經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣病人口腔護(hù)理間隔時間探討

劉　穎，謝朝菊，陳安基，王珍英

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經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣病人口腔護(hù)理間隔時間探討

劉穎，謝朝菊，陳安基，王珍英

Probe into oral care interval time of mechanical ventilation patients with oral endotracheal intubation

Liu Ying,Xie Zhaoju,Chen Anji,et al

(The First People’s Hospital of Changde,Hunan 415000 China)

摘要：[目的]探討經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣病人口腔護(hù)理的間隔時間。[方法]將160 例病人隨機(jī)分為兩組，每組80例，分別采用復(fù)方氯己定、0.1%西吡氯銨進(jìn)行口腔護(hù)理。采集病人口腔護(hù)理前、口腔護(hù)理后10 min、2 h、4 h、6 h口咽部標(biāo)本進(jìn)行菌落計數(shù)。[結(jié)果]復(fù)方氯己定組口腔護(hù)理后10 min、2 h、4 h細(xì)菌計數(shù)均低于護(hù)理前(P<0.05)，口腔護(hù)理后6 h與護(hù)口腔理前細(xì)菌計數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。西吡氯銨組口腔護(hù)理后10 min、2 h細(xì)菌計數(shù)低于口腔護(hù)理前(P<0.05)，口腔護(hù)理后4 h及6 h與護(hù)理前口腔細(xì)菌計數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。[結(jié)論]經(jīng)口氣管插管后機(jī)械通氣病人應(yīng)根據(jù)消毒液的不同決定口腔護(hù)理時間，選擇復(fù)方氯己定可以達(dá)到良好的護(hù)理效果，并能減輕工作量。

關(guān)鍵詞：氯己定；氣管插管；西吡氯銨；口腔護(hù)理；間隔時間

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)是機(jī)械通氣(Mechanical ventilation，MV)病人最常見的并發(fā)癥，多項研究表明口咽部定植菌的下移和誤吸至下呼吸道是MV病人發(fā)生VAP的重要致病因素之一[1-2]?？谇蛔o(hù)理是減少口咽部定植細(xì)菌的有效方法，近年來研究者們對口腔護(hù)理的方法進(jìn)行了較多的研究，但多長時間進(jìn)行口腔護(hù)理能夠使口腔內(nèi)細(xì)菌數(shù)量維持在較低水平，現(xiàn)有的的研究較少。一項大樣本調(diào)查顯示，我國重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)機(jī)械通氣病人每天口腔護(hù)理次數(shù)大部分為12 h 1次[3]。對于氣管插管機(jī)械通氣的病人來說，口腔更加容易滋生細(xì)菌[4]，12 h進(jìn)行1次口腔護(hù)理能否達(dá)到清除口腔細(xì)菌的目的，且不同消毒液殺菌效果及維持時間不同，采用不同消毒液進(jìn)行口腔護(hù)理間隔時間是否相同？為探尋經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣病人的口腔護(hù)理的有效間隔時間，本研究采用不同口腔護(hù)理溶液對病人進(jìn)行口腔護(hù)理，并進(jìn)行咽拭子菌落培養(yǎng)，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1對象與方法

1.1研究對象選取2014年1月—2014年12月在我院實施心臟手術(shù)且術(shù)后經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣病人160例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將病人分為兩組：復(fù)方氯己定組和西吡氯銨組，各80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18 歲；②均經(jīng)口行氣管插管，全身麻醉行體外循環(huán)下心臟直視手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①試驗前1 個月內(nèi)服用抗生素或使用口腔含漱液；②口腔疾患或感染；③經(jīng)主管醫(yī)生評估病情危重，不宜在返回病房2 h內(nèi)行口腔護(hù)理；④機(jī)械通氣時間<48 h；⑤氣管插管后96 h 內(nèi)死亡。病人納入研究前簽署知情同意書。復(fù)方氯己定組：男47例，女33例，年齡(52.1±8.5)歲，其中瓣膜置換術(shù) 57例、冠狀動脈旁路移植術(shù) 8例、冠狀動脈旁路移植術(shù)加瓣膜置換術(shù)12例，先天性心臟病肺動脈高壓手術(shù) 2例，復(fù)雜先天性心臟病矯治術(shù)1例；西吡氯銨組中男50例，女30例，年齡(50.1±8.8)歲，其中瓣膜置換術(shù) 59例、冠狀動脈旁路移植術(shù) 7例、冠狀動脈旁路移植術(shù)加瓣膜置換術(shù)10例，先天性心臟病肺動脈高壓手術(shù) 3例，復(fù)雜先天性心臟病矯治術(shù) 1例。兩組病人一般資料、臨床資料及急性生理和慢性健康狀況評估 Ⅱ(APACHE-Ⅱ)評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1口腔護(hù)理方法所有病人均在返回病房2 h內(nèi)進(jìn)行口腔護(hù)理。操作前抬高床頭30°，將病人頭偏向一側(cè)。記錄導(dǎo)管至門齒的刻度，用氣囊測壓器測量氣管導(dǎo)管氣囊的壓力，壓力保持在25 cmH2O～30 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，充分吸凈病人口腔內(nèi)分泌物。由兩名護(hù)士共同完成口腔護(hù)理，首先解除病人的系帶，一名護(hù)士將氣管導(dǎo)管移至擦洗對側(cè)的口角，并固定氣管導(dǎo)管和病人的頭部。另一名護(hù)士為病人進(jìn)行口腔護(hù)理，擦洗時注意保護(hù)氣管的位置，然后再進(jìn)行另一側(cè)口腔護(hù)理，操作完畢更換系帶并固定。擦洗方法：護(hù)士用止血鉗、無菌鑷子將浸有口腔護(hù)理液的棉球擰至不滴水，然后用彎血管鉗夾緊棉球，依次擦洗病人的口唇、牙齒、頰部、舌苔及上顎。復(fù)方氯己定組采用復(fù)方氯己定溶液；西吡氯銨組采用0.1%西吡氯銨溶液。

1.2.2咽拭子采集方法兩組病人均在口腔護(hù)理前、口腔護(hù)理后10 min、2 h、4 h及6 h采集口咽部標(biāo)本，進(jìn)行菌落計數(shù)。標(biāo)本采集方法：采集標(biāo)本時由1名助手解開牙墊及膠布，并固定好氣管導(dǎo)管，暴露口腔，采集口咽部標(biāo)本，采集完畢再固定好氣管導(dǎo)管[5]。用棉拭子在病人上腭中點旋轉(zhuǎn)1周，避免污染。

1.2.3咽拭子菌落計數(shù)方法將咽拭子棉簽置于無菌生理鹽水 1 mL中，用混合器震蕩 20 s 后按10倍的梯度進(jìn)行稀釋5份，從稀釋液中分別用10 μL定量環(huán)取樣，接種在直徑為 9 cm 的血瓊脂平板，放置 20 min 后，置于 35 ℃、5%二氧化碳恒溫培養(yǎng)箱，孵育48 h 后，選擇菌落分布均勻，數(shù)量 50～100的平板計數(shù)菌落?？偩鋽?shù)=稀釋倍數(shù)×平板菌落數(shù)(兩組菌落數(shù)取 lgN 進(jìn)行比較)。

1.2.4統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS16.0錄入數(shù)據(jù)，兩樣本均數(shù)比較采用t檢驗，多個樣本均數(shù)比較采用F檢驗，均數(shù)間的多重比較采用Dunnett-t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果(見表1)

表1　兩組病人不同時點口咽部細(xì)菌菌落計數(shù)比較±s)　cfu/mL

3討論

本研究結(jié)果顯示，不同消毒液對口腔細(xì)菌殺滅效果及維持時間均不同，提示在臨床工作中應(yīng)該根據(jù)口腔護(hù)理溶液決定口腔護(hù)理時間。氣管插管對病人咳嗽反射和纖毛清除功能有影響及唾液流動減少等原因促進(jìn)了致病菌的生長[6]，從而導(dǎo)致VAP的發(fā)生。國外有學(xué)者建議，對于氣管插管病人最好4 h進(jìn)行1次口腔護(hù)理[7]。我國已有學(xué)者對口腔護(hù)理的頻次進(jìn)行了為數(shù)不多的研究：盧玉林等[8]運用刷牙結(jié)合醋酸氯己定沖洗為經(jīng)口氣管插管病人進(jìn)行口腔護(hù)理，并進(jìn)行細(xì)菌學(xué)研究，建議2 h進(jìn)行1次口腔護(hù)理。但在該研究中只對醋酸氯己定的殺菌時間進(jìn)行了探討，對于其他口腔護(hù)理溶液的口腔護(hù)理間隔時間未進(jìn)行研究。袁莉萍等[9]比較了采用0.5%氯己定對氣管插管通氣病人口腔護(hù)理間隔6 h組和間隔8 h組的護(hù)理效果，認(rèn)為間隔6 h能顯著降低口腔細(xì)菌的繁殖。鑒于臨床護(hù)理工作中仍有81%的護(hù)士采用棉球進(jìn)行口腔護(hù)理[3]，本研究采用棉球進(jìn)行口腔護(hù)理，結(jié)果顯示，采用復(fù)方氯己定溶液棉球擦洗口腔后可以4 h進(jìn)行1次口腔護(hù)理，采用西吡氯銨漱口溶液進(jìn)行口腔護(hù)理應(yīng)2 h進(jìn)行1次口腔護(hù)理。

本研究結(jié)果提示，復(fù)方氯己定清除口腔細(xì)菌的效果優(yōu)于0.1%西吡氯銨含漱液，與其他研究結(jié)果類似[10]。西吡氯銨為陽離子季銨化合物，是表面活性劑，主要通過降低表面張力而抑制和殺滅細(xì)菌[11]。但其殺菌效果不如氯己定含漱液[10]。復(fù)方氯己定含漱液主要成分為葡萄糖酸氯己定，其作用機(jī)制為氯己定通過與唾液中細(xì)菌表面蛋白結(jié)合，干擾細(xì)菌在牙表面上的吸附，減少牙菌斑的形成[12]。復(fù)方氯己定在口腔內(nèi)的殺菌效果持續(xù)時間相對較長。有研究報道，用10 mL的0.2%氯己定含漱后約有30%的藥物能吸附于口腔黏膜上皮和牙齒表面，并在8 h～12 h內(nèi)以活化方式緩慢釋放[13]。本研究采用復(fù)方氯己定漱口的病人口腔細(xì)菌繁殖的速度相對較慢，口腔護(hù)理后6 h口腔細(xì)菌計數(shù)才會達(dá)到漱口前的水平。

綜上所述，氣管插管后機(jī)械通氣病人應(yīng)根據(jù)消毒液的不同決定口腔護(hù)理時間，采用復(fù)方氯己定進(jìn)行口腔護(hù)理建議每4 h進(jìn)行1次，采用西吡氯銨漱口溶液進(jìn)行則應(yīng)2 h進(jìn)行1次。提示，在為氣管插管機(jī)械通氣病人進(jìn)行口腔護(hù)理時，選擇復(fù)方氯己定可以達(dá)到良好的護(hù)理效果，并能減輕護(hù)理人員工作量。

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(本文編輯范秋霞)

(收稿日期：2015-09-15；修回日期：2016-04-22)

中圖分類號：R472

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.14.031

文章編號：1009-6493(2016)05B-1753-02

作者簡介劉穎，主管護(hù)師，本科，單位：415000，湖南省常德市第一人民醫(yī)院；謝朝菊、陳安基、王珍英單位：415000，湖南省常德市第一人民醫(yī)院。

基金項目常德市科技計劃項目，編號：2014SK40。