患者進行功能鍛煉。隨訪方式包括門診隨訪和電話隨訪。本組患者最終均獲得骨愈合。簡單骨折術后不需行石膏外固定，但對于粉碎性或靠近脛骨兩端的嚴重不穩(wěn)定骨折，應外加石膏固定3～4周，術后第2天即可行肌肉等長舒縮練習，2周后扶雙拐無負重下地活動，負重時間取決于拍片觀察骨痂生長情況而定。對于3個月骨痂不明顯的進行髓內(nèi)釘動力化，半年以上骨痂不明顯的根據(jù)情況進行切開清創(chuàng)、取髂植骨術。在隨訪終末患者骨折愈合后對膝踝關節(jié)按照Johner-Wruh評分進行功能評價。

1.5統(tǒng)計學方法相關數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0軟件進行分析。計量資料用均數(shù)士標準差表示，采用多因素方差分析檢驗比較不同類型骨折早期臨床治療結(jié)果，采用生存分析法分析不同類型骨折愈合結(jié)果描繪愈合曲線并得出骨折愈合的中位時間，采用秩和檢驗比較不同類型骨折愈合后膝踝關節(jié)Johner-Wruh功能評分，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

三組患者年齡、性別構(gòu)成比、致傷原因均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。所有患者隨訪3～21個月，平均(13.6±2.3)月。

2.1術后早期結(jié)果的對比對不同類型骨折的患者行閉合復位或有限切開復位術，術后對比分析其手術時間、射線使用時間、住院時間(僅指在骨科治療的住院天數(shù))和感染率，結(jié)果見表1。

表1不同類型脛骨骨折早期臨床結(jié)果的對比

Tab.1Early clinical results of different types of tibia fractures

指標橫形骨折閉合復位切開復位斜形骨折閉合復位切開復位粉碎骨折閉合復位切開復位總例數(shù)45936574625手術時間(min)34±632±450±735±359±881±12X線使用時間(s)42±837±792±1338±11110±1651±11住院時間(d)9±38±39±39±312±316±3感染[n(%)]1(2.22)0(0.0)2(5.56)2(3.51)2(4.35)3(0.12)

手術時間指的是從開始切口到骨折復位固定完畢所用的時間。橫形骨折患者切開與閉合復位手術時間沒有統(tǒng)計學差異(F=1.34，P=0.252)，斜形骨折的切開復位時間明顯短于閉合復位(F=542.43，P<0.001)，粉碎骨折的切開復位時間長于閉合復位(F=256.80，P<0.001)。

射線使用時間在橫形骨折患者閉合和切開復位間沒有統(tǒng)計學差異(F=4.01，P=0.06)；斜形和粉碎骨折患者閉合復位均使用更長的放射線時間(F=1 313.54、846.25，P<0.001，P<0.001)。

住院時間指因骨折住在骨科的時間，橫形骨折和斜行骨折的切開復位和閉合復位的住院時間沒有統(tǒng)計學差異(F=3.26、1.05，P=0.07、0.06)，粉碎骨折切開復位延長了住院時間(F=64.58，P<0.001)。

術后感染患者包括手術切口感染和骨感染，本組患者骨感染2例(均發(fā)生在開放復位的粉碎骨折患者，2例都有復合傷，有大量輸血史，1例為糖尿病患者)，其他均為軟組織感染。粉碎骨折的感染率高于其他兩組，這與損傷嚴重、周圍軟組織抵抗力差、多伴有復合傷和機體的總體抵抗力差有關。3組不同骨折類型患者采用閉合與切開復位的感染率沒有統(tǒng)計學差異(χ2=0.19、0.20、1.23，P=0.99、0.64、3.51)。

2.2術后骨折愈合情況對不同類型的骨折進行切開與閉合復位后骨折愈合時間和不愈合發(fā)生情況進行比較，結(jié)果見表2。不同治療方法治療各種類型骨折的骨折愈合生存曲線見圖1。

表2不同類型脛骨骨折愈合情況的對比

Tab.2The healing information of different types of tibia fractures

指標橫形骨折閉合復位切開復位斜形骨折閉合復位切開復位粉碎骨折閉合復位切開復位總例數(shù)45936574625愈合時間(周)14±314±416±315±217±320±3中位愈合時間(周)15.813.716.715.217.521.1不愈合[n(%)]3(6.67)0(0.0)6(16.67)2(3.51)7(15.22)5(20.00)

圖1不同類型脛骨骨折采用不同治療方法骨折愈合生存曲線圖

Fig.1 Survival curve of tibia fracture healing of different types of tibia fractures using different operation methods

A：橫形骨折；B：斜形骨折；C：粉碎骨折。

不愈合和延遲愈合在脛骨骨折中常見，本組不愈合例數(shù)包含不愈合和延遲愈合患者。延遲愈合指在術后3個月沒有足夠骨痂形成的患者；不愈合是指術后6個月的患者骨折處沒有連續(xù)性骨痂，骨折端有硬化形成并伴疼痛等臨床癥狀。結(jié)果可見橫形骨折的不愈合率明顯少于其他兩組，閉合與切開復位的不愈合率沒有明顯統(tǒng)計學差異(χ2=0.59，P=0.99)。在斜形骨折閉合復位的不愈合患者中，其中螺旋型骨折4例，長斜形骨折3例，短斜形骨折1例，切開復位的不愈合率低于閉合復位(χ2=3.99，P=0.04)。粉碎骨折閉合與切開復位的不愈合率沒有明顯統(tǒng)計學差異(χ2=0.18，P=0.66)。

通過生存分析可見，橫形骨折切開復位的中位愈合時間最短，粉碎骨折切開復位的中位愈合時間最長。橫形骨折閉合與切開復位的愈合時間比較沒有統(tǒng)計學差異(χ2=0.78，P=0.37)，斜形骨折、粉碎骨折閉合與切開復位的愈合時間比較均有統(tǒng)計學差異(χ2=9.72，P=0.02；χ2=13.33，P=0.00)。

延遲愈合的部分患者通過髓內(nèi)釘動力化得到愈合，不愈合患者通過二次手術清創(chuàng)、植骨均獲得臨床愈合。

2.3術后功能評價各種類型的骨折患者均在骨折愈合隨訪終末時對膝踝關節(jié)功能按照Johner-Wruh評分方法進行評分。3種骨折類型切開復位與閉合復位術后功能評分均沒有統(tǒng)計學差異(Z=-1.36、-1.25、-1.19；P=0.17、0.21、0.27)，兩種方法均可獲得良好的治療效果(表3)。

2.4典型病例圖2為粉碎骨折行切開復位，術后骨折解剖復位，患者按期愈合，沒有出現(xiàn)延遲愈合現(xiàn)象。圖3是簡單的橫形骨折行閉合復位，但出現(xiàn)延遲愈合現(xiàn)象。

圖2脛骨粉碎性骨折患者行小切口切開復位內(nèi)固定

Fig.2 A typical patient who received open reduction and internal fixation using limited incision

男性患者，35歲，車禍外傷。A：脛骨中段粉碎骨折；B：急診行小切口切開復位髓內(nèi)釘固定術；C：術后約5個月骨折愈合。

圖3脛骨橫行骨折患者行閉合復位內(nèi)固定

Fig.3 A typical patient who received close reduction and internal fixation

男性患者，28歲，車禍外傷。A：脛骨中段橫形骨折；B：急診行閉合復位髓內(nèi)釘固定術；C：術后約3個月骨折愈合欠佳，骨痂形成不理想，予以髓內(nèi)釘動力化；D：動力化后約8個月骨折愈合。骨折最終愈合時間約10個月。

表3不同類型脛骨骨折愈合后膝踝關節(jié)Johner-Wruh功能評分

Tab.3The knee and ankle functions (Johner-Wruh Score) in different types of tibia fractures

骨折類型手術方式例數(shù)Johner-Wruh評分優(yōu)良可差優(yōu)良率(%)橫形閉合復位4524201097.0切開復位97200100.0斜形閉合復位3618143188.9切開復位5731242096.5粉碎閉合復位4623185187.0切開復位251464180.0

3討論

脛腓骨骨折是臨床上常見的骨折，近幾年來隨著髓內(nèi)釘技術的不斷完善和進步，這項技術正逐漸成為治療該類型骨折的首選治療方法，并在臨床上得到廣泛的應用。治療骨折的最終目的是骨折愈合，獲得良好的功能。我們主要從骨折愈合角度分析不同脛骨骨折類型采用有限切開與閉合復位的優(yōu)缺點。既往的研究表明[1-4]，髓內(nèi)釘治療脛腓骨骨折的不愈合有以下原因：骨折周圍血運障礙，固定不確切、骨折端間隙過大，手術方法欠妥當，軟組織條件差，出現(xiàn)感染等并發(fā)癥，術后功能鍛煉不科學，以及影響骨折愈合的全身性疾病等。因為不同類型的骨折有不同的損傷原理，采用切開復位或閉合復位不能一概而論，應該針對具體情況進行分析，選擇合適的手術方式。既往研究對切開和閉合復位治療多較籠統(tǒng)，沒有具體到實際的骨折類型，我們對此展開詳細深入的研究，以期對臨床治療不同類型脛骨骨折提供可行的治療方法。

橫形骨折是脛骨骨折中嚴重度較輕的類型，此種骨折因為外傷受力較為單一，軟組織損傷相對較小，周圍血運破壞小，術中進行閉合復位相對簡單易行，髓內(nèi)釘固定后較易獲得穩(wěn)定的復位效果，臨床治療效果可靠。通過對23例不愈合患者的臨床分析，我們發(fā)現(xiàn)橫形骨折的不愈合相對較少，切開復位和閉合復位的不愈合率無明顯統(tǒng)計學差異。

我們發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)骨折不愈合的閉合性復位骨折中，斜形、螺旋骨折所占比率較多，切開復位愈合效果優(yōu)于閉合復位。生存分析結(jié)果也顯示切開復位的患者中位愈合時間短于閉合復位患者。對于斜形骨折，尤其是長斜、螺旋骨折，骨折所受應力多為間接暴力所致，骨折端在骨折瞬間有較大的位移，且移位的骨折斷端會導致周圍肌肉筋膜大面積損傷，進而破壞骨折端的血運，在患者的搬運與骨折復位過程中，這些損傷的肌肉筋膜會隨骨折端的移動而嵌插于骨折斷端，這在一期切開復位或后期治療不愈合的二次手術中也得到證實。這種嵌插不僅影響了骨折的復位效果，而且容易導致骨折的不愈合、骨不連。有限切開在清理骨折斷端嵌插的軟組織、復位骨折的同時，能盡量保護骨折端的骨膜，減少血運的破壞，這樣不但減少了復雜骨折手術中復位的時間，以及患者及醫(yī)護人員放射線暴露時間，同時保證了骨折的理想復位[5-6]。我們的研究證實，斜形骨折采用有限切開復位治療的效果均優(yōu)于閉合復位，也沒有增加感染率，術后功能恢復良好。

對于粉碎性骨折患者，由于骨折所受的瞬間暴力較大，骨折粉碎移位及血運障礙均較嚴重，軟組織損傷的程度不符合切開復位的條件，即便切開復位，骨折也較難以達到解剖復位；而閉合復位操作簡單，易完成功能復位的要求，進而盡可能的保護已經(jīng)廣泛損傷的軟組織。我們的研究顯示，采用閉合與切開復位對重度骨折的愈合效果、感染率和術后功能恢復沒有明顯的影響。生存分析結(jié)果顯示粉碎骨折的中位愈合時間是最長的，這與其損傷嚴重程度密切相關。

通過對閉合與有限切開復位髓內(nèi)釘固定治療脛骨不同類型骨折的臨床療效分析，我們提出以下幾點建議。

(1)對于橫斷的骨折，盡量采取閉合復位的方法，一方面可以快速獲得穩(wěn)定的復位；另一方面可以減輕骨折端血運的破壞程度，縮短手術時間，加快愈合。

(2)對于斜形、螺旋骨折，骨折本身復位困難，強行閉合復位、反復的復位可以加重周圍軟組織的損傷，增加手術時間和放射線照射時間，并且因為斜形骨折和螺旋骨折多有軟組織的嵌插使骨折端分離，這都將延長術后骨折愈合[6]；而有限切開可以在直視下迅速準確的骨折復位，縮短手術時間和放射線照射時間，避免因反復復位引起的不必要的軟組織損傷。一些學者對比鋼板和髓內(nèi)釘對脛骨骨折治療效果發(fā)現(xiàn)兩者愈合率無統(tǒng)計學差異[7-10]。因此，只要注意保護軟組織，切開復位對骨折愈合并不會產(chǎn)生很大影響。

(3)對于粉碎骨折或多段骨折，骨折本身即為高能量損傷所致，因此骨折周圍軟組織的破壞較重。切開復位一方面很難達到解剖復位，增加手術難度，延長手術時間，另外使得本身血運欠佳的軟組織雪上加霜，增加了術后不愈合率和感染率。因此，對復雜骨折除復位困難的外，能選用簡單的閉合復位治療的盡量不切開復位。

本研究為初步臨床效果觀察，存在患者例數(shù)即樣本量有限、不是多中心研究、觀察的患者采用的是回顧性臨床分析、治療中許多混雜因素難以控制和規(guī)避等不足。我們計劃進一步進行前瞻性研究，以期獲得更為準確的結(jié)果。

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(編輯邱芬)

A clinical comparative study of tibia fracture treated by intrmedullary nail using limited incision or close reduction

GONG Fu-liang1, LI Jie1, SHI Xing-min2

(1. Orthopedic Department, the First Affiliated Hospital of Dalian Medical University, Dalian 116000; 2. School of Public Health,Xi’an Jiaotong University Health Science Center, Xi’an 710061, China)

ABSTRACT:ObjectiveTo discuss the clinical therapeutic effect of tibia fracture treated by intramedullary nail using limited incision or close reduction. MethodsWe treated 54 tibia transverse fracture cases, 93 oblique fracture cases, 71 fragmental fracture cases by intramedullary nail using open with limited incision or close reduction. We then compared operation time, X-ray time, hospital stay duration, infection rate, nonunion rate, and postoperative function restoration between patients with different fractures. ResultsThere was no different operation time in transverse fracture group, but longer for close reduction in oblique fracture group and for open reduction in fragmental fracture group. X-ray time did not differ for open or close reduction in transverse fracture group. Long X-ray time was used in close reduction in oblique and fragmental fracture groups. There was no significant difference in nonunion rate for open and close reduction in both transverse and fragmental fracture groups. The oblique fracture nonuinon rate was higher in close reduction group than in open reduction group. No difference was found in infection rate or function recovery whether for open or close reduction in all types of fractures. ConclusionDifferent therapy methods should be determined by different fracture types. Open reduction with minimal incision should be used for oblique fracture cases and fragmental fracture cases with reduction difficulty.

KEY WORDS:tibia fracture; intramedullary nail; close reduction; limited incision reduction

收稿時間：2015-06-18修回時間：2015-12-17

基金項目：國家自然科學基金資助項目(No.81372076)

通訊作者：宮福良. E-mail: 18098876110@163.com

中圖分類號：R683.42

文獻標志碼：A

DOI:10.7652/jdyxb201603027

Supported by the National Natural Science Foundation of China (No.81372076)

優(yōu)先出版：http://www.cnki.net/kcms/detail/61.1399.R.20160411.0910.004.html(2016-04-11)