急診床旁臨時(shí)起搏器植入誤傷鎖骨下動(dòng)脈成功處置一例

石磊　白宏　潘小平　索郢

016000 烏海市人民醫(yī)院心內(nèi)科

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急診床旁臨時(shí)起搏器植入誤傷鎖骨下動(dòng)脈成功處置一例

石磊白宏潘小平索郢

016000 烏海市人民醫(yī)院心內(nèi)科

【關(guān)鍵詞】心臟起搏器，人工；鎖骨下動(dòng)脈；處置

Successful treatment of subclavian artery injury secondary to emergency bedside temporary pacemaker implantation：a case report

ShiLei，BaiHong，PanXiaoping，SuoYing

DepartmentofCardiology，WuhaiCityPeople′sHospital，Wuhai016000，China

【Key words】Pacemaker，artificial；Subclavian artery；Treatment

1病例資料

患者男性，60歲，因“突發(fā)持續(xù)胸痛1 h余”于2015年4月22日急診入院。患者入院前1 h余在家中突然出現(xiàn)胸痛癥狀，呈壓榨樣疼痛，位于胸骨后，約手掌大小，伴上腹部放射痛，惡心、嘔吐1次，無(wú)暈厥發(fā)作，持續(xù)1 h余不緩解。來(lái)我院急診就診，查心電圖示竇性心律、急性下壁、后壁、右心室心肌梗死，遂由急診轉(zhuǎn)入心內(nèi)科。入科查體：血壓85/55 mmHg，心率72次/min，雙肺呼吸音清，心律齊，未聞及明顯雜音。既往無(wú)高血壓、糖尿病病史。立即予阿司匹林及氯吡格雷各300 mg頓服，同時(shí)快速補(bǔ)液、多巴胺靜脈泵入提升血壓。考慮患者發(fā)病3 h內(nèi)，有靜脈溶栓適應(yīng)證、無(wú)禁忌證，立即予溶栓劑尿激酶原20 mg靜推3 min，隨后30 mg溶于90 ml鹽水中于30 min內(nèi)靜脈輸入。但溶栓過(guò)程中患者心電監(jiān)護(hù)示出現(xiàn)Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，心室率35次/min，同時(shí)血壓下降達(dá)70/40 mmHg，立即給予阿托品0.5 mg靜脈推注，上調(diào)多巴胺泵入速度，快速補(bǔ)液升壓治療，但心律未恢復(fù)為竇性1∶1下傳，決定行緊急床旁臨時(shí)起搏器植入術(shù)。在靜脈溶栓同時(shí)選擇穿刺右鎖骨下靜脈為手術(shù)入路，穿刺成功后可見(jiàn)暗紅色血液呈點(diǎn)滴狀流出，遂送入6F動(dòng)脈鞘管，但沖洗鞘管時(shí)發(fā)現(xiàn)血液流出壓力較高，疑似誤穿右鎖骨下動(dòng)脈，遂急將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至導(dǎo)管室，沿6F動(dòng)脈鞘管行造影檢查證實(shí)誤穿入右鎖骨下動(dòng)脈(圖1)。保留動(dòng)脈鞘管于右鎖骨下動(dòng)脈，穿刺右股靜脈置入臨時(shí)起搏器，起搏心律調(diào)整為80次/min，再穿刺左股動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈造影示右冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端100%閉塞，前向血流TIMI 0級(jí)(圖2)。立即對(duì)右冠狀動(dòng)脈行急診介入治療，開(kāi)通梗死相關(guān)動(dòng)脈后植入樂(lè)普3.0 mm×12.0 mm支架1枚，術(shù)后前向血流恢復(fù)TIMI 3級(jí)(圖3)。術(shù)中肝素用量8000 U。因患者已使用了靜脈溶栓藥物及大劑量抗凝、抗血小板藥物，決定暫時(shí)保留左股動(dòng)脈鞘管，根據(jù)右鎖骨下動(dòng)脈造影結(jié)果，急購(gòu)8.0 mm×40.0 mm外周動(dòng)脈覆膜支架1枚，必要時(shí)行覆膜支架植入，患者暫回CCU觀察治療。入院第二日覆膜支架到位，患者再入導(dǎo)管室，決定先使用Abbott StarClose TMSE血管閉合器對(duì)右鎖骨下動(dòng)脈進(jìn)行封堵治療，如封堵失敗再緊急植入覆膜支架。但封堵過(guò)程順利，術(shù)后經(jīng)預(yù)留左股動(dòng)脈鞘送入造影導(dǎo)管于右鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口造影證實(shí)封堵效果良好，無(wú)造影劑滲漏于血管外(圖4)。沙袋加壓6 h，繼續(xù)常規(guī)抗血小板、抗凝治療?；颊哂?2日后好轉(zhuǎn)出院，出院后1周隨訪患者病情恢復(fù)良好，無(wú)右鎖骨下動(dòng)脈出血征象。

向上箭頭所示為右鎖骨下動(dòng)脈，向下箭頭所示為6F動(dòng)脈鞘管圖1　經(jīng)鞘管造影右鎖骨下動(dòng)脈顯影

圖2　靜脈溶栓結(jié)束后右冠狀動(dòng)脈造影

圖3　右冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后造影

向上箭頭所示為右鎖骨下動(dòng)脈，向下箭頭所示為封堵處圖4　右鎖骨下動(dòng)脈封堵術(shù)后順行造影

2討論

鎖骨下動(dòng)脈由于位置較深，損傷發(fā)生率較低，但一旦發(fā)生，將會(huì)導(dǎo)致諸如嚴(yán)重大出血、血腫急劇擴(kuò)張致肩部上肢壓迫癥狀，嚴(yán)重者危及生命[1]。通常鎖骨下動(dòng)脈損傷多由外傷引起，但近年由于心臟及外周血管介入診療技術(shù)的快速發(fā)展，使得醫(yī)源性血管損傷的案例逐漸增多。另外，在甲狀腺、頸部腫瘤清掃等手術(shù)，以及經(jīng)鎖骨下動(dòng)脈介入治療、胸外科手術(shù)中，鎖骨下動(dòng)脈損傷均有報(bào)道[2]。

因鎖骨下動(dòng)脈上方有鎖骨覆蓋，發(fā)生出血通常無(wú)法通過(guò)壓迫止血，患者可因大量出血出現(xiàn)失血性休克，或因巨大血腫壓迫食管出現(xiàn)吞咽困難，壓迫喉返神經(jīng)出現(xiàn)聲音嘶啞。由于肩周側(cè)枝循環(huán)豐富，較少出現(xiàn)上肢嚴(yán)重缺血。鎖骨下動(dòng)脈損傷的診斷主要依據(jù)典型外傷或手術(shù)操作史，臨床體征及影像學(xué)檢查等。影像學(xué)檢查中應(yīng)屬動(dòng)脈造影最為準(zhǔn)確，并能動(dòng)態(tài)觀察損傷的部位，而且能夠發(fā)現(xiàn)CT難以發(fā)現(xiàn)的小的損傷。治療方法通常有外科手術(shù)及介入治療。但外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，尤其在沒(méi)有明確解剖并控制遠(yuǎn)近端鎖骨下動(dòng)脈血流時(shí)，盲目切開(kāi)血腫止血是危險(xiǎn)的。介入治療包括球囊阻斷止血及支

架置入術(shù)。介入操作首選股動(dòng)脈路徑，優(yōu)點(diǎn)是操作簡(jiǎn)單，并發(fā)癥低，可置入7F以上的導(dǎo)管操作，在球囊擴(kuò)張止血成功后，可選擇外科手術(shù)，探查及修復(fù)鎖骨下動(dòng)脈損傷，也可采用覆膜支架封堵破裂口[3]。

本例患者于鎖骨下動(dòng)脈內(nèi)誤置入6F動(dòng)脈鞘，而該患者因急性心肌梗死使用了大劑量抗血小板、抗凝藥物治療，并使用了溶栓藥物，如此時(shí)拔除動(dòng)脈鞘管，局部不能壓迫，會(huì)造成災(zāi)難性后果。外科手術(shù)亦因大量抗栓、抗凝藥物的使用及急性心肌梗死使得風(fēng)險(xiǎn)極高。綜合考慮，我們采取了保留右鎖骨下動(dòng)脈鞘管，先行急診介入治療開(kāi)通梗死相關(guān)動(dòng)脈，挽救患者生命，再考慮封堵動(dòng)脈破口的策略。我們使用經(jīng)股動(dòng)脈穿刺置管行冠狀動(dòng)脈介入治療時(shí)常用的StarClose血管閉合系統(tǒng)，該系統(tǒng)原理為釋放明膠海綿從血管內(nèi)外側(cè)直接封堵破口，操作簡(jiǎn)單，但有失敗可能，所以根據(jù)患者右鎖骨下動(dòng)脈造影結(jié)果購(gòu)入覆膜支架備用，結(jié)果封堵效果良好，無(wú)造影劑滲漏，避免了覆膜支架使用。隨訪患者預(yù)后良好，值得臨床借鑒。

本例患者為急性ST段抬高型心肌梗死，溶栓開(kāi)始后約15 min出現(xiàn)Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯和心原性休克，隨即床旁實(shí)施頸部穿刺行臨時(shí)起搏器植入術(shù)。在搶救該患者時(shí)因臨床決策存在一些瑕疵導(dǎo)致出現(xiàn)了嚴(yán)重的并發(fā)癥。首先，在我院具備急診介入治療能力的前提下，應(yīng)積極建議患者首選急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)，但當(dāng)時(shí)考慮患者發(fā)病3 h內(nèi)，靜脈溶栓和急診PCI治療遠(yuǎn)期預(yù)后無(wú)明顯差異，故未積極建議患者行急診PCI治療，此決策欠妥；其次，患者需要行緊急臨時(shí)起搏器植入治療時(shí)，如條件允許應(yīng)首選在透視下行股靜脈途徑植入，這樣既可以使起搏效果良好又可明顯減少并發(fā)癥；第三，穿刺鎖骨下靜脈時(shí)應(yīng)該仔細(xì)甄別，切不可盲目置入動(dòng)脈鞘管！

利益沖突：無(wú)

參考文獻(xiàn)

[1] 張健. 鎖骨下動(dòng)脈損傷的診斷及治療[J]. 中國(guó)實(shí)用外科雜志，2014，34(12)：1136-1138. DOI：10.7504/CJPS.ISSN 1005-2208.2014.12.09.

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[2] 唐烽，唐勝軍，譚益，等. 醫(yī)源性鎖骨下動(dòng)脈損傷的診斷與治療[J]. 重慶醫(yī)學(xué)，2011，40(12)：1187-1188. DOI：10.3969/j.issn.1671- 8348.2011.12.018.

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[3] Schoder M，Cejna M，Holzenbein T，el al. Elective and emergent endovascular treatment of subclavian artery aneurysms and injuries[J]. J Endovasc Ther，2003，10(1)：58- 65.

(本文編輯：譚瀟)

(收稿日期:2015- 08-20)

Corresponding author：Bai Hong，Email：whbdf6527@126.com

DOI：10.3969/j.issn.1007-5410.2016.02.015

通訊作者：白宏，電子信箱：whbdf6527@126.com